大麻二酚在結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)癲癇中的研究進展

曹建青 劉占利 虞郭勝 陳澤華

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種罕見的兒童期發(fā)病的常染色體顯性遺傳性神經(jīng)皮膚綜合征，主要由TSC1和/或TSC2基因突變所致，引起哺乳動物雷帕霉素復(fù)合體靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路異常激活，從而出現(xiàn)大腦、心臟、腎臟、皮膚等多系統(tǒng)器官損害。TSC相關(guān)癲癇是該病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，發(fā)病率約85～90%，其中63%會進展為難治性癲癇［1-2］。目前，大麻二酚（cannabidiol，CBD）正逐步應(yīng)用于TSC相關(guān)癲癇的治療，具有良好的抗驚厥發(fā)作效用和安全性，有助于降低難治性癲癇的發(fā)作頻率［3］。本文就CBD在TSC相關(guān)癲癇中的研究進展進行綜述。

1 CBD的作用機制

近數(shù)十年，大麻提取物逐漸被用于止吐、抗炎、鎮(zhèn)痛和抗驚厥治療［4］。CBD作為植物大麻素的主要成分，已被美國FDA批準用于治療1歲及以上TSC患者癲癇發(fā)作［3］。目前，CBD抗驚厥作用的具體機制仍未明確，推測與G蛋白偶聯(lián)受體55（G protein-coupled receptor 55，GPR55）、瞬時受體電位香草酸亞型1（transient receptor potential vanilloid-1，TRPV-1）通道、腺苷A1受體（adenosine A1 receptor）、電壓門控鈉離子通道（voltage-gated sodium channel，VGSC）、磷脂酰肌醇3-激酶γ（phosphatidyli-nositol-3-kinase γ，PI3Kγ）信號通路等相關(guān)［5］。

1.1 GRP55受體 RYBERG等［6］于2007年首次鑒定出一種新型大麻素受體為GPR55受體。ROSENBERG［7］等在癲癇海馬中發(fā)現(xiàn)GRP55受體表達明顯增加，并且通過增加鈣離子內(nèi)流促發(fā)興奮性氨基酸谷氨酸過度釋放誘發(fā)癲癇發(fā)作。CBD作為GPR55受體拮抗劑，通過減少谷氨酸胞吐來抑制神經(jīng)興奮性，并且CBD能夠拮抗GPR55受體介導(dǎo)的微小興奮性突觸后電流頻率的增高發(fā)揮其抗驚厥作用［7］。

1.2 TRPV1通道 TRPV1通道廣泛表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周傳入神經(jīng)纖維，該通道激活可進一步促進神經(jīng)元去極化，神經(jīng)元的放電頻率和突觸活動增強。BISOGNO等［8］在2001年研究證明CBD能夠呈劑量依賴性激活TRPV1通道，并使其去磷酸化及脫敏，將細胞內(nèi)鈣離子水平增加到與完全激動劑辣椒素相同的程度，從而降低癲癇發(fā)作的程度和持續(xù)時間［9］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)CBD的抗驚厥作用在GPR55和TRPV1基因敲除動物中減弱［10］，從而驗證CBD的抗驚厥作用與GPR55受體和TRPV1通道密切相關(guān)。

1.3 腺苷A1受體 研究表明，腺苷是一種普遍存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑，并且在控制癲癇發(fā)作中有一定作用，CBD可競爭性抑制平衡型轉(zhuǎn)運蛋白，提高細胞外腺苷水平，從而激動突觸前腺苷A1受體，減少興奮性神經(jīng)突觸釋放谷氨酸，抑制神經(jīng)元興奮性［10-11］。此外，腺苷水平升高會引起星形膠質(zhì)細胞腺苷激酶表達增加，從而使癲癇發(fā)作閾值升高，同時會增加基因組DNA甲基化水平，因此腺苷增強治療不僅可抑制癲癇發(fā)作，而且可進一步預(yù)防癲癇進展［12］。

1.4 電壓門控鈉離子通道 最近，VGSC也被認為是內(nèi)源性大麻素和植物性大麻素的潛在作用靶點，而且動物實驗也證明CBD在治療濃度1.9～3.8μm下能夠抑制Nav1.1～1.7通道電流［13］。此外，CBD也可減少突變Nav1.6通道（SCN8A基因編碼，與嚴重癲癇性腦病相關(guān)）中的鈉電流，降低神經(jīng)元興奮性，從而發(fā)揮抗驚厥作用［14］。

