基于理論梳理的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”鑒定原則與思路

王旭，劉曉華

1.中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；3.中國(guó)政法大學(xué)法庭科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究中心，北京100088

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及社會(huì)的進(jìn)步，民眾的醫(yī)療觀念不斷革新，維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，醫(yī)療糾紛仍然是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，有些甚至?xí)葑優(yōu)閲?yán)峻的社會(huì)事件。在糾紛解決機(jī)制中，將社會(huì)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為法律問(wèn)題，把法律問(wèn)題轉(zhuǎn)換成技術(shù)問(wèn)題，以司法鑒定的方式輔助解決，是當(dāng)前可行的糾紛解決路徑，也成為我國(guó)社會(huì)治理現(xiàn)代化的新手段。

2021 年4 月1 日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)施行了《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》。2021 年11 月17 日，司法部發(fā)布實(shí)施了《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）。由此可見(jiàn)，關(guān)于醫(yī)療損害司法鑒定，有關(guān)方面試圖通過(guò)制度建設(shè)來(lái)推進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定工作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。

本文以醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的評(píng)判為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定相關(guān)理論學(xué)說(shuō)的梳理以及對(duì)司法鑒定實(shí)踐的總結(jié)，探討醫(yī)療損害司法鑒定中應(yīng)遵循的鑒定原則，以期為客觀、公正地評(píng)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)提供參考。

1 概念梳理

1.1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

美國(guó)法中使用“medical malpractice”一詞描述醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。《元照英美法詞典》對(duì)“malpractice”的定義是：專業(yè)人員的失職行為，通常指醫(yī)務(wù)人員的失職或者不端行為，包括各種職業(yè)上的違法、不道德、不端行為，和對(duì)受托事項(xiàng)不合理地缺乏技能或誠(chéng)信服務(wù)，致使被服務(wù)者遭受傷害、損失[1]。

日本法中使用“診療過(guò)誤”一詞描述醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。若醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，引發(fā)患者生命、身體的侵害，最終致使患者人身傷亡的，屬于診療過(guò)誤。

在我國(guó)，對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的界定有多種理論。一般認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平提供醫(yī)療服務(wù)，或者按照醫(yī)療倫理、技術(shù)指引、管理規(guī)范、職業(yè)道德等給予誠(chéng)信、合理的醫(yī)療服務(wù)，若在醫(yī)療活動(dòng)中違反以上行為準(zhǔn)則，則構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[2]。

需要指出的是，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的前提，是承擔(dān)民事責(zé)任和刑事責(zé)任的必備法律要件。傳統(tǒng)的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”包括故意和過(guò)失兩種主觀心態(tài)，若為故意，則屬于故意傷害罪的范疇，即刑事處罰的范疇。因此，在民事賠償責(zé)任方面，“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”等同于“醫(yī)療過(guò)失”，兩者在概念、意義上幾近相同。

醫(yī)療損害司法鑒定主要針對(duì)民事侵權(quán)責(zé)任方面，是關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等專門性問(wèn)題的技術(shù)判斷，故本文論述中的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”與“醫(yī)療過(guò)失”兩個(gè)概念含義相同。

1.2 醫(yī)療損害后果

通過(guò)司法途徑解決醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛時(shí)，一般采用“溯因推理”（即以果索因）的方式來(lái)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。因此，準(zhǔn)確把握醫(yī)療損害后果，對(duì)于認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)至關(guān)重要。由于疾病的自然發(fā)展以及診療行為本身的侵襲性、高風(fēng)險(xiǎn)性、結(jié)果不確定性，通常意義上的損害普遍存在。當(dāng)患者自身疾病的自然轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)同時(shí)存在時(shí)，準(zhǔn)確界定損害后果的范圍，也是鑒定的重點(diǎn)之一。

綜合各國(guó)醫(yī)療侵權(quán)理論學(xué)說(shuō)的主張及我國(guó)《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）、相關(guān)司法解釋對(duì)于健康權(quán)、身體權(quán)的相關(guān)規(guī)定，一般認(rèn)為，醫(yī)療損害后果是指在診療過(guò)程中，因診療行為的干預(yù)、介入導(dǎo)致患者出現(xiàn)的各種不良后果[3]。

