李麗蕓教授基于“補(bǔ)不足損有余”理論論治多囊卵巢綜合征不孕

張思君 耿紅玲 譚雅文 杜順棠 徐珉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州 510105

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、排卵障礙、超聲下卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗及形體肥胖。PCOS 影響6%～15%育齡婦女，是無(wú)排卵性不孕最常見(jiàn)的原因[1]。李麗蕓教授是廣東省名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在婦科生殖內(nèi)分泌疾病治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解。李麗蕓教授從《道德經(jīng)》的“天之道，損有余而補(bǔ)不足”中得到啟發(fā)，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，結(jié)合“天人合一”的理念，認(rèn)為天道自然通過(guò)“損有余補(bǔ)不足”達(dá)到平衡，人體亦如此，可通過(guò)“補(bǔ)不足損有余”調(diào)整陰陽(yáng)虛實(shí)之平衡，從而達(dá)到健康狀態(tài)。李麗蕓教授認(rèn)為PCOS 不孕的病機(jī)主要為脾腎之不足及氣郁、痰濕、瘀血之有余作用于機(jī)體，致使人體陰陽(yáng)虛實(shí)失衡，從而導(dǎo)致PCOS 不孕的發(fā)生。治療上，李麗蕓教授通過(guò)損減有余補(bǔ)充不足，調(diào)整人體陰陽(yáng)虛實(shí)，達(dá)到“陰陽(yáng)和、虛實(shí)平”的狀態(tài)，治療PCOS 不孕效果顯著?，F(xiàn)將李麗蕓教授從“補(bǔ)不足損有余”為切入點(diǎn)論治PCOS不孕，其經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

1 從“不足”論P(yáng)COS 不孕

1.1 PCOS 不孕之不足——腎虛

李麗蕓教授認(rèn)為腎精充足，腎中陰陽(yáng)調(diào)和在孕育生命中起至關(guān)重要的作用。腎虛是PCOS 不孕發(fā)病之根本?！陡登嘀髋啤份d：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》云：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)?！苯?jīng)水出諸腎，腎氣充盛，天癸泌至，沖任通盛，月事方可依時(shí)來(lái)潮，女子才能適時(shí)而孕。卵子為女性的生殖之精，若腎陰不足，血海虧虛，卵子無(wú)法得到滋養(yǎng)而發(fā)育成熟；若腎陽(yáng)不足，溫煦氣化動(dòng)力不足，成熟的卵子亦難以突破排卵而閉鎖?，F(xiàn)代人們高鹽飲食、欠規(guī)律的作息等生活方式易傷腎，久之導(dǎo)致腎精不足，腎陰陽(yáng)受損，胞宮失養(yǎng)，而致閉經(jīng)不孕。

1.2 PCOS 不孕之不足——脾虛

李麗蕓教授認(rèn)為PCOS 不孕與脾虛密切相關(guān)。《景岳全書(shū)》曰：“血源源而來(lái)，生化于脾?！逼⑽腹δ苷?，臟腑氣血得到充養(yǎng)，沖任血海得以滋養(yǎng)，為經(jīng)血提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾主運(yùn)化水液，脾氣虛則水液輸布不暢，津停為痰，痰濕下注壅滯胞宮而發(fā)病。一方面，大多人久居辦公室從事腦力勞動(dòng)，一則久坐耗氣，二則思傷脾，腦力消耗大易傷脾氣脾陽(yáng)。另一方面，現(xiàn)代人大多喜食生冷，過(guò)食肥甘厚膩辛辣之品，皆易傷脾胃?！杜平?jīng)綸》言：“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行?！痹陆?jīng)的生理活動(dòng)主導(dǎo)在腎，調(diào)節(jié)在肝，約束在沖任，藏泄在胞宮[2]。脾胃不足影響氣血生成運(yùn)行及水液的代謝，肝、腎、沖任、胞宮皆受影響，月經(jīng)難循期而至，繼而影響受孕。

2 從“有余”論P(yáng)COS 不孕

2.1 PCOS 不孕之有余——?dú)庥簦ǜ斡簦?/h3>

李麗蕓教授強(qiáng)調(diào)怡情才易孕，認(rèn)為氣郁貫穿PCOS 不孕的發(fā)病全程。女子肝臟，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯?！度f(wàn)氏女科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！迸右匝獮橛?，氣機(jī)調(diào)達(dá)，血隨氣行，血海如期滿盈，則月經(jīng)依時(shí)而至。氣郁阻滯沖任胞宮，血行不暢致月經(jīng)后期、閉經(jīng)。此外，氣有余便成火，氣郁日久化熱，煉津傷絡(luò)，直接損傷沖任胞宮致經(jīng)水失調(diào)。有研究[3]認(rèn)為氣郁擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸、下丘腦-垂體-卵巢軸等與PCOS 不孕緊密相關(guān)。女子既要面臨工作、生活等多重壓力，也要經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等生理活動(dòng)的考驗(yàn)，容易伴隨焦慮、思慮的情緒，從而引起氣機(jī)郁滯，胞脈受阻，無(wú)法攝精成孕，導(dǎo)致不孕。

