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    羊水過多分度與新生兒結(jié)構(gòu)畸形的關(guān)系及預(yù)后分析

    2022-11-22 02:31:37樓梁楊小福
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:分度羊水早產(chǎn)

    樓梁 楊小福

    羊水過多是產(chǎn)科的常見疾病,初次確診多在妊娠中晚期,但也不乏分娩時(shí)才作出診斷。臨床上羊水過多的產(chǎn)前診斷,常根據(jù)胎兒是否畸形給予相應(yīng)的檢查、評估及預(yù)后分析。隨著胎兒醫(yī)學(xué)及小兒外科的發(fā)展,合并畸形的新生兒可在出生后得到相應(yīng)的??浦委煛H绾闻袛嘌蛩^多的程度,以及其與新生兒預(yù)后是否相關(guān)仍是臨床研究的熱點(diǎn)問題。通過回顧性分析羊水過多孕產(chǎn)婦羊水量的分度診斷,并對其新生兒進(jìn)行隨訪,探討羊水過多的分度預(yù)測新生兒預(yù)后的臨床意義。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性收集2017年3月至2019年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院分娩的羊水過多患者198例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):在本院進(jìn)行產(chǎn)檢,產(chǎn)前曾有超聲檢查提示羊水指數(shù)(amniotic fluid index,AFI)≥24 cm,并在本院終止妊娠,終止妊娠孕周≥28周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎或多胎妊娠;產(chǎn)檢資料不全;死胎或死產(chǎn);利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產(chǎn);嬰兒失訪。根據(jù)患者的AFI水平[1]分為輕度羊水過多組(30 cm>AFI≥24 cm,138例)、中度羊水過多組(35 cm>AFI≥30 cm,41例)和重度羊水過多組(AFI≥35 cm,19例)。

    1.2 研究方法 (1)收集羊水過多產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、BMI、是否患有妊娠期糖尿病、羊水過多出現(xiàn)的孕周、終止妊娠的孕周、產(chǎn)前篩查結(jié)果、最高AFI、分娩方式,以及胎兒出生體重、新生兒出生1~5 min的Apgar評分、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care center,NICU)情況等資料。(2)電話隨訪所有產(chǎn)婦及新生兒出院后情況,包括新生兒結(jié)局、合并畸形者是否接受手術(shù)治療等,新生兒隨訪至6~24個(gè)月。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以(±s)表示,采用單因素方差分析(ANOVA);不符合正態(tài)分布以[M(IQR)]表示,采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 輕、中、重度羊水過多患者的臨床特征比較 輕、中、重三組羊水過多產(chǎn)婦年齡中位數(shù)分別為33(7)歲、32(6)歲、31(7)歲;妊娠期糖尿病患病率分別為34%、13%、10%;初產(chǎn)婦比例分別為61%、13%、10%;產(chǎn)前BMI分別為(21.5±4.4)kg/m2、(23.0±3.2)kg/m2、(20.7±2.5)kg/m2;上述資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。三組羊水過多的發(fā)現(xiàn)孕周(中位數(shù))分別為37(5)周、32(6)周、31(4)周,分娩孕周分別為39(1)周、37(4)周、35(4)周;重度羊水過多組羊水過多的發(fā)現(xiàn)孕周與分娩孕周均明顯早于輕/中度羊水過多組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=35.250、46.744,P均<0.001)。

    2.2 三組的胎兒異常分布及妊娠結(jié)局比較 198例羊水過多病例中,胎兒結(jié)構(gòu)畸形率為17.7%。輕、中、重三組的胎兒總畸形率分別為10.9%、26.8%、47.4%;新生兒死亡率分別為0、12.2%、36.8%。輕度羊水過多組的胎兒畸形率、新生兒死亡率明顯低于中/重度羊水過多組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,新生兒結(jié)構(gòu)畸形與羊水過多分度呈正相關(guān)(rs=0.290,P<0.001),新生兒死亡與羊水過多分度呈正相關(guān)(rs=0.424,P<0.001)。

    2.3 重度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 本組重度羊水過多的患者共19例。7例新生兒死亡,均為孕周29~35周的自發(fā)性早產(chǎn);骨骼系統(tǒng)畸形、消化道畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性膈疝、心臟畸形、雙手通關(guān)掌合并耳位偏低、胎兒水腫各1例,另1例為早產(chǎn)重度窒息,未發(fā)現(xiàn)明顯畸形。4例新生兒患有消化道畸形,1例在出生后2+d,新生兒窒息,肌張力差死亡,其余3例出生后經(jīng)手術(shù)治療均存活,隨訪預(yù)后良好。3例患者超聲提示胎盤血管瘤,均早產(chǎn)分娩,胎盤病檢為血管瘤,均因呼吸困難入NICU治療,隨訪生長發(fā)育無殊。其余6例中,有4例為特發(fā)性羊水過多,1例巨大兒,1例孕母為妊娠期糖尿病,隨診半年以上,均未見異常。

    2.4 中度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 中度羊水過多組41例中有5例新生兒死亡,均為自發(fā)性早產(chǎn),分娩孕周為31~35周,其中1例心臟畸形合并胎兒水腫、1例十二指腸閉鎖、2例僅胸腔積液、1例多發(fā)畸形合并胎兒水腫。其余36例,其中2例消化道梗阻經(jīng)出生后手術(shù)治愈,后續(xù)隨訪無殊;3例泌尿系畸形,1例尿道下裂經(jīng)手術(shù)后恢復(fù),另2例無需手術(shù)治療;2例心血管系統(tǒng)異常,1例因持續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉接受手術(shù)治療后痊愈,另1例因合并腹部囊腫行手術(shù)治療,心血管問題僅需觀察處理;1例胎盤血管瘤合并充血性心衰,未經(jīng)手術(shù)治療,新生兒預(yù)后良好;余胎兒均無檢查異常并預(yù)后良好。