《醫(yī)療損害司法鑒定指南》中，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療損害后果進(jìn)行概念的釋明，而是通過(guò)列舉具體類型的方式明確其內(nèi)涵，具體包括死亡、殘疾、病程延長(zhǎng)、病情加重或者其他損害、錯(cuò)誤受孕、錯(cuò)誤生產(chǎn)、錯(cuò)誤生命、喪失生存機(jī)會(huì)或者喪失康復(fù)機(jī)會(huì)[4]。

1.3 醫(yī)療損害司法鑒定

醫(yī)療損害司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中，鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)和專門知識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、搶救、護(hù)理、管理等醫(yī)療活動(dòng)中是否存在過(guò)錯(cuò)，有無(wú)損害后果，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果間是否存在因果關(guān)系，以及原因力大小等專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷，并出具鑒定意見(jiàn)的司法活動(dòng)[5]。

2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)判的理論與學(xué)說(shuō)

目前，在我國(guó)醫(yī)療損害“二元化”鑒定模式中，司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療損害司法鑒定意見(jiàn)和各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，均缺乏明確、統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)案中，鑒定人通?；谧约旱南嚓P(guān)知識(shí)、鑒定經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合具體案情出具鑒定意見(jiàn)。因此，梳理醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的基本理論學(xué)說(shuō)、明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判斷的原則對(duì)鑒定實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，有利于提高鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性、適用性。

2.1 國(guó)外醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)的理論學(xué)說(shuō)

國(guó)外醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)的主流學(xué)說(shuō)主要有5 個(gè)，具體如下。

2.1.1 “合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)

“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)（Bolam 標(biāo)準(zhǔn)）是英聯(lián)邦國(guó)家首推的對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行具體認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及法律規(guī)則?！昂侠磲t(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)履行應(yīng)盡的注意義務(wù)，若醫(yī)師違反對(duì)患者負(fù)有的注意義務(wù)即構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。而注意義務(wù)的確定通常采取“合理人”標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)需高于普通人，故演繹為“合理職業(yè)人員”標(biāo)準(zhǔn)，即“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)[6]。司法實(shí)踐中，法官通常根據(jù)行業(yè)專家的專業(yè)意見(jiàn)來(lái)界定注意義務(wù)的具體內(nèi)涵，即通過(guò)評(píng)判受爭(zhēng)議醫(yī)療行為與“醫(yī)療行業(yè)普遍做法”的一致性來(lái)判斷受爭(zhēng)議醫(yī)師是否履行了必要的注意義務(wù)。需要指出的是，在判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)，“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)最終的判定原則是法律、行政法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)慣例、診療常規(guī)及其他診療規(guī)范[7]。

總體來(lái)說(shuō)，“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)觀點(diǎn)的尊重，強(qiáng)調(diào)“結(jié)果不保證”“避免后見(jiàn)之明”的理念。

2.1.2 “謹(jǐn)慎的患者”標(biāo)準(zhǔn)

侵犯患者知情同意權(quán)的醫(yī)療糾紛案件日益增多，使得“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)已不能滿足法律實(shí)踐需求。“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)主張根據(jù)職業(yè)慣例來(lái)確定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知的信息范圍，并判斷其是否達(dá)到使患者“充分知情”的程度，但醫(yī)療知識(shí)的高度專業(yè)性可能導(dǎo)致患者難以判斷醫(yī)務(wù)人員是否遵循了職業(yè)慣例。“謹(jǐn)慎的患者”標(biāo)準(zhǔn)（prudent patient 標(biāo)準(zhǔn)）主張不應(yīng)基于職業(yè)慣例來(lái)確定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知的信息范圍，而應(yīng)該由患者知情同意權(quán)實(shí)際保障的權(quán)利（即根據(jù)充分知情權(quán)和自主決定權(quán)的實(shí)質(zhì)需求）來(lái)決定告知義務(wù)履行的范圍，即影響患者作出醫(yī)療決定的重要信息都應(yīng)該告知，包括可能使患者拒絕醫(yī)療或者選擇其他治療方案的信息[8]。

關(guān)于告知義務(wù)的范圍存在兩種學(xué)說(shuō)：（1）“合理患者”標(biāo)準(zhǔn)，亦稱為客觀標(biāo)準(zhǔn)，指對(duì)于可能影響患者作出醫(yī)療決定的重要信息均應(yīng)告知，即針對(duì)所有與原告所處位置相同的患者，能夠?qū)ζ錄Q定帶來(lái)實(shí)質(zhì)影響的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方均應(yīng)告知；（2）為“具體患者”標(biāo)準(zhǔn)，亦稱為主觀標(biāo)準(zhǔn)，主張應(yīng)該根據(jù)患者的具體狀況，來(lái)決定醫(yī)務(wù)人員的告知范圍，包括患者的年齡、智力、心理狀態(tài)、治療態(tài)度等因素[9]。