2.2 PCOS 不孕之有余——痰濕

李麗蕓教授認(rèn)為痰濕內(nèi)盛是PCOS 不孕的病機(jī)關(guān)鍵，痰濕既為PCOS 不孕發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素可加重病情?！度f(wàn)氏婦人科》記載：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶之經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！彼伢w痰盛，抑或脾虛濕盛，痰飲內(nèi)停，痰濕泛溢肌膚表現(xiàn)為形體肥胖、多毛、面部痤瘡；痰濕下注沖任，壅遏閉塞胞宮，導(dǎo)致卵巢胰島素抵抗[4]。

2.3 PCOS 不孕之有余——瘀血

李麗蕓教授認(rèn)為瘀血之邪無(wú)處不在，凡會(huì)影響血液正常運(yùn)行的因素，均能導(dǎo)致瘀血的生成。體內(nèi)瘀血未盡，阻礙血液運(yùn)行成瘀；或氣虛無(wú)力推動(dòng)、固攝血液而瘀；或氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；或寒凝血瘀；或熱灼成瘀；或痰濕阻滯，血行不暢，導(dǎo)致血液瘀滯。《血證論》言：“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)?！崩铥愂|教授認(rèn)為瘀血之邪瘀于卵巢則成癥瘕，卵巢呈多囊樣改變。壅于胞宮脈絡(luò)則影響經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致月經(jīng)衍期甚至閉經(jīng)，難以受孕。

3 從“補(bǔ)不足損有余”治療PCOS 不孕

3.1 補(bǔ)脾益腎

李麗蕓教授認(rèn)為脾腎不足導(dǎo)致精血匱乏，沖任不充，血海空虛，源流竭絕，從源頭影響了月經(jīng)的生成，孕育難成。因此種子應(yīng)先調(diào)補(bǔ)脾腎，從源頭上補(bǔ)不足，益陰壯陽(yáng)并兼顧氣血。對(duì)于腎陰虧虛、陰虛火旺之不孕，李麗蕓教授善用養(yǎng)精種玉湯，方中熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎益精，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血。一方面，取其“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”之意；另一方面，“水旺則血旺，血旺則火消?！蹦I水充足使因腎陰不足所導(dǎo)致的虛火得到抑制，從而起到“損有余”的作用。對(duì)于脾土不足、氣血不足之不孕，李麗蕓教授方選四君子湯輔以熟地、桑寄生、菟絲子等藥，使脾腎得充，化生有源，土渥易育麟。研究[5]發(fā)現(xiàn)，四君子湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)PCOS 卵巢功能恢復(fù)。對(duì)于腎陽(yáng)虧虛之不孕，李麗蕓教授應(yīng)用金匱腎氣丸，脾腎同治，補(bǔ)中有瀉，少火生氣，溫煦脾腎陽(yáng)氣，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)及排出。研究[6]發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸可有效糾正PCOS 患者體內(nèi)的內(nèi)分泌及激素代謝紊亂，從而改善月經(jīng)及排卵功能。

數(shù)據(jù)挖掘[7-8]結(jié)果顯示，李麗蕓教授常用肉蓯蓉-淫羊藿、淫羊藿-巴戟天溫腎益精，砂仁-太子參益氣健脾，茯苓-白術(shù)健脾滲濕，熟地-菟絲子滋腎育陰等藥對(duì)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，補(bǔ)腎中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸和卵巢子宮局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生等對(duì)機(jī)體產(chǎn)生整體的調(diào)節(jié)作用。藥理研究顯示，肉蓯蓉[10]可調(diào)節(jié)促卵泡激素、雌激素的水平；淫羊藿[11]可抑制PCOS顆粒細(xì)胞的自噬與凋亡，從而改善PCOS；砂仁[12]、太子參[13]可保護(hù)胰島β 細(xì)胞，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗；菟絲子[14]、白術(shù)[15]具有雌激素樣作用，可促進(jìn)排卵；王貴霞等[16]發(fā)現(xiàn)茯苓-白術(shù)、淫羊藿-巴戟天藥對(duì)可調(diào)節(jié)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，糾正PCOS 患者性激素紊亂。

