妊娠期糖尿病的臨床特征及對妊娠結(jié)局的研究進展

夏雪梅 嚴紅艷

作者單位：323000浙江省麗水市人民醫(yī)院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，是產(chǎn)科最常見的高危妊娠合并癥之一，屬于高危性妊娠［1］。隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展、人們生活水平的提高、女性對于生育計劃的延緩，以及全面二孩政策的實施，導致高齡孕婦增多、孕婦在妊娠期飲食結(jié)構(gòu)的變化、育齡女性孕前肥胖、孕期體質(zhì)量增長過多，全球GDM的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，目前我國的GDM發(fā)病率為14.8%，部分地區(qū)的GDM發(fā)病率已達24.24%［2］。GDM會增加母體發(fā)生子癇前期、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等近期并發(fā)癥，以及產(chǎn)后出現(xiàn)糖耐量異常、2型糖尿病、心血管疾病等遠期并發(fā)癥的風險。根據(jù)健康與疾病的發(fā)育起源理論，生命早期暴露會影響子代健康，如近期增加新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，以及由于產(chǎn)時胎兒過大導致的肩難產(chǎn)帶來的新生兒損傷如鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等風險，遠期引起子代肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等遠期并發(fā)癥。因此，加強GDM的篩查與診治，具有重要臨床意義。該文主要對近年來GDM在流行病學、發(fā)病機制、危險因素、妊娠結(jié)局及干預治療等方面的研究進展進行綜述，通過提高對GDM的認識和了解，更好地防治GDM，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1 流行病學

由于國內(nèi)外不同地區(qū)經(jīng)濟文化水平、GDM診斷方法及標準的不同，文獻報道的GDM發(fā)病率也存在一定差異。國際糖尿病聯(lián)合會數(shù)據(jù)顯示，2017年全球GDM發(fā)生率約14%，其中非洲為9%、北美為12.6%、亞洲為21%，而北印度部分地區(qū)甚至達 41.9%［3］。ZHANG等［4］對我國天津地區(qū)的GDM 發(fā)病率進行調(diào)查，十年之間從1998 年的2.4%升至2008年的6.8%，且呈逐年上升趨勢。目前，我國不同地區(qū)報道的GDM發(fā)病率也存在較大差異。HE等［5］回顧性分析2011年至2017年在廣東一家三甲醫(yī)院行OGTT檢查的單胎妊娠女性12,324例，發(fā)現(xiàn)GDM的患病率為22.94%。陳瑜等［6］報道，新疆的GDM患病率僅為5.12%。GDM發(fā)病率的地區(qū)差異可能與不同研究參與者的特征（年齡、糖尿病家族史、體育鍛煉和飲食習慣等）、研究環(huán)境和經(jīng)濟形勢不同相關。

2 發(fā)病原因

目前，GDM的發(fā)病原因認為是遺傳、激素、環(huán)境、飲食綜合因素作用的結(jié)果。據(jù)既往文獻報道，大致可分為可控因素與不可控因素兩類。

2.1 不可控因素 （1）遺傳因素：糖尿病母系遺傳特征以及產(chǎn)婦的糖尿病家族史表明遺傳對GDM的致病風險。研究報道，ELOVL6基因SNP位點rs12504538（T/C）與GDM的發(fā)生密切相關，可能是GDM的潛在靶向位點，而C等位基因是易感位點［7］。WANG等［8］在2019年進行了一項Meta分析研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子7類似物2（TCF7L2）基因的多個位點（rs290487、rs7901695、rs7903146及rs12255372）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的rs1800629位點、維生素D受體（VDR）的FokI rs2228570位點與GDM的發(fā)病呈顯著相關性，表明GDM的發(fā)生與遺傳因素密切相關。（2）激素水平：普遍認為GDM的發(fā)病原因在于，孕期內(nèi)胎盤生乳素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、催乳素和孕激素等各類拮抗胰島素水平不斷上升，導致孕婦呈現(xiàn)出胰島素抵抗狀態(tài)，因此容易引發(fā)GDM［9］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕前已經(jīng)存在胰島素抵抗，加上妊娠期生理性胰島素抵抗，使得血糖升高得尤為明顯［10］。（3）年齡：隨著“全面二孩”政策的實施以及延遲生育的普遍化，我國高齡孕婦數(shù)量不斷增加，流行病學研究表明GDM的發(fā)生與高齡密切相關。LI等［11］對超過1.2億參與者的隊列研究進行了系統(tǒng)的回顧和薈萃分析，結(jié)果表明GDM的風險與產(chǎn)婦年齡呈線性關系，孕婦年齡從18歲起每增加1歲，亞洲女性的GDM風險就會增加12.74%。另一項前瞻性隊列研究表明，相較于16～25歲的女性，年齡＞35歲的女性發(fā)生GDM的風險增加了3.95倍（95%CI：2.80～5.58）［12］。