如果醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中沒(méi)有履行符合“謹(jǐn)慎的患者”標(biāo)準(zhǔn)的告知義務(wù)，則可以認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。

2.1.3 “醫(yī)療水平”說(shuō)

日本在既往法律實(shí)踐中主要根據(jù)臨床醫(yī)療慣例的要求來(lái)認(rèn)定具體醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。20 世紀(jì)80 年代起，隨著日本侵權(quán)法理論的進(jìn)一步發(fā)展和成熟，“醫(yī)療水平”說(shuō)開(kāi)始發(fā)展，該學(xué)說(shuō)主張以“診療當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水平”作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，主張醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療診斷和救治時(shí)，其技術(shù)、注意程度、態(tài)度均應(yīng)不低于具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)[10]。此處所指“醫(yī)療水平”是指醫(yī)療行為的有效性和安全性已經(jīng)得到認(rèn)可，并且該醫(yī)療行為已經(jīng)成為診療當(dāng)時(shí)臨床實(shí)踐中的通常選擇[11]。如果醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)未達(dá)到該醫(yī)療水平而導(dǎo)致患者身體或健康損害，應(yīng)認(rèn)定其存在過(guò)錯(cuò)。

在司法實(shí)踐中，法官會(huì)對(duì)醫(yī)方的具體狀況，即該醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)性、普及程度，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和級(jí)別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和性質(zhì)以及所處地域等事項(xiàng)作出分析和考量，以更準(zhǔn)確地認(rèn)定醫(yī)方應(yīng)具備的醫(yī)療水平[12]。此點(diǎn)，值得鑒定時(shí)借鑒。

與“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)相比，“醫(yī)療水平”說(shuō)對(duì)有爭(zhēng)議的診療方案在醫(yī)療領(lǐng)域的受認(rèn)可程度、成熟程度和應(yīng)用程度是否符合注意義務(wù)予以了界定。而“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師采用創(chuàng)新型、試驗(yàn)型療法更包容，其指向的范圍包括尚未成熟但普遍適用、風(fēng)險(xiǎn)及療效尚不明確的治療方案，只要這些方案是行業(yè)內(nèi)通常水平的理性醫(yī)師的合理選擇即可[13]。

2.1.4 “被允許的危險(xiǎn)”理論

19 世紀(jì)末，德國(guó)發(fā)展出“被允許的危險(xiǎn)”理論。該理論主張?jiān)诒匾那闆r下，允許醫(yī)方實(shí)施某種危險(xiǎn)醫(yī)療行為以保證社會(huì)整體利益和科學(xué)的發(fā)展。由于患者疾病的自然轉(zhuǎn)歸和診療行為的侵襲性，加之醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)采取危險(xiǎn)性較高、結(jié)果不確定性較強(qiáng)的治療措施等，醫(yī)療行為本身具備一定程度的危險(xiǎn)和某些難以預(yù)見(jiàn)的后果。通常，此類危險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化的概率較低，但以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)也無(wú)法完全避免，所以，醫(yī)療行為本身伴隨的合理危險(xiǎn)應(yīng)被允許。面對(duì)此類合理危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)降低對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意程度的要求，若醫(yī)務(wù)人員遵守了相關(guān)防范危險(xiǎn)的診療規(guī)范，盡到了最大的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，且在不良后果發(fā)生時(shí)全力救治，不應(yīng)認(rèn)定其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[14]。

2.1.5 “善良管理人”標(biāo)準(zhǔn)

法國(guó)的侵權(quán)法將醫(yī)療過(guò)失分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)上的過(guò)失”和“醫(yī)學(xué)倫理上的過(guò)失”，“醫(yī)學(xué)科學(xué)上的過(guò)失”是指違反了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)所要求的行為準(zhǔn)則，“醫(yī)學(xué)倫理上的過(guò)失”是指違反了醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上所應(yīng)遵循的行為規(guī)范或準(zhǔn)則[15]。

