醫(yī)療損害司法鑒定程序規(guī)范化探討

張長全，楊振，鄒鷹，劉微，蔡繼峰

1.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖南 長沙 410013；2.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長沙410013

醫(yī)療糾紛是近年來我國社會(huì)矛盾的突出問題及社會(huì)的熱點(diǎn)話題之一。積極探索高效的醫(yī)療糾紛解決途徑以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)相關(guān)法律、法規(guī)、制度的完善，是法律、醫(yī)療與司法鑒定領(lǐng)域一項(xiàng)非常重要的工作。隨著《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》等諸多法律、法規(guī)的頒布實(shí)施，司法訴訟逐漸成為解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。作為解決醫(yī)療損害專業(yè)性問題的醫(yī)療損害司法鑒定在醫(yī)療糾紛處理中的地位及作用越來越重要。醫(yī)療損害司法鑒定是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小等專門性問題作出明確認(rèn)定的活動(dòng)。由于此類案件專業(yè)性強(qiáng)，司法裁判往往高度依賴鑒定意見，醫(yī)療損害司法鑒定程序的規(guī)范化必然成為妥善處理醫(yī)療糾紛、維護(hù)司法公正的重要保障。2021年11月17 日，司法部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021，以下簡稱《指南》）為醫(yī)療損害司法鑒定規(guī)范化提供了指導(dǎo)性意見，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在司法訴訟的法律實(shí)踐中，程序規(guī)范是鑒定意見得以被采信的前提，而《指南》更多的是側(cè)重技術(shù)層面的規(guī)范化，在程序方面仍有待于在鑒定實(shí)踐中進(jìn)一步探索與完善。本文從程序規(guī)范的角度出發(fā)，探索性提出鑒定流程的規(guī)范化建議，分析規(guī)范化的必要性和可行性，以期促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定工作的規(guī)范化進(jìn)程，并為司法機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政部門制定規(guī)范化管理意見提供參考。

1 鑒定程序的法律依據(jù)

醫(yī)療損害司法鑒定的程序規(guī)范是指從事醫(yī)療損害司法鑒定活動(dòng)必須符合我國現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)的要求。目前我國有關(guān)醫(yī)療損害司法鑒定的法律法規(guī)主要有：2021 年1 月1 日施行的《中華人民共和國民法典》第七編第六章“醫(yī)療損害責(zé)任”、2021 年1 月1 日經(jīng)修正后施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》、2020 年5 月14 日施行的《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類》、2018 年10 月1 日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以及2016 年5 月1 日施行的《司法鑒定程序通則》。

《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類》明確規(guī)定，依據(jù)所解決的專門性問題的不同，法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定與法醫(yī)精神病鑒定均包括醫(yī)療損害司法鑒定內(nèi)容，這為社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療損害司法鑒定工作提供了法律依據(jù)。在上述相關(guān)法律法規(guī)框架下，開展醫(yī)療損害司法鑒定與其他鑒定一樣需要遵循基本的程序，即要求程序規(guī)范。鑒于醫(yī)療損害司法鑒定的特殊性，司法部發(fā)布并實(shí)施《指南》，對規(guī)范醫(yī)療損害司法鑒定程序具有重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

2 鑒定程序中存在的問題與規(guī)范化

醫(yī)療損害司法鑒定程序需要遵循《司法鑒定程序通則》的通用要求，同時(shí)又因?qū)I(yè)屬性而具有自身的特殊性。從《指南》中可以看出，醫(yī)療損害司法鑒定程序包括司法鑒定的委托、鑒定材料預(yù)審、聽取醫(yī)患各方陳述意見、鑒定的受理與檢驗(yàn)、咨詢專家意見以及制作鑒定意見書。結(jié)合當(dāng)前的鑒定實(shí)踐，筆者現(xiàn)針對鑒定程序各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行分析并提出規(guī)范化建議。