2.2 可控因素 （1）營養(yǎng)：孕婦營養(yǎng)不良及營養(yǎng)攝入過多均會增加GDM患病風險。MCKEATING等［13］報道過，孕婦體內(nèi)微量元素與某些抗氧化物含量不足會增強機體的氧化應激反應，最終出現(xiàn)胰島素抵抗狀態(tài)，導致GDM的發(fā)生。YIN等［14］研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與GDM的發(fā)生有顯著相關性，原因是維生素D參與葡萄糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。相反，飲食和營養(yǎng)攝入控制過度，體質(zhì)量增重過多，也會增加GDM的發(fā)生，還可能影響胎兒發(fā)育，導致不良妊娠結(jié)局。ZHANG等［15］分析發(fā)現(xiàn)，GDM與妊娠期飲食顯著相關，低碳水化合物、高動物脂肪的飲食和蛋白質(zhì)，如加糖飲料、血紅素鐵攝入過多、油炸食品、動物脂肪和動物蛋白過量等，以及整個西方飲食模式，比如大量攝入紅肉和加工肉、精制谷物產(chǎn)品、糖果、炸薯條和披薩后，GDM的發(fā)生率明顯上升。而規(guī)范化飲食，比如大量攝入水果、綠葉蔬菜、家禽和魚類、地中海飲食以及少許堅果、高纖維飲食，均可降低GDM發(fā)生?？偟膩碚f，生活方式與GDM有密切相關。（2）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：多項研究表明，孕前高BMI是GDM的重要危險因素之一。CHU等［16］研究報道，孕婦BMI與GDM患病呈正相關。2007年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肥胖女性發(fā)生GDM的風險較正常體重女性增加3.56倍。王紅坤等［17］研究了孕前BMI及孕期增重對GDM發(fā)病的影響，結(jié)果表明孕前BMI是GDM的獨立危險因素，孕前BMI與GDM之間呈線性關系。2018年的一項納入42,211例孕婦的Meta分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI與GDM之間存在劑量反應關系，每增加一單位BMI，GDM的風險都會增加4%［18］。因此，建議孕婦孕前積極備孕，加強孕前的飲食、運動和孕期宣教等公共衛(wèi)生干預措施手段來控制孕前BMI及孕期增重，降低GDM的發(fā)生。（3）空氣污染：ZHANG等［19］報道2011年至2014年廣州5,421例孕婦前瞻性研究空氣污染暴露與GDM之間的關系，發(fā)現(xiàn)孕早期SO2暴露與GDM風險之間的關聯(lián)性強，且觀察到SO2的暴露窗很敏感（從妊娠第4周到第10周），其可能機制顆粒物被認為是一種炎癥觸發(fā)因子，可以升高IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子，而這些炎性細胞因子損害胰島素信號傳導或抑制從β細胞釋放的胰島素，隨后通過降低胰島素受體酪氨酸激酶活性而觸發(fā)胰島素抵抗，進而引起GDM的發(fā)生。

3 對妊娠結(jié)局的影響

有研究表明，GDM孕婦血糖控制不達標時，不良妊娠結(jié)局包括剖宮產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒入住NICU的發(fā)生率均高于血糖控制達標組和對照組［20］。GDM能夠顯著增加母兒并發(fā)癥的發(fā)生，所以應當重視妊娠期婦女的血糖監(jiān)測及控制，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.1 對母體的影響 徐建玲等［21］通過觀察GDM患者的血糖變化與不良妊娠結(jié)局之間的關系，發(fā)現(xiàn)GDM組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平顯著高于健康對照組，而且巨大兒、肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯升高。

3.2 對圍產(chǎn)兒的影響 GDM孕婦血糖控制不達標時，長期處于高血糖狀態(tài)會刺激胎兒分泌胰島素，造成高胰島素血癥，引起新生兒低血糖，并促進糖原、脂肪及蛋白質(zhì)的合成，造成巨大兒、肩難產(chǎn)［22］。除此之外，GDM孕婦胎盤血管狹窄、硬化，絨毛間隙發(fā)生血液灌注不足，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，分娩后圍生兒體內(nèi)大量紅細胞被破壞，導致高膽紅素血癥［23］。

4 早產(chǎn)相關危險因素

美國的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，2013年至2017年100,691例GMD患者中早產(chǎn)率為29.9%，遠高于全球的早產(chǎn)率11%～13%，可能與羊水過多、巨大兒、胎兒窘迫、并發(fā)泌尿生殖道感染等并發(fā)癥有關［24］。林柳斌等［25］研究發(fā)現(xiàn)，GMD孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險因素有子癇前期、胎盤前置、胎膜早破、胎盤早剝和胎兒窘迫。黃艷卉等［26］研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破、前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝、胎兒窘迫等因素可導致GMD孕婦早產(chǎn)。因此，做好各種危險因素的防護對GDM孕婦分娩結(jié)局有重要作用。

5 干預治療

有GDM高危因素的婦女，孕早期甚至孕前即予以生活方式干預，則GDM的發(fā)病率明顯下降，母兒圍產(chǎn)結(jié)局明顯改善。生活方式干預，包括飲食建議、體力活動、健康教育和血糖自我監(jiān)測，是大多數(shù)被診斷為GDM婦女的一線治療手段，研究發(fā)現(xiàn)，干預組GDM的發(fā)病率及不良孕產(chǎn)婦結(jié)局的發(fā)生率，包括增重過多、剖宮產(chǎn)、妊高癥、胎膜早破等，均明顯低于對照組（P＜0.01）［27］。

綜上所述，GDM是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，為了及時有效防治GDM的發(fā)生，應減少或避免空氣污染，合理控制孕婦妊娠期的飲食、科學進行體育鍛煉，做好一些孕前、孕期的基礎干預措施，從而最大程度改善母嬰結(jié)局。