醫(yī)療行為的復(fù)雜性決定了現(xiàn)行行為規(guī)范、準(zhǔn)則難以涵蓋所有的注意義務(wù)，所以理論上形成了醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)，即“善良管理人”標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于羅馬法確定的行為標(biāo)準(zhǔn)——“善良家父”標(biāo)準(zhǔn)。司法實(shí)踐中，“善良管理人”標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)醫(yī)療領(lǐng)域中大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的行為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定受爭(zhēng)議醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[16]，此標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的抽象評(píng)估。

2.2 我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)可采納的學(xué)說(shuō)

前述國(guó)外醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)的學(xué)說(shuō)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)踐具有一定的借鑒意義。

在我國(guó)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷基準(zhǔn)是醫(yī)方是否盡到注意義務(wù)。醫(yī)方的注意義務(wù)是專業(yè)人士的注意義務(wù)，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的倫理道德義務(wù)演化而成的法定義務(wù)，要求醫(yī)務(wù)人員具備合理的、謹(jǐn)慎的專業(yè)人士在相同或類似情形下應(yīng)具備的技能，履行相應(yīng)的義務(wù)[17]。

關(guān)于注意義務(wù)的內(nèi)涵，目前主要有兩種理論學(xué)說(shuō)并行：一是醫(yī)療常規(guī)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為是否違反法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范等；二是醫(yī)療水平說(shuō)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。也就是說(shuō)，在判斷具體醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及其過(guò)錯(cuò)程度時(shí)，多數(shù)情況下仍然援引相對(duì)抽象、柔性、實(shí)際操作性不強(qiáng)的理論學(xué)說(shuō)，而缺乏具體、明確的標(biāo)準(zhǔn)[18]。

筆者認(rèn)為，在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)時(shí)代，應(yīng)以醫(yī)療常規(guī)說(shuō)為基礎(chǔ)，主要通過(guò)援引具體標(biāo)準(zhǔn)的方式輔以同行專家評(píng)議，即以“醫(yī)療水平”說(shuō)來(lái)判斷具體醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，特殊案例以“謹(jǐn)慎的患者”標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)充（如醫(yī)療美容糾紛）。希望以上思路可以成為我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)療損害司法鑒定的理論學(xué)說(shuō)與鑒定路徑。

3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)的原則與鑒定思路

筆者數(shù)年前曾探討過(guò)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)的原則[19]。近年來(lái)，隨著法律法規(guī)和實(shí)踐需求的變化以及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的積累，相關(guān)原則也需要與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)實(shí)踐的需求，故筆者對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定應(yīng)遵循的原則再次梳理如下。

3.1 以“診療義務(wù)”作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判斷的基本原則

上海市高級(jí)人民法院于2005 年出臺(tái)的《上海市高級(jí)人民法院醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南》（滬高法民一[2005]17 號(hào)）中明確指出：“醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。”這里的注意義務(wù)即為診療義務(wù)。對(duì)于醫(yī)方的診療義務(wù)，按照不同類別，建議鑒定思路如下：

（1）以醫(yī)療全過(guò)程為基礎(chǔ)，將注意義務(wù)分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。一般注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的主要義務(wù)，具體包括診斷、治療、手術(shù)、注射、麻醉、抽血、輸血、影像學(xué)檢查等診療活動(dòng)中的注意義務(wù)；特殊注意義務(wù)主要是說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)等[20]。

（2）以醫(yī)療行為的性質(zhì)為依據(jù)，將注意義務(wù)分為技術(shù)性注意義務(wù)和倫理性注意義務(wù)。技術(shù)性注意義務(wù)是指醫(yī)方負(fù)有謹(jǐn)慎診斷、治療，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范等診療護(hù)理義務(wù)，并對(duì)患者及其家屬負(fù)有告知、說(shuō)明義務(wù)；倫理性注意義務(wù)指不得拒診的義務(wù)、危急情形下的救助義務(wù)、“視病人如親人”的關(guān)懷照顧義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、保密義務(wù)等。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的本質(zhì)屬性是違反注意義務(wù)，通過(guò)前述對(duì)醫(yī)方注意義務(wù)的類型化解讀，筆者認(rèn)為，在鑒定中可建立分階段分析和審查的思路，盡可能全面地獲取臨床病歷資料，重建醫(yī)療行為的“事實(shí)”，明確疾病發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程，確定死亡、殘疾等具體損害后果，通過(guò)法律法規(guī)、診療規(guī)范、教材、循證文獻(xiàn)等，梳理出該案具體醫(yī)療情形下應(yīng)當(dāng)實(shí)施的醫(yī)療行為，將實(shí)際醫(yī)療行為與應(yīng)當(dāng)實(shí)施的醫(yī)療行為從知情同意、診斷、治療、護(hù)理、管理等具體診療流程進(jìn)行對(duì)比分析，從而明確是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。當(dāng)然，這是比較理想化的情形。

