宋愛英教授辨證治療肺癌術后喉返神經(jīng)麻痹經(jīng)驗總結

孔佑虔 宋愛英

1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，黑龍江哈爾濱 150040

喉返神經(jīng)麻痹（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）是肺癌術后常見并發(fā)癥之一，常因術中清除浸潤組織或清掃相關淋巴結過程中損傷喉返神經(jīng)所致[1]，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)音嘶啞無力甚至失音，常伴無效咳嗽、吞咽困難、飲水嗆咳及呼吸困難等，嚴重時可引起呼吸衰竭，危及生命。目前尚無該病流行病學研究，但臨床中暫時性聲音改變的患者并不少見[2]?，F(xiàn)階段對于RLNP 的治療標準并不統(tǒng)一，臨床以發(fā)聲功能訓練、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及手術治療為主[3-4]。宋愛英教授系黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，臨床三十余年，一直從事中西醫(yī)結合治療腫瘤的研究，于肺癌術后RLNP 診療方面經(jīng)驗獨到。筆者有幸跟診抄方學習，現(xiàn)將宋教授治療肺癌術后RLNP 的臨床經(jīng)驗結合醫(yī)案闡述如下，以期對同道有所助益。

1 中醫(yī)對肺癌術后RLNP 病證的認識

中醫(yī)學中并無“喉返神經(jīng)麻痹”這一病名。宋教授提出該病與“喉痹”類似。表現(xiàn)以發(fā)音、呼吸異常為主，常伴有通氣障礙等癥狀，區(qū)別于“喉瘖”“失音”等僅以發(fā)音障礙為特征的疾病[5-6]。喉痹首見于《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結，謂之喉痹?！标庩柺д{(diào)是其發(fā)病根本，后代醫(yī)家普遍認為此病有虛實之分。實證以“君火”“相火”理論分析[7]，邪火相結、痰濁阻塞咽喉為其病機；虛證從“氣血”“臟腑”層面解釋[8]，多由肺腎虧虛、咽喉失養(yǎng)所致。常人多因外邪侵襲、陰虛、熱盛、痰瘀等相結為病[9]。而通過長期臨床觀察，宋教授發(fā)現(xiàn)肺癌術后患者亦可出現(xiàn)類似喉痹的癥狀，并總結金創(chuàng)外傷、脈絡受損，導致瘀血阻痹、喉竅失養(yǎng)是肺癌術后RLNP 的基本病機。

目前，肺葉切除或全肺切除并系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃是肺癌常見的治療術式[10]，宋教授認為肺癌患者素體虧虛，加之癌毒性猛，更傷正氣。《諸病源候論·虛勞病諸候》云：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀?！贝祟愄摀p之體，易出現(xiàn)氣血不足之證；且手術對組織器官傷害極大[11]，受術時損傷肺臟，肺氣大傷，術中氣隨血脫、耗氣傷血，血行無力，致氣虛血瘀；同時外邪可由創(chuàng)口侵凌喉竅、阻痹經(jīng)脈。由于縱隔及肺門淋巴結侵犯、壓迫周邊組織或暴露困難，在清掃時易對喉返神經(jīng)造成不同程度的損傷[12]，使筋脈受創(chuàng)、脈絡受損以致喉竅不利、功能失常。術后局部炎癥、充血、水腫也會損傷喉返神經(jīng)[13]，即術中損傷血脈，局部血液外溢，血液失去脈管約束、運行不暢或離經(jīng)之血未能消散，停滯日久形成瘀血凝滯局部，經(jīng)脈痹阻不通、經(jīng)氣不暢。有研究發(fā)現(xiàn)，在清掃氣管旁動脈周邊淋巴結時，可能損傷部分支配喉返神經(jīng)的動脈分支，造成喉返神經(jīng)缺血[14]，脈管受損，局部筋脈失于濡養(yǎng)。此外，施術部位血液和周圍組織液淤積消散緩慢，術后結締組織增生、瘢痕形成壓迫神經(jīng)[15]，中醫(yī)角度認為術后患者肺失宣降、脾失健運等致水濕內(nèi)停，濕聚成痰，形成局部“痰濁”，久病以致聲嘶聲啞。