3.2 疏肝活血、祛濕化痰

李麗蕓教授認(rèn)為，對(duì)于PCOS 不孕的患者，要損去有余的郁滯之氣、痰濕、瘀血等病理因素，清除阻滯氣血運(yùn)行的障礙，使沖任經(jīng)脈通暢，血海依時(shí)滿盈。對(duì)于肝郁克脾之不孕，李麗蕓教授常用逍遙散肝脾同治，氣血兼顧，在損去肝郁之氣的同時(shí)，亦扶助被克制的脾土，使肝氣得舒，脾土得養(yǎng)，沖任相資，氣血調(diào)和，以開(kāi)暢胞胎之門(mén)。臨床研究[17]提示，逍遙散能改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性，提高排卵率與妊娠率。對(duì)于痰濕內(nèi)阻之PCOS 不孕，李麗蕓教授方選蒼附導(dǎo)痰湯理氣健脾、燥濕化痰，使氣血化生如常，經(jīng)血按時(shí)而下。研究[18-20]表明，蒼附導(dǎo)痰湯可調(diào)節(jié)糖脂代謝，有效改善胰島素抵抗，并調(diào)節(jié)性激素水平，提高妊娠率。

嶺南多濕熱，血為熱灼成瘀，李麗蕓教授常用當(dāng)歸-雞血藤、丹參-郁金、莪術(shù)-三棱、蒼術(shù)-制南星等藥對(duì)[7]達(dá)活血化瘀、利水滲濕之效。研究發(fā)現(xiàn)[21]，當(dāng)歸能改善高雄激素狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)和提高抗氧化水平。三棱-莪術(shù)藥對(duì)[22]可調(diào)節(jié)卵巢雌激素受體和雌激素水平。蒼術(shù)[23]、丹參[24]、膽南星[25]均可顯著降低腫瘤壞死因子等炎癥因子，抑制炎癥通路，可能對(duì)改善PCOS慢性炎癥狀態(tài)有積極影響。此外，李麗蕓教授用藥輕靈，善用嶺南道地藥材如新會(huì)陳皮、陽(yáng)春砂仁、布渣葉、田基黃等平和之品兼顧嶺南人脾虛夾濕熱的體質(zhì)。研究表明，陳皮[26]能改善胰島素抵抗，調(diào)控與雌激素代謝相關(guān)通路。田基黃[27]可降低炎癥因子，抑制炎癥通路，改善PCOS 慢性炎癥狀態(tài)。

4 驗(yàn)案舉例

患者，女，29 歲，因“同居未避孕未孕1 年余。”于2020 年2 月10 日至廣東省中醫(yī)院就診。疲倦乏力，時(shí)有腰酸，平素飲食不規(guī)律，納一般，睡眠多夢(mèng)易醒，小便調(diào)，大便1～2 日一行，質(zhì)黏。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉滑。月經(jīng)40～50 d 一潮，4 d 干凈，量少，色暗紅，有血塊。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）：2020 年1 月8 日。查體：體重指數(shù)27.1 kg/m2，面部痤瘡。輔助檢查：FSH 為6.74 IU/L，LH 為24.6 IU/L，睪酮為2.22 nmol/L。B 超：雙側(cè)卵巢呈多囊改變。西醫(yī)診斷：①女性不孕癥；②多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥（脾虛痰濕證）。處方如下，五指毛桃30 g，茯苓、薏苡仁、丹參各20 g，白術(shù)、布渣葉、蒼術(shù)、制南星、香附各15 g，厚樸、當(dāng)歸各10 g，炙甘草各5 g。共10 劑，每天1 劑，早晚溫服。

2020 年3 月5 日二診：LMP 為2020 年2 月21 日，量色質(zhì)同前。疲倦乏力稍減輕，眠多夢(mèng)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。處方如下，熟地、枸杞、菟絲子、丹參各20 g，五指毛桃、牛膝、桑寄生各15 g，當(dāng)歸、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角霜各10 g。共7 劑。

2020 年3 月20 日三診：近期腰酸明顯，疲倦、睡眠改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方如下，熟地、菟絲子、枸杞各20 g，續(xù)斷、桑寄生、太子參各15 g，白芍、淫羊藿各10 g，砂仁5 g（后下），共7 劑。