同時(shí)，在鑒定中，還應(yīng)考量醫(yī)療過(guò)程中“應(yīng)該被允許的風(fēng)險(xiǎn)”的范圍，以免對(duì)醫(yī)方過(guò)于嚴(yán)苛。

3.2 以是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)作為具體原則

醫(yī)療過(guò)失（過(guò)錯(cuò)）的認(rèn)定，本質(zhì)上是通過(guò)醫(yī)學(xué)上的專業(yè)判斷來(lái)輔助法律責(zé)任的分配，《民法典》第一千二百二十一條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這表明，“是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”是判斷醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原則，對(duì)這一原則有多種解讀。

全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室[21]認(rèn)為：“一個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的診療水平，并非完全能夠被法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求所涵蓋。醫(yī)務(wù)人員完全遵守了具體的操作規(guī)程，仍然有可能作出事后被證明是錯(cuò)誤的判斷，實(shí)施事后被證明是錯(cuò)誤的行為。然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后被證明錯(cuò)誤這一點(diǎn)來(lái)認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在診療過(guò)錯(cuò)，不能唯結(jié)果論。關(guān)鍵要看是不是其他的醫(yī)務(wù)人員一般不會(huì)犯這種錯(cuò)誤。”

楊立新教授[22]認(rèn)為：“醫(yī)療水平是指已由醫(yī)學(xué)水平加以解明的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，基于醫(yī)療實(shí)踐的普遍化并經(jīng)由臨床實(shí)驗(yàn)研究的積累，且由專家以其實(shí)際適用的水平加以確定的，已經(jīng)成為一般普遍化的醫(yī)療可以實(shí)施的目標(biāo)，并在臨床可以作為論斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師責(zé)任基礎(chǔ)的醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水平?！边@一觀點(diǎn)與日本“醫(yī)療水平”說(shuō)理論相類似。

以上觀點(diǎn)均認(rèn)可“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是確定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，并且強(qiáng)調(diào)了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范是確定當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的重要依據(jù)。因此，對(duì)“是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”的鑒定思路，可考量如下：

（1）醫(yī)學(xué)是一門開(kāi)放的、快速發(fā)展的科學(xué)，醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)在不斷更新和完善，而醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)的傳播和普及需要時(shí)間，所以醫(yī)務(wù)人員采取的臨床治療措施可能與理論上的“最優(yōu)治療方案”有差距。在審查醫(yī)務(wù)人員“是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”時(shí)，應(yīng)以當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范為基礎(chǔ)，確定其應(yīng)具備的診療水平。

（2）地域差異，醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、等級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、級(jí)別等外部因素，均會(huì)導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在“醫(yī)療水平”上的差距，當(dāng)患者選擇某機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員時(shí)，應(yīng)推定其對(duì)于所選擇機(jī)構(gòu)及人員具備的醫(yī)療水平有合理預(yù)期，即不能期待（或要求）全科醫(yī)生具有?？漆t(yī)生的專業(yè)能力，不能期待（或要求）以提供普通醫(yī)療服務(wù)為主的一般醫(yī)院及診所具備綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的醫(yī)療水平。

（3）應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員合理的自由裁量權(quán)。在鑒定中注重審查醫(yī)務(wù)人員對(duì)治療措施的選擇是否建立在對(duì)可選擇治療措施的綜合、全面的權(quán)衡之上，即醫(yī)務(wù)人員是否充分考慮到了不同治療措施的利弊、風(fēng)險(xiǎn)大小、成功可能性、經(jīng)濟(jì)效益、患者的具體狀況等影響因素及其相互關(guān)系，是否充分履行相應(yīng)的告知義務(wù)，若滿足上述要求，則應(yīng)尊重其自由裁量權(quán)，謹(jǐn)慎地認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[23]。