2.1 司法鑒定的委托

委托是委托人將案件相關(guān)鑒定材料送達(dá)司法鑒定機(jī)構(gòu)的過程，是醫(yī)療損害司法鑒定的啟動(dòng)性程序，涉及委托主體合法性的確認(rèn)，鑒定材料合法性、真實(shí)性、完整性的認(rèn)定，對程序規(guī)范起到非常關(guān)鍵的作用。根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十一條規(guī)定，司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一受理辦案機(jī)關(guān)的司法鑒定委托。由此可見，司法鑒定的委托人應(yīng)當(dāng)是辦案機(jī)關(guān)。在醫(yī)療糾紛的處理實(shí)踐中，辦案機(jī)關(guān)包括人民法院、涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管機(jī)關(guān)、當(dāng)?shù)氐娜嗣裾{(diào)解委員會(huì)。也就是說，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方并不能成為合法的委托人，或者由醫(yī)患雙方委托的不能稱為醫(yī)療損害司法鑒定。然而在醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)踐中，為快速便捷地解決醫(yī)療糾紛，節(jié)約司法資源，各司法鑒定機(jī)構(gòu)及其主管行政機(jī)關(guān)甚至《指南》也均已認(rèn)可醫(yī)患雙方共同委托進(jìn)行司法鑒定的情況。

此外，在當(dāng)前的醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)踐中，還存在一種委托形式，即部分司法鑒定機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)患雙方中單方的委托。顯而易見，該形式的委托失去了程序規(guī)范性，具有較多弊端。比如，鑒定材料真實(shí)性、完整性無法保證，鑒定意見難免缺乏客觀性、公正性，容易引起對方當(dāng)事人的異議，以致重復(fù)鑒定率高、浪費(fèi)司法資源等。因此，《指南》明確規(guī)定了委托人的幾種情形。但同時(shí)需要指出的是，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十五條規(guī)定“當(dāng)事人自行委托鑒定人作出的醫(yī)療損害鑒定意見，其他當(dāng)事人認(rèn)可的，可予采信”，這一規(guī)定表明，為解決司法實(shí)踐中醫(yī)患雙方中單方委托而浪費(fèi)司法資源的問題，最高人民法院制定了一定的補(bǔ)救措施。

司法鑒定機(jī)構(gòu)與委托人之間進(jìn)行案件相關(guān)鑒定材料的交接常常是被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療損害司法鑒定的案件特點(diǎn)，異地郵寄委托鑒定和線上系統(tǒng)委托鑒定已成為主要的委托形式。辦案機(jī)關(guān)的工作人員通常將鑒定材料以快遞郵寄或者網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)姆绞揭平唤o鑒定機(jī)構(gòu)，而非親自送達(dá)。這樣難免會(huì)產(chǎn)生一系列不利影響，如鑒定材料丟失，接收送達(dá)時(shí)間可修改，影像學(xué)資料損毀、不清晰或難以遠(yuǎn)程傳輸?shù)取Ｄ壳?，如何高效、?guī)范地完成鑒定材料的非接觸移交并確保鑒定工作順利開展仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)定。

分析委托中存在的諸多問題，筆者認(rèn)為，規(guī)范化的委托可以重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面：（1）委托人應(yīng)是辦案機(jī)關(guān)，包括人民法院、衛(wèi)生行政主管部門、人民調(diào)解委員會(huì)、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)或者處理案件的其他機(jī)關(guān)；（2）委托人可以是醫(yī)患當(dāng)事人，但不應(yīng)由單方委托；（3）鑒定材料應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)面送達(dá)，無法當(dāng)面移交的，委托人可以通過郵政快遞或線上系統(tǒng)送達(dá)，但同時(shí)應(yīng)附有材料清單且材料應(yīng)有編號(hào)；（4）鑒定機(jī)構(gòu)收到快遞的材料后應(yīng)確認(rèn)外包裝無損毀后再簽收，同時(shí)以原件或者復(fù)印件的形式留存快遞單，簽收后需盡快對鑒定材料進(jìn)行核對，特別是影像學(xué)膠片、光盤、U 盤等資料，核對無誤后與委托人聯(lián)系、確認(rèn)并做好相關(guān)記錄；（5）線上系統(tǒng)內(nèi)移交鑒定材料的，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求委托人在案件受理后再郵寄一份紙質(zhì)版，便于審核、查閱。

2.2 鑒定材料預(yù)審

《司法鑒定程序通則》第十三條明確規(guī)定了鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對案件是否受理作出決定。對于一般的案件而言，接收委托當(dāng)日鑒定機(jī)構(gòu)案件受理人員即可作出決定，而醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任案件常因病歷材料繁多、病情復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)等原因難以在短時(shí)間內(nèi)作出決定，因而鑒定材料預(yù)審是醫(yī)療損害司法鑒定的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。然而，鑒定實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)和委托人往往都忽視了材料預(yù)審的重要性，缺乏完整的過程記錄。為此，有必要對鑒定材料預(yù)審的內(nèi)容、展現(xiàn)形式、時(shí)間等環(huán)節(jié)的操作和記錄要求作出具體的規(guī)定。

