從“虛-邪-瘀”認(rèn)識(shí)糖尿病大血管病變

楊 崢，李玉來(lái)，李 娜，趙 凱，2

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

糖尿病不僅是高血糖對(duì)健康產(chǎn)生的危害，還能誘發(fā)多種急慢性的發(fā)癥。糖尿病大血管病變是首要病變之一，且具有高致殘率、致死率的特點(diǎn)[1]。糖尿病大血管病變尤以動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）多見(jiàn)，約50%的中老年糖尿病患者合并AS[2]，同時(shí)超過(guò)75%的糖尿病患者死因與AS有關(guān)[3]?！夺t(yī)林繩墨》中提到：“有所謂不仁者，謂肌膚麻痹，或周身不知痛癢，如繩扎縛初解之狀?！盵4]已認(rèn)識(shí)到糖尿病大血管病變可歸為中醫(yī)“痹證”“脈痹”的范疇。且中醫(yī)在治療糖尿病大血管病變方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是在糖尿病大血管病變的“防”與“治”上并未形成完善的理論體系，因此探索本病與中醫(yī)相關(guān)的思路與方法，具有積極的意義。

1 以“虛”論治糖尿病大血管病變

1.1 元?dú)馓?/h3>

糖尿病大血管病變是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷概念，也是糖尿病的主要并發(fā)癥之一[5]。經(jīng)臨床分析發(fā)現(xiàn)此類(lèi)疾病多發(fā)于60歲以上人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)元陽(yáng)漸弱，天癸也呈現(xiàn)不足，有怕寒、肢涼等元陽(yáng)不足的表現(xiàn)。如《靈樞·五變》：“氣血皆少，善痿厥，足痹?！盵6]可理解為“氣”的異常，故而可用氣的異常相關(guān)理論對(duì)糖尿病大血管病變的病機(jī)進(jìn)行分析。《素問(wèn)·痹論》：“營(yíng)氣虛，則不仁?！盵7]元·朱震亨《丹溪心法》：“手足麻者，屬氣虛”。也認(rèn)為此病根源在于“氣”的不充。又如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！庇衷唬骸扒鍤庠谙聞t生飧泄，濁氣在上則生脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也?！盵8]其從生理和病理兩方面闡述了氣機(jī)-陰陽(yáng)升降的重要性，也說(shuō)明了氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的重要性，尤其是陽(yáng)氣盛弱對(duì)于機(jī)體的影響。

1.2 脾胃氣虛

一是脾胃是人體后天之本，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾胃虛，則四肢不用，五臟不安。”[9]《雜病源流犀燭》也言：“故脾氣充，四臟皆賴(lài)煦育；脾氣絕，四臟不能自生?！盵10]故治“虛”可采取“建中”之法。二是脾胃是身體氣機(jī)調(diào)節(jié)的中樞紐，如《脾胃論》云：“萬(wàn)物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽(yáng)……或下泄久之，不能升，是謂有秋冬，無(wú)春夏，而百病由起。或久升而不降，亦病焉。”[11]這基本釋義了人體氣機(jī)活動(dòng)的基礎(chǔ)是脾胃之氣充盛的表現(xiàn)，由此，氣機(jī)活動(dòng)的常態(tài)也體現(xiàn)在脾胃之氣的充盛度與通暢度。再?gòu)钠⑽笧闅獾纳?，是氣機(jī)升降之本來(lái)看，脾胃虛則諸竅不通，說(shuō)明脾胃是影響全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的核心與關(guān)鍵。

2 以“邪”論治糖尿病大血管病變

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“有一脈生數(shù)十病者，或熱寒，或痛癰，或痹而不仁……變化無(wú)常，此皆邪之所主也。”[12]中醫(yī)已經(jīng)認(rèn)為“邪”是導(dǎo)致各種脈管病的重要因素。對(duì)此類(lèi)大血管病變的探索可歸結(jié)為風(fēng)邪、濕邪、熱邪。