3.3 以診療常規(guī)、規(guī)范、指南為主要依據(jù)

特別需要說(shuō)明的是，現(xiàn)階段，診療規(guī)范與指南是鑒定中評(píng)價(jià)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的主要依據(jù)。

《民法典》第一千二百二十二條第一項(xiàng)規(guī)定“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”導(dǎo)致患者在診療活動(dòng)中受到損害的，“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)”。

實(shí)踐中，即使對(duì)診療規(guī)范和指南進(jìn)行限縮解釋，相關(guān)文件仍數(shù)量龐大，其內(nèi)容涉及多個(gè)領(lǐng)域、多種細(xì)分學(xué)科。

關(guān)于診療規(guī)范的形式，除了國(guó)家機(jī)關(guān)制定或認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等規(guī)范性文件外，一般還包括標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程以及醫(yī)學(xué)教材、專著、期刊等，例如臨床技術(shù)操作規(guī)范、診療規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、技術(shù)管理規(guī)范、診斷指南和（或）規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑、診療原則等。同時(shí)，數(shù)量繁多的診療規(guī)范由不同的主體制定、頒布，包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)及其下屬分會(huì)、醫(yī)學(xué)院校、專家組等，其效力等級(jí)有所差別。其中，效力等級(jí)最高的應(yīng)是法律、行政法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)管理規(guī)范、國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的強(qiáng)制性規(guī)范；其次是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)和中華護(hù)理學(xué)會(huì)等組織專家編寫出版的臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，具有專業(yè)上的權(quán)威性和較強(qiáng)的參考性；醫(yī)學(xué)教科書(shū)、醫(yī)藥專著及醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊與前述診療規(guī)范等相比，內(nèi)容更加豐富，理念和技術(shù)更先進(jìn)，但是其有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證和明確，具有一般的參考價(jià)值[24]。

在鑒定中，鑒定人需要對(duì)診療規(guī)范的內(nèi)容、效力層級(jí)、適用的具體要求進(jìn)行分析，結(jié)合鑒定對(duì)象的具體情況，明確應(yīng)遵循的具體診療規(guī)范。鑒定中還需尊重醫(yī)務(wù)人員合理范圍內(nèi)的自由裁量權(quán)，以免有礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步。

3.4 遵循“同行評(píng)議”原則

醫(yī)療損害司法鑒定中的同行評(píng)議，是指在醫(yī)療損害司法鑒定活動(dòng)中，由受托機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)）組織該鑒定事項(xiàng)所涉學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家或其他專業(yè)人員，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行綜合評(píng)定的行為。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第三十四、三十五條，《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》第三、四、五、十四、十五、二十三條都涉及同行評(píng)議原則。同行評(píng)議可以在某種程度上保證鑒定意見(jiàn)的專業(yè)性、科學(xué)性、合理性，避免“外行評(píng)價(jià)內(nèi)行”的弊端。

在醫(yī)療損害司法鑒定中，要落實(shí)同行評(píng)議原則，首先要保證專家的專業(yè)性，從專家的技術(shù)級(jí)別、行業(yè)知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)道德等維度綜合考察，組建具備高水平專業(yè)素養(yǎng)的專家?guī)臁Ｆ浯?，需保證專家的中立性，避免行業(yè)內(nèi)的保護(hù)性傾向。再次，要保證專家隊(duì)伍的知識(shí)結(jié)構(gòu)全面性，盡可能多方面、多角度、多視野地對(duì)鑒定內(nèi)容展開(kāi)探討、論證。

3.5 “醫(yī)療緊急處置行為的寬泛性”原則

“醫(yī)療緊急處置行為的寬泛性”原則，是指醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行緊急處置時(shí)，診療時(shí)間短暫，在治療方案選擇、技術(shù)操作施行上可能不夠完善，在這種情況下，即使對(duì)患者病情研判不夠準(zhǔn)確全面、技術(shù)準(zhǔn)備工作不夠周全，也可以不認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。

除上述情況之外，在緊急情況下對(duì)患者實(shí)施的非本專業(yè)的醫(yī)療行為，也應(yīng)比照該專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的通行標(biāo)準(zhǔn)有所降低；對(duì)于某些特定的新發(fā)疾病，仍缺乏由臨床實(shí)踐驗(yàn)證過(guò)其安全性、有效性的診療方法，即“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”仍不明確時(shí)，在鑒定中也應(yīng)適用此原則。著重考察醫(yī)務(wù)人員是否盡到“最善的注意義務(wù)”，同時(shí)容許具有嘗試性特征的治療方式存在。

