Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療進(jìn)展*

黨修亭 綜述 鄭 峰 審校

(青海大學(xué)研究生院，西寧 810016)

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%[1]，老年人較多，大多是低能量損傷所致，隨著社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)展，股骨頸骨折的發(fā)生率日趨上升，且年齡逐步年輕化。股骨頸骨折后的生物力學(xué)環(huán)境影響骨折愈合及預(yù)后。Pauwels分型[2]是首個(gè)基于生物力學(xué)提出的股骨頸骨折分型，直觀地描述了骨折的穩(wěn)定性，Pauwels角越大，垂直剪切力就越大，骨折就越不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也就越大，對(duì)治療方式、內(nèi)固定的選擇有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。該分型根據(jù)Pauwels角(股骨頸骨折線與雙側(cè)髂前上棘連線的夾角)將股骨頸骨折分為3型，<30°為Ⅰ型，30°～50°為Ⅱ型，>50°為Ⅲ型。Pauwels Ⅰ型最為穩(wěn)定，大多主張保守治療。年齡<65歲的青壯年，骨質(zhì)堅(jiān)硬，多為高能量損傷所致，骨折移位較為嚴(yán)重，以Pauwels Ⅱ、Ⅲ型居多，并發(fā)癥多，預(yù)后差，目前公認(rèn)的治療是內(nèi)固定手術(shù)，但內(nèi)固定方法的選擇尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本文就青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療現(xiàn)狀作一綜述，以幫助臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇適合的內(nèi)固定治療方法。

1 空心螺釘

3枚空心螺釘內(nèi)固定是臨床應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)固定方式，也有采用2枚或4枚空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折。Xarchas等[3]對(duì)20例股骨頸骨折采用2枚空心螺釘內(nèi)固定，Garden 1型7例，2型9例，3型頭下型骨折4例，隨訪1年以上，均得到骨性愈合，無(wú)缺血性壞死。阮哲等[4]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，以倒三角形排列的空心螺釘比正三角形排列治療股骨頸骨折在縮短手術(shù)時(shí)間(MD=12.30，95%CI：4.83～19.77，P<0.01)、減少失血量(MD=12.44，95%CI：6.56～18.32，P<0.01)方面優(yōu)點(diǎn)突出。王照東等[5]回顧性對(duì)比空心螺釘治療38例青壯年股骨頸骨折的療效，菱形組(Garden分型1型3例，2型4例，3型7例，4型5例)和倒三角形組(Garden分型1型2例，2型5例，3型9例，4型3例)各19例。隨訪12～24個(gè)月，平均15.5月，2組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但4枚釘呈菱形分布組并發(fā)癥發(fā)生率更低(15.8% vs. 47.4%，P=0.036)。Filipov等[6,7]報(bào)道雙平面雙支撐螺釘技術(shù)(biplane double-supported screw fixation，BDSF)，有2個(gè)以不同傾斜度在2個(gè)平面上固定骨折斷端的支撐螺釘，因?yàn)槠涓玫钠べ|(zhì)螺釘支撐和螺釘方向，可以大大增加骨折斷端的穩(wěn)定性，增強(qiáng)患者活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性。Galal等[8]采用BDSF治療41例股骨頸骨折(Garden分型4型17例，3型24例)，Pauwels Ⅲ型8例，Ⅱ型25例，Ⅰ型8例。除1例失訪外，38例骨折愈合(術(shù)后3～4個(gè)月)，2例不愈合，其中1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死(Garden 4型，Pauwels角30°)；38例骨折愈合者股骨頸短縮平均3 mm(0～15 mm)，其中<5 mm 27例(71%)，5～10 mm 8例(21%)，>10 mm 3例(8%)。王建等[9]回顧性分析129例股骨頸骨折資料，67例采用BDSF技術(shù)，62例采用常規(guī)倒三角構(gòu)型空心釘內(nèi)固定。隨訪1年，結(jié)果顯示，與常規(guī)倒三角構(gòu)型空心釘相比，BDSF治療股骨頸骨折愈合率高(骨折不愈合3例vs.8例，P=0.047)，股骨頸短縮率低(9例vs.17例，P=0.048)，認(rèn)為BDSF的特殊靜力加壓作用能夠在一定程度上降低空心螺釘常規(guī)構(gòu)型固定滑動(dòng)加壓所造成的股骨頸短縮，從而促進(jìn)骨折愈合。