2020 年4 月2 日四診：LMP 為2020 年3 月31 日，量中，色暗紅，有血塊，伴腰酸，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)滑。處方如下，益母草20 g，丹參、雞血藤、赤芍各15 g，當(dāng)歸、香附、郁金、桃仁、牡丹皮各10 g，紅花5 g。共2 劑。按此法繼續(xù)治療2 個(gè)月經(jīng)周期。

2020 年6 月30 日五診：LMP 為2020 年6 月16 日，婦科彩超提示右側(cè)卵巢見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡17 mm ×14 mm，內(nèi)膜厚度9 mm。予溫腎育卵湯促進(jìn)卵泡發(fā)育，繼續(xù)監(jiān)測(cè)排卵，囑其在排卵期同房。

2020 年7 月27 日六診：停經(jīng)42 d，查人絨毛膜促性腺激素為8 079.1 IU/L，孕酮為75.5 nmol/L。8 月7 日查B 超顯示宮內(nèi)活胎，如孕7+周。

按：本病以脾腎不足為本，痰濕血瘀為標(biāo)?；颊咂剿仫嬍呈Ч?jié)損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失司，痰濕泛溢肌膚，故見(jiàn)形體肥胖、面部痤瘡；脾虛無(wú)以運(yùn)化水濕，濕阻氣機(jī)，清竅失養(yǎng)則疲倦乏力；濕濁下注，則大便黏膩。腎虛腰府失養(yǎng)，故見(jiàn)腰酸；脾腎不足，精血生化乏源，沖任血?？仗摚室?jiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少；痰濕阻滯沖任致瘀，故有血塊。

首診患者痰濕之象甚，根據(jù)“補(bǔ)不足損有余”理論，治以益氣健脾、化痰祛濕。方中重用五指毛桃為君補(bǔ)氣健脾。臣以茯苓、白術(shù)、薏苡仁、布渣葉、蒼術(shù)、制南星，助君健脾化痰祛濕。佐以丹參、當(dāng)歸、香附行氣化瘀通絡(luò)。使以厚樸使?jié)裥跋滦?，去之有路；炙甘草調(diào)和諸藥。

二診處于月經(jīng)后排卵前，經(jīng)血下泄后血海空虛，陰陽(yáng)氣血處于“相對(duì)不足”的狀態(tài)，陰血不足尤為顯著，治以補(bǔ)腎滋陰、溫腎育卵。方以熟地、菟絲子為君補(bǔ)腎益精。臣以枸杞、桑寄生補(bǔ)肝腎；淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角霜溫腎育卵，取“陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)生則泉源不竭”之意。佐為五指毛桃、丹參、當(dāng)歸以行氣補(bǔ)血活血。使以牛膝引諸藥下注沖任胞脈。

三診處于排卵后月經(jīng)期前，治以補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)陰。方以熟地、菟絲子為君滋育腎陰。臣以太子參補(bǔ)氣健脾，續(xù)斷、桑寄生、枸杞子補(bǔ)肝腎、調(diào)任固沖。佐以白芍、淫羊藿陰陽(yáng)雙補(bǔ)；砂仁寬中行氣，既暢通沖任血海，又防補(bǔ)中過(guò)滯。

四診處于行經(jīng)期，經(jīng)血外泄，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，引血下行，治以活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使“有余的”瘀血無(wú)以形成，陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化。方中益母草、丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、牡丹皮補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，使瘀血去而新血生；氣為血之帥，在一派活血調(diào)經(jīng)藥中加入香附、郁金疏通肝氣，使經(jīng)水通暢。繼續(xù)依據(jù)月經(jīng)周期不同階段陰陽(yáng)氣血情況補(bǔ)不足損有余，鞏固療效，使陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)，胞中精血充沛，藏泄有序，月經(jīng)依時(shí)而至。五診繼續(xù)予溫腎育卵湯調(diào)養(yǎng)脾腎氣血，并囑患者氤氳之候交合，胎孕乃成。

5 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”生理情況下陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，在此消彼長(zhǎng)中達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡。疾病的發(fā)生為體內(nèi)陰陽(yáng)虛實(shí)失衡，因此需要補(bǔ)充不足，損減有余，重新達(dá)到陰陽(yáng)虛實(shí)平衡。李麗蕓教授認(rèn)為脾腎的不足，郁滯之氣、痰濕、瘀血等有余之邪侵犯人體，導(dǎo)致人體失和，致PCOS 不孕的發(fā)生。臨床辨證治療上既要扶正補(bǔ)虛，補(bǔ)脾腎等臟腑之不足，又要損郁滯之氣、痰濕、瘀血之有余，使女子陰陽(yáng)氣血調(diào)和，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能運(yùn)行正常，則月水如期，孕精而娠。