3.6 “告知-知情-同意”原則

知情同意權(quán)是指患者有權(quán)獲得自己的病情信息并選擇所施行的治療措施的權(quán)利?！爸橥狻弊鳛榛颊叩幕緳?quán)利已廣泛被醫(yī)學(xué)界所尊重，因此，告知義務(wù)的履行是鑒定中重點(diǎn)考核的內(nèi)容。

對(duì)“告知-知情-同意”的審查，鑒定思路如下：

（1）審查醫(yī)務(wù)人員是否向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。具體說(shuō)來(lái)，病情包括疾病的名稱、性質(zhì)、診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度、發(fā)展變化趨勢(shì)、不治療的后果等；醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施的具體內(nèi)容、預(yù)期效果、成功概率、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)等，以及根據(jù)患者的具體情況擬采取的醫(yī)療措施的具體內(nèi)容、治療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)以及不采取相應(yīng)醫(yī)療措施的后果等。

（2）在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前，醫(yī)務(wù)人員除了履行前述說(shuō)明義務(wù)以外，還應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案等情況。其中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)、后遺癥等；替代醫(yī)療方案包括可選擇的治療方案及其預(yù)期效果、成功可能性大小、潛在風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)于特殊檢查、特殊治療，一般指下列情形：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤而具有較大危險(xiǎn)性的檢查和治療；③臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療；④可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

3.7 “并發(fā)癥的審查”原則

并發(fā)癥是臨床上常用的詞匯，也是醫(yī)療糾紛中最常提及的問(wèn)題。根據(jù)世界公認(rèn)的權(quán)威《韋氏醫(yī)學(xué)詞典》（Merriam-Webster’s Medical Dictionary）的解釋，并發(fā)癥（complication）是指在某種原發(fā)疾病或情況發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生的，由于原發(fā)疾病或情況或其他獨(dú)立原因所導(dǎo)致的繼發(fā)疾病或情況。并發(fā)癥可能是某原發(fā)疾病所致，也可能是因?yàn)樵\斷、治療措施所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能是不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為所導(dǎo)致，具有不確定性、相對(duì)可預(yù)見(jiàn)性和相對(duì)可避免性。

在鑒定中，對(duì)并發(fā)癥的審查，具體可從4 個(gè)方面進(jìn)行分析[25]：

（1）醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和檢查手段的進(jìn)步，具備專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員有一定能力并盡最大可能對(duì)患者的病情進(jìn)行謹(jǐn)慎地分析，預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的類型、引發(fā)機(jī)制、并發(fā)概率、防范措施等，從而有效防范并處置并發(fā)癥。具體鑒定時(shí)，常常反映在術(shù)前討論沒(méi)有涉及并發(fā)癥的考量，相關(guān)檢查、診斷不充分等。

（2）醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，即醫(yī)務(wù)人員是否充分告知診療活動(dòng)的內(nèi)容，以使患者獲得適當(dāng)、合理的治療。

（3）醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)，即醫(yī)務(wù)人員采取了相應(yīng)的診療措施以盡最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）醫(yī)務(wù)人員是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)，即并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。

4 小 結(jié)

在醫(yī)療損害案件的處理中，鑒定意見(jiàn)已成為重要的技術(shù)性證據(jù)：一方面，其以專有的科學(xué)證據(jù)的形式展現(xiàn)了特有的證明價(jià)值；另一方面，又給其他證據(jù)之真實(shí)性、可靠性的鑒別提供了支撐。

本文針對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定問(wèn)題，系統(tǒng)梳理了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的國(guó)內(nèi)外主流理論觀點(diǎn)，并指出以醫(yī)療常規(guī)說(shuō)為主、輔以同行專家評(píng)議，即滿足“醫(yī)療水平”說(shuō)，來(lái)判斷是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，特殊案例以“謹(jǐn)慎的患者”標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)充（如醫(yī)療美容糾紛）。希望以上思路可以成為我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)療損害司法鑒定的理論學(xué)說(shuō)與鑒定路徑。本文同時(shí)也給出了醫(yī)療損害司法鑒定需遵循的7 個(gè)主要原則及鑒定思路，供同行們參考、斧正。