《指南》中對于鑒定材料預(yù)審已有較為明確的要求，但為進(jìn)一步確保鑒定程序公正，筆者認(rèn)為可以提出以下具體化的要求：（1）鑒定材料預(yù)審應(yīng)當(dāng)在收到材料之日起的7 個(gè)工作日內(nèi)完成，需要延長的應(yīng)至少提前2 個(gè)工作日與委托人協(xié)商；（2）鑒定材料預(yù)審后應(yīng)當(dāng)出具“預(yù)審意見書”，內(nèi)容包括委托人、委托鑒定事項(xiàng)、接收鑒定材料時(shí)間、鑒定材料清單、基本病情介紹、預(yù)審意見、鑒定人等信息；（3）預(yù)審意見書格式可參照“司法鑒定意見書”，其中預(yù)審意見可以包括但不限于鑒定材料是否充分、完整，是否需要補(bǔ)充材料，是否達(dá)到預(yù)受理?xiàng)l件，召開醫(yī)患意見陳述會(huì)的時(shí)間、方式、參加人員等內(nèi)容；（4）對于疑難、復(fù)雜、有重大影響或者有特殊鑒定事項(xiàng)的案件，經(jīng)與委托人協(xié)商后，預(yù)審可以與醫(yī)患意見陳述會(huì)同時(shí)進(jìn)行，并在會(huì)后出具預(yù)審意見書及受理或不受理通知書。

2.3 醫(yī)患意見陳述會(huì)

《司法鑒定程序通則》規(guī)定了鑒定人詢問當(dāng)事人的權(quán)利，為醫(yī)患意見陳述會(huì)的召開提供了法律依據(jù)。醫(yī)患意見陳述會(huì)是司法鑒定機(jī)構(gòu)組織由鑒定人、委托人及醫(yī)患當(dāng)事各方代表共同參與的以“陳述-詢問-陳述”為形式的會(huì)議[1]。通過陳述和詢問，鑒定人可以履行告知義務(wù)和鑒定風(fēng)險(xiǎn)提示，明確醫(yī)患爭議焦點(diǎn)，了解詳細(xì)的診療過程，從而保障鑒定工作順利進(jìn)行[2]，業(yè)內(nèi)也習(xí)慣性稱之為“聽證會(huì)”。聽證會(huì)起源于英美國家，是一種把司法審判的模式引入行政和立法程序的制度，其基本內(nèi)涵是“聽取各方意見”，體現(xiàn)司法公正。因此，嚴(yán)格來講，醫(yī)療損害司法鑒定召開的“聽證會(huì)”并不屬于聽證的范疇，而“醫(yī)患意見陳述會(huì)”這一名稱則更加準(zhǔn)確地概括了會(huì)議的內(nèi)容、目的和意義。當(dāng)前，國內(nèi)對于醫(yī)患意見陳述會(huì)的稱謂并未統(tǒng)一，對于是否每個(gè)案件都需要召開會(huì)議也沒有達(dá)成一致意見，會(huì)議的程序、形式、內(nèi)容、參與人員等諸多事項(xiàng)更是缺乏規(guī)范性指導(dǎo)。

《指南》的頒布實(shí)施為醫(yī)患意見陳述會(huì)的鑒定工作提供了實(shí)施綱領(lǐng)。為充分體現(xiàn)司法鑒定工作的嚴(yán)肅性、科學(xué)性和公正性，在《指南》內(nèi)容的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入完善相關(guān)程序性規(guī)定，保障鑒定工作規(guī)范性，筆者建議：（1）鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)患意見陳述會(huì)召開前至少10 個(gè)工作日需將會(huì)議通知郵寄送達(dá)委托人，會(huì)議通知應(yīng)明確規(guī)定會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、形式、參與人員數(shù)量、陳述材料準(zhǔn)備等內(nèi)容；（2）會(huì)議形式包括現(xiàn)場會(huì)議和遠(yuǎn)程視頻會(huì)議，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)提前與委托人協(xié)商確定[3]；（3）會(huì)前醫(yī)患雙方應(yīng)簽署醫(yī)療損害司法鑒定風(fēng)險(xiǎn)告知書；（4）會(huì)中鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)做好記錄工作，并在會(huì)后要求醫(yī)患各方在記錄上簽字[4]。

