老年衰弱健康教育的研究進展①

李 玲，吳 霜*

（成都醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，四川 成都 610000）

隨著全球老齡化的日益加劇，衰弱因其患病率高、危害嚴重，已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點問題。系統(tǒng)評價顯示[1]，我國養(yǎng)老機構(gòu)人群衰弱患病率為44.3%，醫(yī)院人群衰弱患病率為22.6%，社區(qū)為12.8%，且年齡越大，衰弱的患病率越高。衰弱不僅會降低老年人自理能力，嚴重影響其生活質(zhì)量，還會增加老年人跌倒、骨折、認知功能減退、失能及死亡等不良臨床結(jié)局的風險，加重家庭和社會的醫(yī)療照護負擔[2]。Gill[3]指出衰弱是一個動態(tài)發(fā)展、可逆的過程，若能早期識別并有針對性地進行干預(yù)，可有效改善甚至逆轉(zhuǎn)患者的衰弱狀態(tài)，避免不良臨床事件的發(fā)生。因此，及時、全面地普及老年衰弱健康教育，減少衰弱危險因素的發(fā)生和發(fā)展，延緩衰弱的進程，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、老年衰弱健康教育的迫切性

我國對老年衰弱的調(diào)查多集中在社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)，不同區(qū)域、年齡、性別及調(diào)查時段的衰弱患病率均有一定的差異性。如西南地區(qū)Chen等[4]報告社區(qū)人群衰弱患病率為12.7%；Fan等[5]對三甲醫(yī)院衰弱患病率的調(diào)查結(jié)果為18%；侯曉琳等[6]研究顯示養(yǎng)老機構(gòu)衰弱患病率為55.69%，且都隨年齡增加而升高。此外，社區(qū)中男女衰弱的患病率分別是9.2%、12.9%，醫(yī)院中男女衰弱的患病率為23.3%、17.9%[7]。對不同調(diào)查時段患病率的結(jié)果分析可見，衰弱患病率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。國外對于衰弱的研究較早，不同地區(qū)和機構(gòu)的患病率存在較大差異，如系統(tǒng)評價顯示[1]，其社區(qū)衰弱患病率為10.7%，且隨著年齡增加而逐漸升高，而Oliveira與Joosten對住院患者衰弱患病率的調(diào)查結(jié)果分別是46.5%、40%?？梢?，隨著老齡化社會的發(fā)展，衰弱已成為影響老年人群健康和生活質(zhì)量的突出問題。由于衰弱是一個動態(tài)發(fā)展變化的過程，衰弱早期處于健康和功能維持與缺損的平衡階段，其表現(xiàn)不典型且不易發(fā)覺，在此階段提供合適、有效的干預(yù)，能夠提高老年人機體的儲備能力，延緩衰弱進程，減少不良臨床事件的發(fā)生。目前衰弱在我國老年人群中的研究尚處于起步階段，現(xiàn)有研究更加重視在影響因素、干預(yù)方法和不良臨床結(jié)局的相關(guān)性分析方面，而對健康教育的關(guān)注程度亟待提高。

二、老年衰弱健康教育的內(nèi)容

衰弱是介于健康與失能的中間狀態(tài)，涉及老年人多個生理系統(tǒng)儲備功能下降、機體易損性增加、維持自穩(wěn)態(tài)能力降低及抗應(yīng)激能力減退，也是可預(yù)防且可逆的一種常見老年綜合征。大量研究表明，老年衰弱的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與社會人口學(xué)因素、不良生活方式、營養(yǎng)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)以及疾病和用藥情況等多方面因素密切相關(guān)。因此，盡早關(guān)注衰弱問題并開展全方位的健康教育，對預(yù)防、控制和延緩老年衰弱具有十分重要的作用。

（一）營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)是維持機體正常生理功能的基本保障，老年人由于機體功能減退，易發(fā)生營養(yǎng)不良，而已有研究證實，營養(yǎng)不良是衰弱的獨立危險因素[8-9]。營養(yǎng)不良與老年人肌蛋白合成減少直接相關(guān)。但有效的營養(yǎng)指導(dǎo)及干預(yù)有助于預(yù)防和延緩衰弱進程，甚至逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，減少跌倒和骨折的發(fā)生，改善老年人體能和生活質(zhì)量。在營養(yǎng)狀況的評估上，可定期監(jiān)測攝入量、體質(zhì)量變化或采用微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）等。對于膳食結(jié)構(gòu)的選擇，應(yīng)增加熱量、蛋白質(zhì)、特定微量元素的攝入。研究顯示，持續(xù)補充乳清蛋白可有效改善衰弱患者的肌肉質(zhì)量和日?；顒庸δ?，能夠減少肌少癥的發(fā)生、發(fā)展[10]。因此，建議老年人在每餐攝取20～40g蛋白質(zhì)，以刺激骨骼肌蛋白質(zhì)的合成，維持肌肉生理功能。另外，衰弱患者的血清25-羥維生素D水平顯著低于健康老年人群，而維生素D的缺乏是導(dǎo)致跌倒、骨折等不良事件的重要因素之一。對于維生素D缺乏的衰弱患者，建議結(jié)合個人膳食情況補充800IU/d左右[11]。目前還沒有專門針對衰弱老年人營養(yǎng)管理的指南，且現(xiàn)有研究結(jié)果存在一定差異，因此有待進一步完善。