1.5 PI3Kγ信號通路 ISABEL等［15］在C57B1/6野生型（WT）和PI3Kγ-/-小鼠雙側(cè)海馬內(nèi)微量注射匹羅卡品誘發(fā)癲癇發(fā)作。在第1次癲癇發(fā)作24 h后，對小鼠神經(jīng)退行性變、小膠質(zhì)細胞增生和星形膠質(zhì)細胞增生的組織學進行分析，發(fā)現(xiàn)在WT小鼠中CBD可延長小鼠癲癇發(fā)作的潛伏期，并降低癲癇發(fā)作的嚴重程度，也進一步減少上述組織學變化，而在PI3Kγ-/-小鼠中癲癇發(fā)作頻率及組織學無明顯變化。也有研究證明，在應(yīng)用mTOR抑制劑后，CBD對可卡因誘發(fā)癲癇發(fā)作的抗驚厥作用被消除［16］，PI3Kγ的抑制劑也改變了CBD的保護作用。因此，PI3K/mTOR信號通路參與了CBD的抗驚厥和神經(jīng)保護機制。

1.6 其他 包括電壓門控鉀離子通道、5-HT1a受體、α3和α1甘氨酸受體也參與了CBD抗驚厥作用，同時CBD也能阻斷T型鈣通道，拮抗電壓依賴性陰離子選擇通道蛋白1和減少腫瘤壞死因子α的釋放，從而發(fā)揮抗癲癇作用［17-20］。

2 CBD的藥代動力學特征

2.1 吸收與分布 CBD吸收相對較快，血漿濃度峰值出現(xiàn)在口服后的0.5～6 h［21］。但因為CBD在胃腸液中的溶解度低，還有顯著的首過消除效應(yīng)，所以CBD的生物利用度較低，約6%。吸煙可使CBD的生物利用度提高到31%［21］，夜間給藥后CBD濃度也明顯高于早晨給藥后的濃度［10］。由于CBD具有良好的親脂性，其血漿蛋白結(jié)合率約為94%，故CBD廣泛分布在組織中，并且食物攝入對于CBD口服生物利用率有很大的影響。最新研究表明，與禁食狀態(tài)相比，喂食狀態(tài)（高脂肪840～860 Kcal）下服用CBD時，CBD的平均峰值濃度（Cmax）高14倍，曲線下面積（AUC）值高4倍［22］。

2.2 清 除 CBD通 過 細 胞 色 素P450酶（CYP2C19、CYP3A4）［23］以及尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A7、UGT1A9、UGT2B7）［5，24］，在肝臟和腸道中進行代謝。CBD主要的代謝物是7-COOH-CBD，一種非活性化合物，其血清濃度大大超過母體藥物的濃度（高達47倍）［25］。CBD主要通過糞便途徑排除，并且遵循雙相模式，初始半衰期為6 h，由于其親脂性，晚期半衰期為24 h［26］。

2.3 與抗癲癇藥物之間的相互作用 mTOR通路抑制劑依維莫司和西羅莫司已被批準用于治療TSC，并可顯著降低癲癇的發(fā)作頻率［27］。DANIEL等［28］在2020年進行了一項關(guān)于mTOR抑制劑與CBD之間相互作用的回顧性研究，采用依維莫司和西羅莫司聯(lián)合治療TSC共25例，中位年齡為17歲，給予口服CBD治療劑量5～20 mg/kg。其中，76%患者mTOR抑制劑濃度顯著升高，但同時口腔潰瘍、感染等副作用也相應(yīng)增多。因此，臨床上使用CBD時應(yīng)減少mTOR抑制劑的劑量，與WIEMER-KRUEL等病例報告中的結(jié)果一致［29］。目前，CBD與mTOR抑制劑相互作用的機制尚未明確，研究提示可能與CBD抑制CYP3A4有關(guān)［28］。

此外，CBD與氯巴占聯(lián)合使用時，CBD通過抑制CYP2C19使氯巴占活性代謝物N-去甲基氯巴占姆的濃度升高［30］。在藥效學方面，CBD和氯巴占可協(xié)同增強非洲爪蟾GABAA受體抑制電流，從而增強其抗驚厥作用［31］，但同時會增加嗜睡、鎮(zhèn)靜等副作用［30］。此外，CBD與丙戊酸鈉聯(lián)合使用時，可引起轉(zhuǎn)氨酶升高［32］，還會影響托比酯、司替戊醇、艾司利卡西平、唑尼沙胺等抗癲癇藥的血藥濃度［30］。

2.4 治療建議 目前，CBD在TSC相關(guān)癲癇的治療中，推薦使用滴定法治療方案，起始劑量為2.5 mg/kg，每周增加2.5 mg/kg，最大劑量為25 mg/（kg·d）。在開始CBD治療后的1、3、6個月和此后定期，或者根據(jù)臨床反應(yīng)監(jiān)測患者的血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、抗癲癇藥物的血漿濃度。根據(jù)1個月后的血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平考慮是否改變CBD劑量或者加用/更換對肝臟有影響的藥物。如果在基線時就有肝酶升高，或者與丙戊酸鈉聯(lián)用時，需要每月監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素。在肝酶較正常值升高3倍并且膽紅素較正常值升高2倍時，或者肝酶較正常值升高5倍時需要停用CBD［3］。