對于遠(yuǎn)程視頻會(huì)議形式，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范：（1）會(huì)議平臺(tái)。目前線上會(huì)議系統(tǒng)眾多，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)選取便捷、易操作、網(wǎng)絡(luò)和硬件支持率高的平臺(tái)進(jìn)行，如騰訊會(huì)議、釘釘會(huì)議、ZOOM 等，并提前與委托人確認(rèn)，同時(shí)以會(huì)議通知的形式告知委托人詳細(xì)內(nèi)容。（2）會(huì)議協(xié)議。采用遠(yuǎn)程視頻會(huì)議應(yīng)與委托人簽訂相關(guān)協(xié)議，明確鑒定風(fēng)險(xiǎn)、基本流程、問題處理等。（3）會(huì)議準(zhǔn)備。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)提前調(diào)試相關(guān)硬件，保證視頻、語音、網(wǎng)絡(luò)、錄音、錄像等效果良好。（4）會(huì)議記錄。除常規(guī)的筆錄之外，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)采取錄音或錄像的方式記錄會(huì)議內(nèi)容，并長期保存。（5）注意事項(xiàng)告知。對于無法在線上完成的內(nèi)容應(yīng)在會(huì)中進(jìn)行說明，如法醫(yī)臨床檢查、鑒定材料補(bǔ)充等[4]。

2.4 司法鑒定的受理

受理是司法鑒定機(jī)構(gòu)對鑒定材料進(jìn)行審查后依據(jù)自身鑒定能力作出的決定。對于符合受理?xiàng)l件的案件，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托（確認(rèn)）書、告知書，明確委托事項(xiàng)、繳費(fèi)方式、鑒定時(shí)限等內(nèi)容。然而，在鑒定實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)和（或）鑒定人存在超范圍受理、超能力受理、先受理再審查、受理后無適當(dāng)理由退案等諸多亂象，嚴(yán)重違反了鑒定程序，擾亂了行業(yè)秩序，導(dǎo)致司法資源浪費(fèi)并影響司法公正。例如，有的鑒定機(jī)構(gòu)為招攬案源、擴(kuò)大影響，對于醫(yī)療損害類案件一律受理；有的鑒定機(jī)構(gòu)在受理后發(fā)現(xiàn)結(jié)果不利于患方，擔(dān)心患方鬧事，以超鑒定能力為由退案[5]。

鑒于醫(yī)療損害案件的特殊性，鑒定實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確受理時(shí)間，避免超時(shí)限鑒定。在醫(yī)患意見陳述會(huì)后經(jīng)審核符合受理?xiàng)l件的，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向委托人出具受理通知書；對于需要補(bǔ)充鑒定材料的，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)書面通知委托人補(bǔ)充經(jīng)質(zhì)證后的材料并說明鑒定受理時(shí)間為材料補(bǔ)齊之日，不接收醫(yī)患各方當(dāng)事人單方補(bǔ)充的材料；對于遠(yuǎn)程視頻會(huì)議后需要進(jìn)行法醫(yī)臨床檢查或法醫(yī)病理死因復(fù)核的，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)書面通知委托人相關(guān)事項(xiàng)，如檢查時(shí)間、地點(diǎn)、死因復(fù)核所需組織病理學(xué)切片等，受理時(shí)間為完成法醫(yī)臨床檢查或死因復(fù)核后的時(shí)間。

此外，醫(yī)療損害案件受理前還涉及一個(gè)容易被忽視的問題——回避。由于醫(yī)療損害司法鑒定中一方當(dāng)事人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在鑒定機(jī)構(gòu)外部咨詢專家與涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員具有利害關(guān)系的可能性，如果在相同地區(qū)則該種可能性更高，從而造成患方對鑒定機(jī)構(gòu)不信任。因此，在案件受理前嚴(yán)格執(zhí)行回避制度具有重要意義。當(dāng)今司法鑒定實(shí)踐中，回避制度并未發(fā)揮應(yīng)有的作用，已成為“空中樓閣”?；挤皆阼b定前往往很難了解鑒定人的信息，無法作出是否提出回避的判斷，即使提出也很容易被法院以理由不充分駁回。為此，筆者建議在受理通知書中明確告知負(fù)責(zé)該案件鑒定工作的鑒定人基本信息，包括姓名、執(zhí)業(yè)證號(hào)、職稱等，從而保障患方的知情權(quán)。