2.1 風(fēng)邪

風(fēng)為百病之長(zhǎng)[13]，有內(nèi)、外之分，多見(jiàn)挾濕、痰、火、熱等病邪而誘發(fā)疾病。風(fēng)邪包含六淫侵襲之邪，也包括久病內(nèi)傷動(dòng)風(fēng)之邪。當(dāng)糖尿病大血管病變的發(fā)病部位不同和導(dǎo)致脈管阻塞、并發(fā)感染的外因不同時(shí)，臨床可表現(xiàn)出風(fēng)邪挾濕、挾熱的證候。但元?dú)獾奶摀p是基礎(chǔ)，而且從舌象可辨別出明顯的里虛的證候表象，當(dāng)邪正交爭(zhēng)時(shí)，身體的體征也會(huì)表現(xiàn)實(shí)熱之象。由此可推斷，糖尿病大血管病變的發(fā)生與風(fēng)邪是密切相關(guān)的，尤其以?xún)?nèi)傷動(dòng)風(fēng)多見(jiàn)。

2.2 濕邪

糖尿病大血管病變患者多素體已虛，水濕精微運(yùn)化失調(diào)，濕聚成痰，痰與血膠結(jié)，阻于脈道而成瘀?；驖裉抵熬糜舨粫常吗龇e于脈。另外，糖尿病大血管病變患者多年邁體衰，脾氣不升，飲食不潔，輸化不利，積聚濕痰為邪，氣機(jī)阻遏。故“氣不充則易生痰濕[14]”，所謂“無(wú)邪無(wú)毒，邪由濕痰而生是也”。

2.3 熱邪

因糖尿病大血管病變患者喜好油膩高糖之品，加之不良作息習(xí)慣，導(dǎo)致體內(nèi)積郁成熱，熱毒積郁成疾，瘀閉于肌膚脈絡(luò)之中。由此看，此病屬于“內(nèi)生熱毒之邪致病”的病機(jī)，《對(duì)山醫(yī)話》言：“積歲溝渠，必多擁塞?！盵15]故熱毒脈滯是糖尿病大血管病變的病機(jī)之一。目前，對(duì)“邪毒致病”的理念認(rèn)知在逐步加深，王永炎[16]創(chuàng)新性提出了“毒損脈絡(luò)”的理論學(xué)說(shuō)。又如《醫(yī)林改錯(cuò)》說(shuō)：“血受熱，則煎熬成塊?！盵17]即熱邪可煎熬人體精液而內(nèi)熱生，熱燥氣盛，陰液灼之致血黏稠，行但不暢，致瘀阻脈。

因諸“邪”皆可致瘀，病邪之間亦可并邪及傳化，即諸邪博結(jié)成塊，凝滯肌膚脈絡(luò)而生變于瘀，闡明了“因邪致瘀”的觀點(diǎn)。由此也可說(shuō)明糖尿病大血管病變以體虛為本，諸邪為因，致瘀為果，最終發(fā)展為皮肉筋脈的虛損。這也說(shuō)明了其以“邪為因，瘀為變，損（虛）為果”的轉(zhuǎn)化，其中邪是素體發(fā)病主因的病機(jī)過(guò)程。故在臨床辨證基礎(chǔ)上，提出以“祛邪為首，軟堅(jiān)活血，兼復(fù)正扶正的診療理念”?！豆艜?shū)醫(yī)言》曰：“邪氣者毒也?！盵18]可理解為“邪”郁體內(nèi)成毒或邪盛正衰而致體衰，故要以祛致病之邪為先，先預(yù)阻邪內(nèi)入，建截?cái)嘀Α?/p>

3 以“瘀”論治糖尿病大血管病變

“瘀”是疾病的病理過(guò)程之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“有邪客于毛皮……堵塞不通，溢于大絡(luò)，奇病生。”論述了因邪致瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，而致血瘀的過(guò)程，這與其他血管病變時(shí)的血栓形成類(lèi)似。如《臨證指南醫(yī)案》云：“體虛病久，其病在絡(luò)；久痛必入絡(luò)，氣血不行；絡(luò)脈瘀閉，不通則痛?！盵19]闡明了病久本虛，氣機(jī)-陰陽(yáng)失暢，瘀阻于肌膚絡(luò)脈而致?lián)p。此病“瘀”的證候，多見(jiàn)素體虛弱，氣血行運(yùn)不周而致淤積成瘀；抑或病久陰陽(yáng)耗傷，致內(nèi)熱火盛、邪瘀博結(jié)而致血瘀。以及久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受損，血溢經(jīng)脈，淤積于筋脈之間亦成血瘀。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“久病之體，宗氣不下，脈中之血，瘀凝留滯……脈中存久，氣滯血阻定卒然而痛。”[20]可認(rèn)為脈痹的病機(jī)關(guān)鍵在于“瘀”的形成。