（二）生活方式

缺乏鍛煉、吸煙、睡眠紊亂等不良生活習(xí)慣可引起機體內(nèi)分泌失調(diào)，免疫力低下而導(dǎo)致衰弱[12]。臨床實踐指南指出，應(yīng)加強對衰弱患者的運動指導(dǎo)，尤其是抗阻力訓(xùn)練、有氧運動、平衡與柔韌性訓(xùn)練等?？棺枇τ?xùn)練可通過訓(xùn)練肌肉的收縮來增加肌原纖維的大小和數(shù)量，進而增加肌肉的質(zhì)量和力量，可通過使用阻力帶、握力球、啞鈴等工具協(xié)助練習(xí)，運動強度建議40～60min/次，2～3次/周，至少持續(xù)2～3個月[13]。有氧運動如散步、慢跑、爬樓梯等可提高老年人的肺活量和最大攝氧量，提升其運動耐力。平衡與柔韌性可通過單腿站立、側(cè)身行走、踏步練習(xí)以及手腕屈伸環(huán)繞、彎腰摸腳等拉伸動作進行訓(xùn)練，有助于維持機體的穩(wěn)態(tài)，減少運動損傷的發(fā)生[13]。中醫(yī)技術(shù)如八段錦、太極拳等剛?cè)岵倪\動，具有調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形的作用，同樣有利于改善肌力，延緩衰弱，且因其方法簡單而適宜在老年人群中推廣應(yīng)用。多元化的綜合運動可全面改善老年人的生理功能和各系統(tǒng)儲備能力，已成為干預(yù)、治療老年衰弱的常用方法。此外，吸煙可損害肌肉蛋白質(zhì)合成，煙草中的化學(xué)物質(zhì)還可激活炎癥細胞，促使肌肉萎縮，降低老年人肌肉力量和軀體功能，增加衰弱發(fā)生的風險。飲酒與衰弱的關(guān)系尚不明確，有研究顯示[12]，適度飲酒是衰弱的保護性因素，可能與降低體內(nèi)炎癥因子水平相關(guān)，但還需大量研究進一步證實。睡眠形態(tài)紊亂是老年人常見的健康問題，如失眠、入睡困難、早醒等，直接導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子增多，而炎性因子等的病理生理學(xué)改變間接促進了老年衰弱的發(fā)生，進一步導(dǎo)致身體疲乏甚至骨骼肌萎縮等不良后果?？偟膩碚f，不健康的生活方式是導(dǎo)致老年人衰弱發(fā)生、發(fā)展的危險因素，正如多項研究顯示[13-14]，老年人生活方式與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，生活方式評分越高的老年人，其生活質(zhì)量越好，衰弱的發(fā)生率或程度越低。

（三）精神心理狀態(tài)

焦慮、抑郁是老年人群中常見的負性情緒，嚴重影響其心理健康，同樣也會導(dǎo)致衰弱。國內(nèi)外研究均顯示，焦慮、抑郁程度與衰弱呈正相關(guān)，是衰弱的獨立危險因素[15]。其原因在于焦慮、抑郁等負性情緒可降低老年人的心理適應(yīng)力和防御能力，即便較小的刺激如環(huán)境變化、疾病等也會使得機體的易損性進一步加重，甚至增加失能和死亡的風險。機體功能的持續(xù)下降又會加重負性情緒，形成惡性循環(huán)。抑郁尤其是老年人中頻發(fā)的心理健康問題，長期的抑郁情緒可導(dǎo)致機體炎性因子水平升高，使得肌肉質(zhì)量和肌力下降及功能受損，加重衰弱進程，同時會降低患者積極治療的信心、降低健康教育的依從性，因而抑郁也常被作為衰弱的預(yù)判因素。因此，衰弱的預(yù)防和干預(yù)要重視老年人的精神心理狀態(tài)，加強負性情緒的疏導(dǎo)和健康宣教，適時采用抗焦慮、抑郁類藥物治療或是認知行為療法、正念冥想、心理支持治療等非藥物療法，以降低外界刺激對老年人的影響[16]。同時應(yīng)鼓勵家屬關(guān)心、理解和支持老年人，提高社會支持水平，保持其身心愉悅。