2.5 司法鑒定的實(shí)施

法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是鑒定實(shí)施的必備環(huán)節(jié)，主要包括病歷資料審核、法醫(yī)臨床活體檢驗(yàn)、病理死因鑒定、影像學(xué)資料復(fù)核等。醫(yī)療損害司法鑒定根據(jù)被鑒定人是否死亡，分別屬于法醫(yī)臨床鑒定（不涉及死因鑒定和病理診斷爭議）和法醫(yī)病理鑒定（被鑒定人死亡），因而檢驗(yàn)通常特指對被鑒定人的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)與對被鑒定人的死因鑒定。法醫(yī)臨床活體檢驗(yàn)相關(guān)技術(shù)規(guī)范相對完善，這里著重說明醫(yī)療損害中死因鑒定存在的問題。由于死因鑒定具有較強(qiáng)的專業(yè)性，需要鑒定機(jī)構(gòu)具備尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、死因分析等鑒定能力。因此，部分鑒定機(jī)構(gòu)對涉及死亡的醫(yī)療損害鑒定案件往往存在較多問題。例如，尸體解剖時(shí)間、人員、方法等方面不規(guī)范，缺乏對死因進(jìn)行審核，或者雖然審核但因能力欠缺而未發(fā)現(xiàn)死因的問題，從而盲目采信委托人提交的死因鑒定報(bào)告；對于被鑒定人死亡未行尸體解剖查明死因的案件，鑒定機(jī)構(gòu)一律不予受理，致使糾紛無法妥善解決。

明確死因是醫(yī)療損害司法鑒定的先決條件之一，從事涉及死亡的醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人應(yīng)當(dāng)具備法醫(yī)病理鑒定的資質(zhì)和能力。規(guī)范化醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)可以從以下幾個(gè)方面開展[6-8]：（1）完善尸體解剖相關(guān)法律、法規(guī)。目前我國尚缺乏針對醫(yī)療糾紛案件尸體解剖的法制文件。（2）尸體檢驗(yàn)程序規(guī)范化。雖然司法部和公安部頒布了尸體解剖相關(guān)技術(shù)規(guī)范，但對于醫(yī)療糾紛案件的尸體檢驗(yàn)適用性不強(qiáng)，醫(yī)療活動(dòng)中患者死亡更多涉及各類疾病和手術(shù)，尸體檢驗(yàn)操作具有特異性。（3）鑒定人員、鑒定機(jī)構(gòu)的規(guī)范化。死因鑒定是法醫(yī)學(xué)鑒定中難度最高的鑒定之一，開展該項(xiàng)鑒定工作的人員應(yīng)當(dāng)具有高級職稱或者中級職稱且從事死因鑒定10 年以上，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有該領(lǐng)域2 名以上高級職稱鑒定人，從而保證醫(yī)療糾紛案件中對死因進(jìn)行分析的能力。（4）對于未行尸體檢驗(yàn)但醫(yī)患各方均認(rèn)可臨床死因的案件，鑒定機(jī)構(gòu)可以正常受理；對于未行尸體檢驗(yàn)且無明確死因的案件，鑒定機(jī)構(gòu)可以考慮開展醫(yī)療過錯(cuò)鑒定但不分析因果關(guān)系和參與程度，從而在一定程度上為醫(yī)療糾紛的解決提供幫助。

2.6 咨詢臨床專家意見

咨詢臨床專家意見也稱“專家會(huì)診”，是鑒定人就專業(yè)性醫(yī)療技術(shù)問題向相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行咨詢的活動(dòng)，醫(yī)學(xué)專家提供專業(yè)意見供鑒定人參考。在當(dāng)前的醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中，專家會(huì)診制度存在以下問題：（1）鑒定過程中是否必須進(jìn)行臨床專家意見咨詢，對此國家層面并未出臺(tái)統(tǒng)一的規(guī)定。然而，考慮到臨床醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，法醫(yī)鑒定人員難以掌握全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，少數(shù)省市為此出臺(tái)了較為明確的規(guī)定。（2）鑒定機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)專家?guī)旌蛯＜以u價(jià)制度。一方面臨床醫(yī)學(xué)專家工作繁忙，無暇參與會(huì)診，而且部分社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)缺乏高校或醫(yī)院為依托，無法獲得臨床醫(yī)學(xué)專家資源；另一方面醫(yī)療損害司法鑒定中的醫(yī)學(xué)問題專業(yè)性強(qiáng)，需要臨床專家參與。（3）臨床專家意見咨詢的形式和內(nèi)容不統(tǒng)一。形式上包括召開醫(yī)患意見陳述會(huì)前進(jìn)行專業(yè)咨詢、邀請臨床專家直接參與會(huì)議以及醫(yī)患意見陳述會(huì)后再咨詢專家，3 種形式各有利弊，對鑒定人的能力要求也有所不同。內(nèi)容上主要分為兩種，一是就委托事項(xiàng)直接咨詢專家（比如醫(yī)方有無醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系及參與程度），二是就具體的醫(yī)學(xué)問題咨詢專家[9]。（4）臨床專家的意見采信缺乏衡量標(biāo)準(zhǔn)和制度，比如有的鑒定人全盤接收專家意見，甚至鑒定文書中最重要的分析說明均為專家會(huì)診意見，鑒定人僅做了整合工作。