縱觀糖尿病大血管病變的病機(jī)過(guò)程，以體虛為本，以邪為因，而又因瘀致?lián)p（虛）。可見(jiàn)邪為引，瘀為變，損（虛）是果。故如何祛邪以防病，截?cái)嗖∽?，又以何種治法清“瘀”更能藥簡(jiǎn)效宏，才是問(wèn)題之關(guān)鍵。

4 中醫(yī)辨證思路

鑒于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“以通為用”之旨[21]，故以清法為綱來(lái)治療糖尿病大血管病變。同時(shí)本病可分為急性進(jìn)展期、慢性好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定恢復(fù)期3期進(jìn)行辨治，充分反映了病變本質(zhì)，并依次立法選藥。

4.1 急性進(jìn)展期

此時(shí)期邪氣正盛，必然夾雜虛、邪、瘀等諸證，病情復(fù)雜，但要以辨本病此階段的主邪進(jìn)行治療。一般情況下，對(duì)急性期所見(jiàn)之虛，無(wú)須立即進(jìn)補(bǔ)，同時(shí)對(duì)于此期活血藥物的選用及用量上忌過(guò)早、忌藥多力散，防止適得其反。

治則：以祛邪為先，宜涼宜化。中藥多選用豨薟草、苦參、紫草、牡蠣、牡丹皮、黃連、茵陳、石膏等，也可加大清熱解毒之品的使用，注重藥簡(jiǎn)力專(zhuān)。

4.2 慢性好轉(zhuǎn)期

此時(shí)期處于虛瘀兼并，疾病癥狀正逐步趨于好轉(zhuǎn)時(shí)期。本階段辨證屬“正氣生邪漸去，虛瘀兼并”。屬于邪漸消兼挾虛瘀的證候表現(xiàn)，采取主要辨別疾病虛證與瘀證的本質(zhì)來(lái)治療。但此階段化瘀不宜久，遵循見(jiàn)效即收的原則，注重身體氣血陰陽(yáng)的平衡。

治則：以扶正和化瘀為重，兼顧祛除余邪。中藥多選用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、山楂、三七、莪術(shù)、三棱、威靈仙、海風(fēng)藤、伸筋草等，也可選用外用藥物來(lái)加快病情的恢復(fù)。

4.3 穩(wěn)定恢復(fù)期

此時(shí)期的患者病情基本穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)病證，本階段辨證屬于“正虛邪去、舊瘀已潛”的證候表現(xiàn)。此階段主要以辨別疾病“虛”的本質(zhì)來(lái)進(jìn)行治療。但要注意久病舊疾是無(wú)法根除的，故活血藥不能長(zhǎng)久服用，避免傷正耗血、誘發(fā)新疾。

治則：以培補(bǔ)元?dú)鉃橹?，宜溫宜通。中藥多選用人參、柴胡、黃芪、白術(shù)、桂枝、附子、干姜、麻黃、甘草等，可適量進(jìn)行身體鍛煉，亦可學(xué)習(xí)太極拳、氣功養(yǎng)生功法等，以提高免疫力，健身強(qiáng)體。

5 討論

在糖尿病大血管病變的“虛-邪-瘀”三階段選用的諸方藥多入肝經(jīng)，因肝喜條達(dá)，主疏泄，具清大、小腸之氣的功效。肝氣暢通，血?dú)鈺承?，則五臟安、六腑通，邪瘀漸消。其余各藥或入心經(jīng)，或入腎經(jīng)，或入脾經(jīng)[22]。心主身之血脈，心氣足暢，精微疏布，血與脈運(yùn)行無(wú)阻，則積垢難生。而腎主水，氣納精藏，還有通腑及潔腑之功。故腎氣足則四臟皆壯，行水之能正常，則邪出有路。乙癸同源，精血充足則鼓邪外出。脾主運(yùn)化，脾氣盛，則氣血得源，助正氣以鼓邪外出。因此，諸藥合用，使痰、濕、毒、瘀諸邪以化、散、清等法除之；輔其補(bǔ)肝益腎、安臟通腑以固本。邪瘀去而正氣存，從而起到整體協(xié)同之功效。在臨床應(yīng)用時(shí)，多效如桴鼓，及時(shí)解決了患者病痛，同時(shí)為治療糖尿病大血管病變以清通為主的理論提供了新的辨證思考。