目前臨床上多推薦使用3枚空心螺釘呈倒三角形置釘治療股骨頸骨折，但究竟使用幾枚螺釘、以何種方式置釘仍有爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)

DHS由1根粗大且寬螺紋的拉力螺釘與帶套筒的側(cè)方鋼板和加壓螺釘連接，可為骨折部位提供足夠的穩(wěn)定性及支撐力，在術(shù)中復(fù)位時(shí)及術(shù)后愈合過(guò)程中對(duì)骨折部位起到動(dòng)靜力加壓作用，使兩骨折端互相靠攏，不斷刺激骨折斷面并使其獲得早期愈合。Samsami等[10]通過(guò)模擬試驗(yàn)評(píng)估股骨頸骨折固定的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示DHS聯(lián)合1枚防旋螺釘、股骨近端鎖定鋼板和空心螺釘骨折端的平均位移分別為1.5、3和70 μm，認(rèn)為對(duì)于年輕人的垂直型股骨頸骨折，DHS內(nèi)固定是更好的選擇。劉智芳等[11]回顧性對(duì)比91例股骨頸骨折，DHS組44例(Garden 2型20例，3型18例，4型6例)，空心加壓螺釘組47例(Garden 2型23例，3型16例，4型骨折8例)，術(shù)后1～7天可部分負(fù)重的比例DHS組[65.9%(29/44)]顯著高于空心加壓螺釘組[38.3%(18/47)](χ2=6.938，P=0.008)，隨訪1年，2組術(shù)后股骨頭壞死率(P=0.441)和股骨頸短縮率(P=0.083)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為DHS術(shù)后患肢負(fù)重更早，利于功能鍛煉。Chen等[12]的回顧性對(duì)照研究包括86例股骨頸骨折，DHS組42例(Garden 2型24例，3型13例，4型5例)，空心螺釘組44例(Garden 2型20例，3型16例，4型8例)，隨訪24～36個(gè)月，2組骨折不愈合率(4.5% vs. 0%)和股骨頭缺血性壞死率(9.1% vs. 7.1%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在股骨頸短縮率(短縮>10 mm，2.4% vs. 15.9%，P=0.031)和螺釘移位率(4.8% vs. 22.7%，P=0.016)方面DHS優(yōu)于空心螺釘。

青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折適用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)，但是DHS力臂較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其應(yīng)力也較為集中，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后髖內(nèi)翻、股骨頭切割甚至釘板斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

3 經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)

PCCP最初是針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計(jì)的，主要由鎖定鋼板、頸部螺釘和骨干部螺釘構(gòu)成。徐可林等[13]回顧性對(duì)比90例股骨頸骨折的療效，PCCP組45例(骨折部位頭下20例，頸部22例，基底3例)，空心螺釘組45例(骨折部位頭下20例，頸部19例，基底6例)，隨訪(23.1±3.5)月。PCCP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(81.4±11.2)min vs. (62.1±19.6)min，P=0.000]，術(shù)中出血多[(97.7±12.1)ml vs. (75.4±11.1)ml，P=0.000]，但骨折愈合時(shí)間短[(5.2±0.7) vs. (6.4±0.8)月]，并發(fā)癥少(4例vs. 11例)，下地早[8 d(3～45 d)vs. 40 d(16～18 d)]，完全負(fù)重早[(3.1±0.7)月vs. (5.7±0.6)月]，末次隨訪Harris評(píng)分高[(89.7±11.9) vs. (82.2±10.8)](均P<0.05)。汪天豪等[14]回顧性分析173例PCCP治療中青年股骨頸骨折資料，Pauwels Ⅰ型10例，Ⅱ型88例，Ⅲ型75例。隨訪11～103個(gè)月，平均42.6月，172例骨折愈合，平均愈合時(shí)間3.6月，1例骨折不愈合；股骨頭壞死13例，螺釘切出1例，退釘2例，股骨頸短縮5例；末次隨訪Harris評(píng)分優(yōu)156例，良11例，可3例，差3例，優(yōu)良率96.5%。

PCCP治療股骨頸骨折固定牢固，允許早期康復(fù)鍛煉及下地負(fù)重，其更好的穩(wěn)定性和滑動(dòng)加壓作用有利于骨折愈合，術(shù)后功能恢復(fù)好且并發(fā)癥發(fā)生率低；但其2枚頭頸加壓螺釘為實(shí)心構(gòu)造且平行，間距固定，很難調(diào)整置釘角度，操作難度大，技術(shù)要求高。