咨詢臨床專家意見是醫(yī)療損害司法鑒定的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對專家會(huì)診提出具體的規(guī)范化措施：（1）鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床專家?guī)?，并定期對專家進(jìn)行評價(jià)，實(shí)現(xiàn)專家?guī)靹?dòng)態(tài)優(yōu)化，而且可以建立專家培訓(xùn)制度，以保證會(huì)診意見的科學(xué)性和公正性[9]。如果可能的話，鑒定機(jī)構(gòu)可以與當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)、衛(wèi)生健康委員會(huì)或其他鑒定機(jī)構(gòu)共建、共享專家?guī)?，達(dá)到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源最大化應(yīng)用。（2）鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能地邀請臨床專家參與鑒定過程，包括參加醫(yī)患意見陳述會(huì)，可以直接了解醫(yī)患雙方的焦點(diǎn)問題，而且鑒定人還可以與會(huì)診專家當(dāng)面交流。當(dāng)然，實(shí)踐中具體的實(shí)現(xiàn)形式由各鑒定機(jī)構(gòu)自行確定。本文提出，針對較為復(fù)雜、疑難的醫(yī)療損害案件，較為理想的形式應(yīng)是在醫(yī)患意見陳述會(huì)前、會(huì)中、會(huì)后均有臨床專家參與，具體表現(xiàn)為會(huì)前咨詢臨床專家使鑒定人初步了解醫(yī)療行為過錯(cuò)之處，利于會(huì)上有目的性地提問，會(huì)中臨床專家參與更能抓住醫(yī)患雙方的矛盾焦點(diǎn)，會(huì)后就某個(gè)具體醫(yī)學(xué)問題咨詢臨床專家（可以與之前的臨床專家不為同一人）。（3）臨床專家會(huì)診意見應(yīng)有書面記錄，記錄應(yīng)包括案件基本信息，會(huì)診意見，會(huì)診專家基本信息如姓名、職稱、單位等，并且記錄應(yīng)與其他鑒定材料一同歸檔保存。（4）鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立會(huì)診意見的審核采信制度，由機(jī)構(gòu)技術(shù)負(fù)責(zé)人或多位高級職稱鑒定人對會(huì)診意見進(jìn)行審核，提出適用性意見。（5）臨床會(huì)診專家屬于鑒定機(jī)構(gòu)外的特定專業(yè)領(lǐng)域的專家，僅提供咨詢意見，不應(yīng)作為鑒定人在鑒定意見書中署名。

2.7 制作鑒定意見書

鑒定意見書是案件受理、鑒定和結(jié)果呈現(xiàn)的書面形式。意見書的制作是司法鑒定的最終環(huán)節(jié)，應(yīng)符合統(tǒng)一的司法部規(guī)定的司法鑒定文書格式。醫(yī)療損害司法鑒定意見書既要符合司法部文書格式，又有其獨(dú)特之處。當(dāng)前醫(yī)療損害司法鑒定意見書呈現(xiàn)各種不同的格式和水平，主要問題包括：（1）病歷材料摘要形式和內(nèi)容差異。有的意見書病歷資料不經(jīng)加工，完全按照原始模式書寫，有的則是選擇性摘抄，并對病歷進(jìn)行歸納。前者往往意見書中數(shù)頁都是病歷資料，后者則容易遺漏醫(yī)患雙方關(guān)注的、爭議的內(nèi)容。（2）分析說明內(nèi)容不完整。分析說明是醫(yī)療損害司法鑒定意見書中最為重要的一個(gè)部分，也是鑒定人水平的最好體現(xiàn)。一般而言，應(yīng)包括醫(yī)療過錯(cuò)分析、損害后果與過錯(cuò)的因果關(guān)系及原因力大小判定。但實(shí)踐中，有的意見書分析部分缺乏相關(guān)內(nèi)容，或者多個(gè)鑒定內(nèi)容混在一起。