    2.5 輕度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局 輕度羊水過多組138例的新生兒均存活,其中有3例先天性膈疝、1例輸尿管狹窄、1例隱睪、1例下消化道梗阻,均出生后手術(shù)治愈,后續(xù)隨訪無殊?;町a(chǎn)的8例心血管系統(tǒng)異常者,僅1例因合并膈疝需手術(shù)外,其余7例出生后均無需手術(shù),隨訪患兒生長發(fā)育良好。

    3 討論

    羊水過多相關(guān)的胎兒異常備受產(chǎn)科醫(yī)生重視,國外報(bào)道羊水過多的胎兒畸形率為30%,新生兒死亡率為3.7%[1-2]。本組羊水過多病例中活產(chǎn)的胎兒畸形率為17.7%,新生兒死亡率為6.1%,而且畸形分布及發(fā)生率隨羊水過多分度的不同有所區(qū)別。羊水過多的處理主要是規(guī)范的超聲評估、合理的產(chǎn)前診斷,針對不同畸形聯(lián)合影像科、小兒外科共同評估預(yù)后,小部分孕婦還需行羊水或臍血穿刺檢測染色體及基因微缺失篩查,大部分孕婦僅憑超聲和/或MRI診斷。因此,臨床分辨對胎兒危害較大的羊水過多,并進(jìn)行相應(yīng)的處理,是目前工作著重關(guān)注的問題。

    本組病例依據(jù)AFI水平分為輕、中及重度羊水過多組,輕度羊水過多占69.7%,無論是胎兒畸形率還是新生兒死亡率,中/重度羊水過多組均明顯高于輕度羊水過多,所以臨床上可根據(jù)AFI水平預(yù)測羊水過多的新生兒結(jié)局。由于重度羊水過多者不可避免地發(fā)生早產(chǎn),而且新生兒預(yù)后不佳,所以即使產(chǎn)前診斷無異常仍建議產(chǎn)婦提早住院,給予促肺成熟以改善圍產(chǎn)結(jié)局[3-4],同時(shí)予以充分的分娩后新生兒科支持。有研究發(fā)現(xiàn),胎盤血管瘤也是導(dǎo)致重度羊水過多的原因之一,胎盤血管瘤進(jìn)行性增大可造成嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥,早產(chǎn)率高,因此可疑胎盤血管瘤的孕婦應(yīng)縮短產(chǎn)前檢查間隔,密切超聲隨訪,必要時(shí)及時(shí)終止妊娠,胎盤送病理檢查[5-7]。本研究中度羊水過多組的胎兒畸形率為26.8%,主要畸形分布在消化道、泌尿系及心血管系統(tǒng),新生兒死亡多與胎兒水腫或胎兒胸腔積液相關(guān),可能與胎兒水腫往往為某些疾病的終末期表現(xiàn)有關(guān)[8]。本研究輕度羊水過多組患者的預(yù)后普遍較好,胎兒結(jié)構(gòu)畸形通過手術(shù)治療或隨訪即可,不易造成新生兒死亡。

    臨床上,一旦診斷中/重度羊水過多,應(yīng)充分與患者及家屬溝通,告知早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn),對合并畸形并繼續(xù)妊娠者應(yīng)評估受累器官的功能狀況,合并水腫者不建議繼續(xù)妊娠;對已經(jīng)明確為消化系統(tǒng)畸形和膈疝的患者,應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有較好NICU水平的圍產(chǎn)單位,采用肺頭比或肺觀察值/預(yù)期值容積比評估膈疝胎兒的肺功能,告知其膈疝患兒可能的手術(shù)及預(yù)后[9]。鑒于大多數(shù)消化系統(tǒng)畸形和部分肺功能尚可的膈疝患兒手術(shù)預(yù)后較好,而且多數(shù)需在出生后短期內(nèi)接受手術(shù),故建議產(chǎn)前診斷消化系統(tǒng)畸形及膈疝的羊水過多者及中/重度羊水過多者提早住院,預(yù)防過早早產(chǎn),及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟,對珍貴兒可擇期終止妊娠,以便患兒獲得充分的醫(yī)療資源提高搶救成功率。胎兒娩出后需要進(jìn)行詳細(xì)體檢和心臟超聲、腹部超聲、X線等各項(xiàng)相關(guān)檢查,必要時(shí)保留血液樣本以備進(jìn)一步的分子生物學(xué)診斷。一旦明確胎兒結(jié)構(gòu)畸形需手術(shù)治療,及時(shí)轉(zhuǎn)至小兒外科進(jìn)行救治,而輕度的特發(fā)性羊水過多者也需要分娩時(shí)給予兒科支持[1]。本次研究未涉及染色體或基因異常相關(guān)的羊水過多,因?yàn)檠蛩^多患者的胎兒染色體異常以染色體非整倍體為多見,而胎兒染色體非整倍體可通過母體的產(chǎn)前篩查和NIPT發(fā)現(xiàn),并經(jīng)羊水/臍血穿刺后確診,在出現(xiàn)羊水過多癥狀前大多已終止妊娠。

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