（四）疾病和用藥

多病共存、多重用藥是老年人群面臨的常見問題，是導(dǎo)致或加劇衰弱的突出因素，因此也是衰弱健康教育不可忽視的重要環(huán)節(jié)。研究顯示[17]，我國老年人多病共存患病率為17%，且在住院或高齡患者中更為嚴峻，共病種數(shù)、類型、嚴重程度均與衰弱密切相關(guān)。多病共存必然涉及多重用藥，多重用藥者涉及的藥物種類繁雜、藥物之間的不良反應(yīng)、服藥時間不恰當?shù)扔盟幀F(xiàn)象與衰弱密切相關(guān)。Cakmur等[18]研究結(jié)果顯示，多重用藥與衰弱顯著相關(guān)，可能與不合理用藥導(dǎo)致藥物間不良反應(yīng)，影響機體營養(yǎng)代謝有關(guān)?？梢?，深入了解老年人多病共存和多重用藥現(xiàn)狀，在衰弱早期去除誘因，積極治療基礎(chǔ)疾病，優(yōu)化藥物治療方案，使藥物相關(guān)不良反應(yīng)最小化，是衰弱防控的重要環(huán)節(jié)。同時應(yīng)積極開展健康宣教，引導(dǎo)老年人重視多病共存、多重用藥與衰弱的利害關(guān)系，通過醫(yī)患雙方的密切配合，提高老年人的生活質(zhì)量，促進健康老齡化。

（五）社會人口學(xué)因素

既往研究指出[19]，高齡、女性、收入低、文化水平低、獨居或喪偶是衰弱的危險因素，因此，在衰弱的風險篩查或早期識別中應(yīng)關(guān)注老年人的社會人口學(xué)特征，以便更有針對性地開展健康教育。隨著年齡的增加，老年人各系統(tǒng)生理功能減退，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)異常，對外界刺激的防御力下降，更容易出現(xiàn)軀體或心理衰弱。伴侶是衰弱的保護性因素，家人的陪伴、配偶的支持可提高老年人的社會支持水平，社會支持水平高的老年人更易獲得尊重、理解和關(guān)愛，從而能夠減少負性情緒引起的不良影響。老年女性由于激素水平的波動，肌力和功能下降較男性更為突出，且女性體內(nèi)的C-反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原濃度較男性高，高濃度的炎癥標志物是衰弱的危險因素[20]。婚姻狀況也會影響老年衰弱，與有配偶者相比，喪偶或離異的老年人衰弱程度更高，分析其原因，可能是配偶能夠在精神和物質(zhì)上給予支持，更利于老年人身心健康。因此，建議社區(qū)衛(wèi)生保健人員加大對獨居老年人的關(guān)照力度，及時了解其身心狀況，減少衰弱的發(fā)生風險。文化程度高、收入較高的老年人對疾病的認知和健康投入相對更高，能夠定期參加健康體檢，發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)，由此獲得專業(yè)醫(yī)療資源的機會就更多，是衰弱的保護性因素。

三、老年衰弱健康教育的模式

健康教育是老年人獲取信息并提高行為依從性的重要途徑，面對龐大的老齡人口數(shù)量和日益突出的老年衰弱問題，如何有效開展衰弱健康教育，普及衰弱相關(guān)知識，提高衰弱防控意識更是亟待解決。由于衰弱是一個動態(tài)變化的過程，重在早期識別和持續(xù)的健康指導(dǎo)，這就決定了對其管理需要一個專業(yè)的、持續(xù)漸進的過程。目前，我國老年衰弱健康教育的開展尚處于起步階段，現(xiàn)有模式主要集中在線上、線下或兩者相結(jié)合。

（一）線上健康教育

在目前醫(yī)療資源有限的情況下，基于醫(yī)聯(lián)體模式下多媒體平臺的管理與全面健康指導(dǎo)，可使人們隨時隨地獲取圖片、文字、視頻等各種形式的知識和信息，降低了老年人的就醫(yī)成本，有利于實現(xiàn)衰弱相關(guān)知識的普及和推廣。同時可保證院外健康教育的延續(xù)性，加強老年人的自我管理意識，提高自我保健能力[21]。例如，微信平臺作為我國具有代表性的移動醫(yī)療干預(yù)方式，目前中老年月活躍用戶量已達6300萬，且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，可促進老年衰弱健康教育的可及性和醫(yī)療資源的共享性相結(jié)合。既往研究發(fā)現(xiàn)[22-23]，以微信平臺為基礎(chǔ)的健康教育在提高高血壓、糖尿病等慢性病患者的自我管理能力以及服藥依從性方面取得了顯著成效。因此，以微信為代表的多媒體平臺健康教育模式值得進一步開發(fā)應(yīng)用。