鑒定意見書的規(guī)范化，首先應(yīng)是文書的主體結(jié)構(gòu)規(guī)范[10]，筆者建議在目前司法部統(tǒng)一的文書格式基礎(chǔ)上，各省市司法鑒定協(xié)會(huì)可以進(jìn)一步細(xì)化要求，如統(tǒng)一病歷摘抄格式、確定分析說明必備內(nèi)容、增加鑒定人職稱的落款等。其次，醫(yī)療損害司法鑒定涉及對臨床診療行為的判定，鑒定人往往需要參考或者引用相關(guān)的臨床專業(yè)指南、專家共識(shí)、技術(shù)規(guī)范等，因此，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能將分析說明中提及的法規(guī)、指南、專家共識(shí)、技術(shù)規(guī)范等文件以附件的形式制作成為鑒定文書的一部分，便于辦案法院、行政人員對鑒定意見的理解和應(yīng)用。

2.8 出庭作證和鑒定意見質(zhì)證

一般而言，在司法鑒定實(shí)踐中鑒定意見書的出具意味著該案件鑒定工作的結(jié)束。但對于醫(yī)療損害司法鑒定案件來說，由于鑒定意見的專業(yè)性強(qiáng)且具有一定的主觀因素，同時(shí)鑒定過程缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，往往造成鑒定意見難以被醫(yī)患雙方同時(shí)接受的情形。為此，出庭作證和鑒定意見質(zhì)證也就成為醫(yī)療損害司法鑒定的基本程序內(nèi)容。鑒定人出庭作證，接受當(dāng)事人詢問，能夠更好地使鑒定意見被法官認(rèn)定和采信。

司法機(jī)關(guān)和人民法院關(guān)于出庭作證已有具體化的規(guī)定，在此不再贅述。但需要指出的是，由于網(wǎng)絡(luò)信息化的快速發(fā)展和某些不確定外部客觀因素的限制，筆者建議，鑒定機(jī)構(gòu)和人民法院可以加強(qiáng)以視頻、音頻等方式開展出庭作證或鑒定意見質(zhì)證。

此外，隨著司法鑒定行業(yè)的逐步發(fā)展，專家輔助人制度正被越來越多的學(xué)者重視、探索和研究[11]。醫(yī)療損害司法鑒定中專家輔助人出庭使鑒定意見質(zhì)證更加專業(yè)化，有利于增強(qiáng)對鑒定意見的質(zhì)證效果，有助于法官審判案件。但是，目前我國專家輔助人制度尚未完善構(gòu)建，缺乏規(guī)范化的啟動(dòng)程序，而且對專家輔助人的專業(yè)能力缺乏客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，充分發(fā)揮專家輔助人作用仍需要不斷地去探索和總結(jié)。

3 結(jié)語與展望

醫(yī)療損害司法鑒定程序規(guī)范化是保障司法鑒定公正性、客觀性、科學(xué)性和證明力的基礎(chǔ)。我國現(xiàn)階段處于醫(yī)療損害鑒定制度的發(fā)展和完善時(shí)期，當(dāng)前醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)踐中，尚缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范化的鑒定程序規(guī)定，鑒定的委托、受理、實(shí)施與意見書制作等諸多鑒定環(huán)節(jié)均存在不規(guī)范之處，有必要從理論與實(shí)踐層面探索規(guī)范化的醫(yī)療損害司法鑒定程序，構(gòu)建適合我國醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐的規(guī)范化的體制。立法、制定法規(guī)和技術(shù)規(guī)范是一系列程序規(guī)范化的研究方向，同時(shí)各省市司法鑒定協(xié)會(huì)要充分發(fā)揮協(xié)會(huì)職能，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療損害司法鑒定程序的理論和技術(shù)研究并提出指導(dǎo)性意見，從而適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療糾紛案件的鑒定需求。鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人需增強(qiáng)法律程序意識(shí)，在鑒定活動(dòng)中學(xué)習(xí)并提升對《指南》的理解和應(yīng)用，為更好地為處理醫(yī)療糾紛貢獻(xiàn)力量。