3 CBD在TSC相關(guān)癲癇中的臨床研究

3.1 開放標簽研究 2015年的一項氯巴占與CBD在兒童難治性癲癇中的藥物相互作用的研究中［33］，有2例TSC患兒（5歲、12歲），所有患者均接受氯巴占聯(lián)合植物源性高純度CBD口服液（epidiolex，100 mg/mL口服溶液）治療。其中，CBD初始劑量為5 mg/（kg ·d），每周增高5 mg/（kg ·d），最大劑量為25 mg/（kg·d）。治療8周后，2例TSC相關(guān)癲癇患兒的癲癇發(fā)作頻率明顯下降（58%和93%），其中1位患兒出現(xiàn)了易怒的不良反應(yīng)，但在調(diào)整氯巴占的劑量后得到了緩解。

HESS等［34］在2016年完成了首個CBD治療TSC相關(guān)癲癇的臨床回顧性研究，共納入了18例TSC相關(guān)癲癇患者（2～31歲），在1個月的基線期后，開始CBD口服液治療，初始劑量5 mg/（kg·d），每周增加5 mg/（kg·d），最大劑量為50 mg/（kg ·d）。治療3個月后，周發(fā)作頻率的中位數(shù)下降至13.3（基線為22.0）。在治療2、3、9及12個月后癲癇發(fā)作頻率降低，50%應(yīng)答率都為50%。而且同時服用氯巴占的患者在3個月后的50%應(yīng)答率比未服用者高。其中，66.7%的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，主要為嗜睡（44.4%）、共濟失調(diào)（27.8%）和腹瀉（22.2%），但大多數(shù)不良反應(yīng)較輕，并且在應(yīng)答者和無應(yīng)答者中都觀察到了行為和認知方面的改善。研究證明，CBD對大多數(shù)額葉介導(dǎo)的功能，如決策、工作記憶、抗焦慮抑郁、認知功能有積極作用［3］。

HERLOPIAN等［35］在2020年進行了一項關(guān)于CBD治療癲癇性痙攣的開放性研究，其中3例為TSC相關(guān)癲癇的患兒。所有患兒在接受基線藥物外，給予CBD口服液，劑量根據(jù)耐受性進行上調(diào)，分別滴定至35、45及50 mg/（kg·d）。在治療12個月后，3例TSC患兒癲癇痙攣發(fā)作頻率明顯減少。其中1例患兒的父母表示患兒在認知、社交、語言和運動技能方面均有顯著提高，并且腦電背景及腦電圖也有明顯改善。在不良反應(yīng)方面，3例患兒出現(xiàn)了困倦、共濟失調(diào)、食欲減退、躁動等不良反應(yīng)，同樣在降低氯巴占劑量后能得到緩解。

上述研究表明，CBD在降低TSC相關(guān)癲癇發(fā)作方面有顯著效果，但是仍存在一定局限性，比如樣本量少、缺乏對照、并非雙盲試驗，尚無法完全排除其他抗癲癇藥物的影響，而且部分家長對于患兒認知行為方面的改善具有主觀性，未經(jīng)過正式及標準化的認知行為評估。為了進一步闡明CBD在TSC相關(guān)癲癇治療中的作用，需要進行隨機對照試驗。

3.2 隨機對照試驗 最新的一項CBD治療TSC相關(guān)癲癇隨機雙盲安慰劑對照試驗［36］招募了224例患者（1.1～56.8歲），隨機分配至CBD 25組［25 mg/（kg·d）］，CBD50組［50 mg/（kg ·d）］及安慰劑組，CBD選用CBD口服液。治療16周后，CBD25組與基線檢查時相比，TSC相關(guān)癲癇發(fā)作次數(shù)減少48.6%，CBD50組為47.5%，安慰劑組為26.5%。CBD組癲癇發(fā)作頻率的中位數(shù)降低幅度也顯著大于安慰劑組，并且CBD組癲癇發(fā)作頻率至少降低50%的患者有36%和40%，安慰劑組有22%。不良反應(yīng)方面與先前研究基本一致。該隨機對照研究表明，CBD添加治療能顯著降低TSC相關(guān)癲癇尤其是難治性局灶性癲癇的發(fā)作頻率，局限性在于大多數(shù)患者同時服用多種抗癲癇藥物。

4 總結(jié)與展望

CBD作為一種新型抗驚厥發(fā)作藥物，國外已批準用于TSC相關(guān)癲癇的治療，但目前我國尚缺乏CBD在TSC相關(guān)癲癇患者中的臨床應(yīng)用研究。由于有關(guān)CBD的確切抗驚厥作用機制、藥代動力學特征以及與其他抗癲癇藥物之間的相互作用等方面尚未完全闡明，因此深入開展CBD在TSC相關(guān)癲癇中的臨床應(yīng)用研究，將為TSC相關(guān)癲癇的患者提供一種新的治療策略，也同時為難治性癲癇的治療帶來新希望。