宋教授總結，本病病位在喉，而肺、脾、腎三臟功能減退，氣機失調(diào)是關鍵。喉與肺相通，為呼吸出入之門戶，主司發(fā)音，喉絡于肺癌術中受損、氣道不通，直接導致呼吸和發(fā)音異常；《馮氏錦囊秘錄》指出：“喉為肺主出……而不能受有形之物?！毙g后痰濁、瘀血等“有形之邪”阻痹喉竅使喉功能受損。喉為肺之扉，易代肺受邪[16]，喉的發(fā)音有賴于肺津滋養(yǎng)及肺氣推動，而肺癌術后患者肺津虛損，喉不得滋養(yǎng)；或肺氣不充、宣降失調(diào)，則呼吸不暢，聲微不揚，故多見肺陰虧虛或肺氣不足之喉痹?！毒霸廊珪るs證謨》有言：“腎藏精……此腎為聲音之根也?！蹦I主納氣，腎為氣之根。足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本。腎脈上通，言語得利；腎精充沛，水升火降，舌喉得養(yǎng)。肺癌患者久病體虛，腎氣衰憊、攝納無權，致肺氣無根；或腎陰不足，虛火上灼，咽喉被傷。脾為生氣之源，與發(fā)聲關系密切[17]，明代醫(yī)家張介賓曾提出“聲由氣發(fā)，氣實則聲壯，氣虛則聲怯”的觀點，說明了氣對發(fā)聲的影響。脾土若健，中氣充足，金氣有源。若患術后出現(xiàn)脾氣虛衰之證，則中氣不足，聲門鼓動無力發(fā)為喉痹。

2 辨證論治

宋教授臨證總結，肺癌術后RLNP 以臟腑虧虛為本，喉竅邪實為標，常表現(xiàn)為虛實夾雜。臨床分型為氣虛血瘀型、肺腎陰虛型或脾腎陽虛型。其中氣虛血瘀型患者最為常見?！侗孀C錄》云：“血之不行也，血不行則停積……必有礙于氣道，而難于升降。”無論何種分型，氣滯血瘀貫穿該病整個發(fā)病過程[18]。治療時謹守病因病機，結合辨證及辨病。在局部攻逐實邪的同時，應顧護臟腑，滋補氣血，調(diào)和陰陽，用藥方面以行氣散瘀為主。

宋教授據(jù)上述特點，自擬通絡開音方：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、麥冬10 g、甘草5 g。方中僵蠶為君藥，性辛溫，辛能散，為溫行血脈之品，有軟堅消核、化痰散結之功，《本草圖經(jīng)》曾言“喉痹欲絕，下喉立愈”，古時醫(yī)者就常將其視為喉癥危急中必用之品、喉科之要藥。有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶中的槲皮素和棕櫚酸等有抗腫瘤活性[19]。清代蔣介繁總結：“僵蠶屬火兼土與金，木老得金，氣僵而不化。治喉痹者，取其清化之氣；從治相火者，取其散濁結滯之痰?！庇弥伪静?，既可清化肺氣又可散濁行滯，其藥力居方中之首。木蝴蝶為臣藥，其性微苦微寒，體輕質潤，引藥達喉[20]，可入肺、脾經(jīng)，清熱利咽，潤肺開音。佐藥桔梗歸肺經(jīng)，不僅宣肺利咽祛痰，還可引藥入肺經(jīng)，助氣血布散咽喉。再加活血止痛、行氣解郁之郁金，理氣健脾、燥濕化痰之陳皮，兩味“氣藥”為佐，共奏行氣解郁之效，《證治匯補》曾言：“氣血者，同出而異名也。故血隨氣行，氣行則行，氣止則止?！惫史街须m無活血之品，但重用行氣藥，可助血隨氣行。術后治療重在扶正[21]，本方在調(diào)理氣機的同時，不忘養(yǎng)陰生津以潤肺，加麥冬為佐藥，滋津液，使得“潤之清之，肺氣得?！?。甘草調(diào)和諸藥為使藥。宋教授此方藥味雖簡，但配伍精謹，行氣助血行，治標不忘扶正，益氣兼顧滋陰，且能對癥靈活加減：如兼有痰濁，癥見痰黏咽喉不利，喉中異物感者，輔以祛濕化痰藥，如半夏、浙貝、竹茹等；血瘀較重者，常用川芎、莪術等藥。術后瘢痕壓迫經(jīng)脈者，根據(jù)瘀滯程度，選擇破瘀散結之品[22]，如地龍、全蝎等蟲類藥。在治療肺陰不足，癥見聲音嘶啞、干咳少痰、口干咽燥或咽痛甚的患者時，常用滋陰潤肺、化瘀清肺法，在本方的基礎上加川貝、杏仁、天冬等。腎精虧虛者應滋養(yǎng)津液、養(yǎng)腎固本，常加地黃、山萸肉、百合、白芍等；腎氣不足者加五味子、補骨脂等補腎納氣。宋教授重視對腫瘤患者脾胃的補益，善用黃芪、黨參、山藥等益氣藥[17]，既使臟氣實而發(fā)音宏，又起到益氣活血、血隨氣行之效。