為了保障老年衰弱線上健康教育平臺的有效性，其構(gòu)建原則需滿足整體性、科學(xué)性和可行性的原則。整體性即能夠全面反映老年衰弱患者健康教育的內(nèi)容和標準，滿足老年衰弱患者的健康需求，如功能設(shè)置上包含衰弱評估、健康檔案管理、醫(yī)護在線服務(wù)等?？茖W(xué)性即構(gòu)建框架體系的過程和研究方法科學(xué)、嚴謹，能客觀、有效地服務(wù)于老年衰弱患者，這就要求成立專業(yè)的老年衰弱健康教育團隊，熟練掌握線上健康教育各項功能及老年衰弱相關(guān)治療護理知識，且具備良好的溝通、協(xié)調(diào)、表達能力?？尚行约唇】到逃脚_簡潔、清楚，可操作性強，方便患者持續(xù)地獲取健康信息。

（二）線下健康教育

盡管線下健康教育的普及性不及線上，但其針對性和有效性更有保障。目前老年衰弱線下健康教育主要在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等老年人集中的場所開展，開展形式多樣，涉及主題講座、健康手冊發(fā)放、情境體驗等。郭金鴻等[24]對老年2型糖尿病合并衰弱的患者采用微視頻聯(lián)合情景體驗式健康教育，結(jié)果顯示，在飲食控制、運動鍛煉、遵醫(yī)行為等方面顯示出較好的效果，有利于提高衰弱患者的自我管理行為。陳月英等[25]采用多時點強化衰弱教育，對住院患者入院、術(shù)前、出院時分階段進行宣教，有助于減少不良事件的發(fā)生，且在改善患者出院后衰弱、抑郁、多重用藥等方面效果更顯著。鄧輝[26]等聯(lián)動社區(qū)、醫(yī)院、家庭三位一體的互動管理模式對社區(qū)衰弱老年人進行多學(xué)科健康管理，結(jié)果顯示，可有效提升老年人的獨立功能、促進社會參與度、引導(dǎo)老年人規(guī)范用藥，形成良好的生活方式，明顯降低老年人的衰弱程度，提高其生活質(zhì)量。國外對衰弱患者開展小組討論或護士家訪有一定的積極影響，但健康宣教的效果與開展頻率之間的關(guān)系仍需要進一步探討?？梢?，國內(nèi)外對于線下健康教育的開展形式各一，具體需要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源和衰弱老年人的情況而定。

四、我國老年衰弱健康教育面臨的挑戰(zhàn)

據(jù)WHO統(tǒng)計，2000年全球年齡≥60歲人數(shù)已達到6億，預(yù)計到2050年將達到20億，而我國老年人口總量也將超過4億，成為世界上老齡化最嚴重的國家[27]，可見我國老齡化發(fā)展速度非?？?，形勢嚴峻。此外。作為發(fā)展中國家，我國城市人口和農(nóng)村人口大致各占比50%，城市與農(nóng)村在文化教育、經(jīng)濟發(fā)展、生活方式、醫(yī)療資源等方面尚存在一定的差異性，因此老年衰弱的流行病學(xué)特征和危險因素也有所不同，必然導(dǎo)致健康教育內(nèi)容、模式、方法的差異。但目前國內(nèi)關(guān)于老年衰弱現(xiàn)狀及影響因素的研究多集中在社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)，缺乏城市與農(nóng)村老年衰弱流行特點及影響因素的比較研究，從而難以保障城鄉(xiāng)老年衰弱健康教育的科學(xué)性和有效性。因此，有必要在城鄉(xiāng)間開展老年衰弱的流行病學(xué)調(diào)查，進一步了解城鄉(xiāng)老年衰弱的流行情況和影響因素差異，才能為當?shù)卣搬t(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)，更有針對性地對城市和農(nóng)村居民進行健康宣教，有效預(yù)防或延緩老年衰弱的發(fā)生、發(fā)展。

五、結(jié)語

隨著老齡化社會的發(fā)展，衰弱已成為影響老年人群健康和生活質(zhì)量的突出問題。我國是世界人口大國，衰弱更是老齡化社會面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。目前衰弱在我國老年人群中的研究多集中在現(xiàn)狀、危險因素調(diào)查和干預(yù)階段，而對健康教育的重視有待進一步提高。鑒于我國老齡化趨勢和衰弱健康教育普及的重要性，有必要深入探索適合我國特殊情況的線上、線下健康教育模式，構(gòu)建科學(xué)的健康教育體系，完善健康教育內(nèi)容，以期實現(xiàn)老年衰弱的早期識別、數(shù)據(jù)化管理、遠程健康指導(dǎo)，增強老年人群的衰弱防控意識，最終推動國內(nèi)老年衰弱的研究進展，進而減少老年人不良健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化。