4 股骨近端鎖定鋼板

宋昭君等[15]回顧性對(duì)比79例不穩(wěn)定股骨頸骨折的療效，股骨近端鎖定鋼板組39例[Pauwels Ⅱ型28例，Ⅲ型11例，Pauwels角(47.45±9.78)°]，空心釘組40例[Pauwels Ⅱ型25例，Ⅲ型15例，Pauwels角(49.68±10.15)°]。結(jié)果顯示股骨近端鎖定鋼板組股骨頭下沉距離小，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.46±1.76)mm vs.(4.11±1.85)mm，P=0.09]。Samsami等[10]的研究表明，對(duì)于年輕患者的垂直型股骨頸骨折，股骨近端鎖定鋼板的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于空心螺釘。Wang等[16]回顧性分析45例股骨近端三角形鎖定鋼板治療的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(年齡19～45歲)資料，隨訪14～31個(gè)月，骨不連1例，股骨頭壞死2例，未發(fā)生股骨頸短縮、內(nèi)固定松動(dòng)、再骨折等并發(fā)癥，末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率93.3%。此外，他們[17]還研制了Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的新型鋼板，充分整合松質(zhì)骨釘和鎖定板的優(yōu)點(diǎn)，不僅能提供即時(shí)的術(shù)中壓力，還能提供強(qiáng)有力的角度支撐抵抗剪切，并用有限元分析證明其具有很好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

股骨近端鎖定鋼板固定穩(wěn)定，可有效避免股骨頸短縮。但其創(chuàng)傷也較大，且空心螺釘因鎖定鋼板結(jié)構(gòu)的影響位置較為單一，植入物應(yīng)力集中，尚需進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證其療效。

5 股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板

Giordano等[18]利用合成骨模型模擬Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，分析在3枚空心螺釘基礎(chǔ)上增加內(nèi)側(cè)支撐鋼板的機(jī)械作用，結(jié)果顯示增加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以顯著增加對(duì)最大載荷的抵抗力(P=0.003)。陳翔等[19]包括4篇隨機(jī)對(duì)照研究和1篇回顧性隊(duì)列研究的meta分析結(jié)果顯示，與單純空心螺釘內(nèi)固定相比，空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折在縮短愈合時(shí)間(MD=-1.56，95%CI：-1.89～-1.24，P<0.00001)、減少并發(fā)癥(RD=-0.07，95%CI：-0.11～-0.02，P=0.003)和提高術(shù)后Harris評(píng)分(MD=7.39，95%CI：3.18～11.60，P=0.0006)方面有較大優(yōu)勢(shì)。郭家全等[20]回顧性對(duì)比42例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的療效，3枚空心釘聯(lián)合股骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板22例，3枚空心釘?shù)蛊纷中喂潭?0例，隨訪16～36個(gè)月，結(jié)果顯示聯(lián)合股骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板組術(shù)中出血量多[(101.27±97.87)vs.(70.80±5.97)ml，P<0.001]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(119.18±10.91)vs.(69.10±8.19)min，P<0.001]，但骨折愈合時(shí)間早[(16.78±2.69) vs. (19.25±3.86)周，P=0.018]，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高[(88.59±5.53) vs. (71.05±6.55)分，P<0.001]。其他臨床研究[21,22]也表明，空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果肯定，相比于單純的空心螺釘內(nèi)固定，可以減少并發(fā)癥，提高骨折愈合率，且不增加與置入物相關(guān)的并發(fā)癥。

增加內(nèi)側(cè)支撐鋼板雖然符合內(nèi)側(cè)股骨頸的現(xiàn)有解剖學(xué)構(gòu)造，但手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，也增加周圍軟組織損傷，甚至是股骨頭的血供。

6 髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘內(nèi)固定主要用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，很少單獨(dú)用于治療股骨頸骨折。Zeng等[23]的有限元分析顯示，在各負(fù)荷條件下，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)對(duì)股骨的應(yīng)力峰值最低(<0.9%)，而DHS和空心螺釘對(duì)股骨的應(yīng)力峰值水平相似，因此認(rèn)為PFNA具有降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Rupprecht等[24]的人工骨生物力學(xué)研究顯示，與DHS相比，用InterTan髓內(nèi)釘固定的標(biāo)本具有較低的結(jié)構(gòu)移位[(8.5±0.5)mm vs.(14.5±2.2)mm，P=0.007]和較高的失敗負(fù)荷[(4929±419)N vs.(3505±453)N，P=0.036]，認(rèn)為InterTan髓內(nèi)釘為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折提供了足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度。