宋教授強調(diào)，肺癌術后中晚期患者往往肺脾腎三臟虧虛，氣血大傷，陰陽嚴重失調(diào)，出現(xiàn)聲嘶不出，言語低微，倦怠乏力，納呆便稀，腰膝酸軟，脈象多沉弱細軟，舌體萎小、少苔等癥，當注意補益正氣時，力度不可過猛，用藥精謹，緩緩圖之。若出現(xiàn)聲嘶有痰，胸悶納呆，舌苔厚膩，或黃或白，小便赤短，似濕邪阻滯者，切勿一味滲濕燥濕，損傷陰津。同時治療時避免使用破氣消癥藥更傷正氣。

3 經(jīng)典案例

3.1 案例一

患者，女，50 歲，2020 年7 月15 日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院宋愛英教授門診初診。主訴：“肺癌術后，聲音嘶啞伴嗆咳一月余?！被颊?020 年6 月8 日于黑龍江省腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術，術后病理示：（右肺上葉結節(jié)1）微浸潤性腺癌，高分化。（右肺上葉結節(jié)2）非典型腺瘤樣增生，（右上葉結節(jié)3）纖維組織輕度增生伴炭末沉積。送檢淋巴結2 枚均未見癌轉移?；颊咝g后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，施術醫(yī)師否認切傷喉返神經(jīng)，行營養(yǎng)神經(jīng)治療2 周效果欠佳。電子喉鏡檢查：左側聲帶固定，右側聲帶運動尚可，聲門裂狹小、雙側聲帶閉合不完全，診斷為單側喉返神經(jīng)完全性麻痹[23]。現(xiàn)癥：聲音嘶啞，吐字費力，胸憋氣喘，咽喉偶感刺痛、有吞咽痛，稍乏力，納差，眠尚可，二便正常。舌質暗，有瘀點，苔薄白，脈細澀。西醫(yī)診斷：肺癌術后RLNP。中醫(yī)診斷：喉痹病，氣滯血瘀、喉脈痹阻。治以活血化瘀，行氣開音。處方組成：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、麥冬10 g、黃芪15 g、川芎10 g、銀花10 g、甘草5 g。10 劑，1 劑/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二診：2020 年7 月26 日。患者述服上方后，聲音嘶啞、吞咽疼痛等癥狀有所緩解，現(xiàn)偶有嗆咳，倦怠乏力，食欲不佳，舌質暗，齒痕明顯。在上方基礎上加麩炒白術10 g、炒麥芽20 g，黃芪增至30 g。繼予10 劑。

三診：2020 年8 月5 日。患者服上方后，聲音嘶啞、嗆咳緩解，發(fā)音基本正常，倦怠乏力好轉，但時覺口渴欲飲，夜間明顯。調(diào)整方藥，加石斛10 g。繼予10 劑。

四診：2020 年8 月16 日?；颊甙Y狀無明顯變化，為鞏固其療效，原方給藥10 劑。后隨診患者已無不適癥狀，未見復發(fā)。

按語：患者發(fā)現(xiàn)肺癌后診治及時，癌毒侵襲尚淺，正氣尚存，未出現(xiàn)臟腑虛衰之癥。術后傷及肺絡，氣血瘀滯局部，經(jīng)脈痹阻，且肺氣耗傷，故患者聲嘶、咽喉刺痛，舌質暗、有瘀點，脈細澀。此時病機以氣滯血瘀為主，兼有肺脾氣虛。治以活血化瘀，行氣開音，兼健脾益氣，在通絡開音方的基礎上加黃芪補益肺氣；加川芎增進活血行氣功效；另加銀花清熱解毒，消炎退腫，佐僵蠶止咽痛。二診時患者乏力未緩解、納差，加炒麥芽消食開胃；倍用黃芪、加麩炒白術配伍炙甘草，以增強本方健脾之功，扶助正氣。三診時為增強本方滋陰效果，加石斛配伍麥冬，緩解患者口干、口渴之癥，行氣同時顧護陰津。宋教授診療思路清晰，判斷患者虛實夾雜并以實邪為主，堅持“重在攻邪、輔以扶正”原則，收效頗佳。