7 股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(Femoral Neck System，F(xiàn)NS)

FNS為一個(gè)角度固定可滑動(dòng)的內(nèi)固定裝置，允許骨折斷端之間滑動(dòng)加壓，且外側(cè)鋼板較短，可以通過(guò)單一小切口置入，減少對(duì)外側(cè)組織的剝離。有限元分析和尸體模型力學(xué)分析[25～28]顯示，F(xiàn)NS的抗內(nèi)翻塌陷能力更好，穩(wěn)定性與DHS相當(dāng)，且優(yōu)于空心螺釘及空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板。楊家趙等[29]回顧性對(duì)比59例18～60歲的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折資料，包括FNS組28例，倒三角空心釘組31例，隨訪3～14個(gè)月，F(xiàn)NS組大腿外側(cè)激惹癥狀發(fā)生率(0 vs. 32.3%，P=0.001)、末次隨訪股骨頸短縮長(zhǎng)度及程度以及頸干角變化均小于倒三角空心釘組(P<0.05)。Hu等[30]回顧性對(duì)比44例年齡<60歲的股骨頸骨折資料，F(xiàn)NS組20例(Pauwels Ⅰ型1例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例)，空心螺釘組24例(Pauwels Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例)，隨訪1年后，F(xiàn)NS組股骨頸短縮率明顯低于空心螺釘組[10.0%(2/20) vs.37.5%(9/24)，P=0.036]。何昌軍等[31]回顧性對(duì)比76例青壯年股骨頸骨折資料，空心螺釘組40例(Pauwels Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型13例)，F(xiàn)NS組36例(Pauwels Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型16例)，隨訪12～20個(gè)月，結(jié)果顯示FNS在術(shù)中透視次數(shù)[(13.4±1.9)vs.(18.2±2.6)次]、下地負(fù)重時(shí)間[(11.1±1.9)vs. 15.7±1.6)周]、骨折愈合時(shí)間[(13.8±1.6)vs.(14.6±1.6)周]及并發(fā)癥發(fā)生率[11%(4/36)vs. 30%(12/40)]等方面優(yōu)勢(shì)明顯。其他回顧性對(duì)照研究[32～34]也得出同樣結(jié)論。

FNS是治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的有效方案，符合微創(chuàng)理念。作為新興的治療股骨頸骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定系統(tǒng)相比，應(yīng)用前景較好。

8 小結(jié)

臨床上治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的主要目的是保留勞動(dòng)能力，降低股骨頭壞死及骨折不愈合的機(jī)率，減少與內(nèi)固定并發(fā)癥相關(guān)的再手術(shù)率，減少髖關(guān)節(jié)置換，使其獲得更好的康復(fù)和更高的生活質(zhì)量。

空心螺釘、DHS、PCCP、股骨近端鎖定鋼板、股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板、髓內(nèi)釘、FNS均可用于治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折，不同的內(nèi)固定方式各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。影響內(nèi)固定選擇的因素很多，如骨折的類型、部位等，甚至手術(shù)醫(yī)師對(duì)內(nèi)固定物的熟悉程度或偏愛(ài)[2]。骨折斷端解剖復(fù)位和合適的內(nèi)固定方式穩(wěn)定固定，是促進(jìn)骨折愈合并減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。隨著加速康復(fù)理念在外科的普及、手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，對(duì)股骨頸骨折的認(rèn)識(shí)也逐漸加深，在當(dāng)前內(nèi)固定治療理念不斷發(fā)展、內(nèi)固定置入材料不斷推陳出新的情況下，對(duì)于股骨頸骨折，更應(yīng)該注重手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)股骨頸血供的影響和內(nèi)固定置入材料穩(wěn)定性之間的平衡，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，盡最大可能保持解剖復(fù)位。但就目前而言，當(dāng)骨折斷端解剖復(fù)位后，以什么樣的方式才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷小、術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定并達(dá)到遠(yuǎn)期的良好預(yù)后仍有爭(zhēng)議，無(wú)論哪種內(nèi)固定方式都沒(méi)有在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用和大樣本的驗(yàn)證，缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，未來(lái)仍需進(jìn)行更多臨床研究來(lái)論證。