3.2 案例二

患者，女，65 歲，2020 年9 月3 日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院宋愛英教授門診初診。主訴：“肺癌術后，失音7 月余?！被颊?020 年1 月行胸腔鏡下右肺上葉切除，淋巴結清掃術，術后病理回報：（右肺上葉）腺鱗癌（鱗狀細胞成分約占80%，中分化；腺癌成分約占20%，中分化，腺泡型為主），腫物大小2.5 cm×2.0 cm×1.7 cm，未累及胸膜及支氣管，支氣管斷端及血管斷端未見癌累及，淋巴結見癌轉移4/18?；颊咝g后即出現(xiàn)聲音喑啞、進食梗阻，伴飲水嗆咳，施術醫(yī)師否認切斷喉返神經(jīng)。術后患者堅持發(fā)聲康復訓練，間斷行營養(yǎng)神經(jīng)治療數(shù)月，無明顯好轉。患者拒絕電子喉鏡檢查，但根據(jù)癥狀判斷喉返神經(jīng)損傷?，F(xiàn)癥：嚴重聲音嘶啞，基本不能發(fā)聲，嘗試講話時嘶嘎甚至咳嗽，胸部脹悶不舒，進食稍快即嗆咳，自覺喉內(nèi)似有物阻，咳吐不利。食欲不佳，眠尚可，小便正常，大便黏滯。舌質紫暗有齒痕，苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：肺癌術后RLNP。中醫(yī)診斷：喉痹病，氣滯血瘀兼痰凝。治以逐瘀祛痰，通絡開音。處方組成：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、法半夏5 g、麥冬10 g、竹茹10 g、枳實5 g、茯苓10 g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二診：2020 年9 月16 日?；颊叻戏胶?，聲音嘶啞無明顯改善，嘗試講話時費力斷續(xù)，但嘶嘎聲見輕且近期嗆咳稍緩解。胸部脹悶稍舒，自覺喉內(nèi)異物，偶可咳出白色黏痰，食欲不佳，大便不成形。在上方基礎上，去麥冬，加佩蘭10 g、焦山楂15 g、白扁豆15 g、姜厚樸10 g、蘇葉10 g。繼予14 劑。

三診：2020 年10 月1 日?；颊叻戏胶?，聲音嘶啞較前稍改善，嘗試講話持續(xù)時間有所延長，但氣量依然微弱。喉部異物感減輕，舌質暗，苔白稍厚，脈滑。為鞏固其療效，原方給藥30 劑。

四診：2020 年10 月25 日。余幾劑未服，聲嘶繼續(xù)好轉，音量提高，嘗試講話持續(xù)時間有所延長，但仍然無力大聲講話，喉部異物感減輕，食欲基本正常，大便成形。囑患者盡量避免大聲、長時發(fā)聲。原方給藥14 劑。后隨診患者已經(jīng)能輕聲正常交流，高聲仍差，考慮服藥時間較久，且患者對現(xiàn)階段發(fā)聲對話已較為滿意，故暫停服藥，待其自然恢復。后隨訪患者發(fā)聲基本恢復。

按語：患者肺癌術后出現(xiàn)嚴重發(fā)聲障礙7 個月，已過6 個月神經(jīng)自然再生期[24]。初診時患者病情較重，宋教授觀其具有痰濁、氣滯、血瘀相互搏結的特點：痰濁中阻，脾氣不升故見胸部脹悶、大便黏滯、食欲不佳；痰氣相結于喉，出現(xiàn)喉中異物感癥；脈絡不通、血瘀局部則見舌質紫暗、脈弦細。治以行氣活血祛痰，在通絡開音方的基礎上聯(lián)合溫膽湯理氣化痰[25]，方中法半夏燥濕化痰，配伍竹茹清熱化痰，兩者共用以清痰化飲、理脾和胃；加枳實與陳皮配伍，增強理氣化痰之力；佐茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。二診患者因濕阻中焦，濁氣犯胃而納差，故加佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，加焦山楂消食健胃，行氣散瘀。患者大便黏滯，始終不成形，加白扁豆增強健脾、化濕之效。濕濁頑固，去麥冬以防滋膩。喉內(nèi)異物感明顯，加姜厚樸與蘇葉，行氣消痰燥濕，結合方中半夏、茯苓取意半夏厚樸湯，針對痰氣互結之“梅核氣”，緩解胸部脹悶及喉中不適。宋教授在配伍時隨癥變化加減用藥，組方縝密，方性平和，療效顯著。四診后患者諸癥明顯減輕，發(fā)聲功能逐步恢復。

4 小結

RLNP 是肺癌術后常見并發(fā)癥之一，與傳統(tǒng)醫(yī)學“喉痹”類似。宋教授將其病機歸納為金創(chuàng)外傷、脈絡受損，致血瘀阻痹、喉竅失養(yǎng)，認為氣虛血瘀為病程主軸，貫穿始終。提倡益氣散瘀、攻補兼施治療本病。宋教授結合現(xiàn)代藥理知識與中醫(yī)中藥理論，將肺癌術后的病理狀態(tài)和傳統(tǒng)醫(yī)學病因病機相聯(lián)系，自擬通絡開音方治療本病，組方精謹、加減靈活，對肺癌術后RLNP診治思路清晰明了，療效可靠，值得借鑒。