Coflex動態(tài)固定治療盤源性下腰痛的臨床療效觀察

李云卿，李 捷，李 峰

（1.安徽體育運動職業(yè)技術學院，合肥 230051；2.安徽省安慶市第三人民醫(yī)院，安慶 246002；3.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，杭州 310002）

盤源性下腰痛（discogenic low back pain，DLBP）是指經(jīng)影像學排除神經(jīng)根受到壓迫，但出現(xiàn)的椎間盤內(nèi)部結構紊亂和退變的頑固性腰痛。目前，針對DLBP有保守、微創(chuàng)及開放融合手術等治療方式，其中保守治療療效不確切，而開放融合手術創(chuàng)傷較大，特別是存在融合以后關節(jié)活動度明顯降低等諸多問題。近年來，以Coflex為代表的棘突間非融合彈性動態(tài)內(nèi)固定術逐步應用于下腰痛的臨床研究，取得了一定的研究成果，但未見有關DLBP的研究及療效觀察的報道。因此，2017年12月至2019年12月安慶市第三人民醫(yī)院采用Coflex動態(tài)固定治療20例DLBP患者，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安慶市第三人民醫(yī)院骨傷科2017年12月至2019年12月采用Coflex動態(tài)固定裝置治療的20例DLBP患者。其中男性11例，女性9例；年齡20～41歲，平均年齡（40.00±4.16）歲；病史1～3年。20例患者中，單節(jié)段15例，L3/L4節(jié)段8例，L4/L5節(jié)段7例；雙節(jié)段5例均為L4/L5節(jié)段。所有患者術前均行腰椎正側位X線、MRI影像學檢查及椎間盤造影檢查，患者治療前后一般資料如年齡和病程差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1）腰部發(fā)作性反復嚴重的酸脹痛，特別是在日?；顒雍?，垂直于脊柱應力后會加重癥狀，不能保持長期坐立和站立；2）不伴間歇性跛行和下肢放射痛，坐骨神經(jīng)牽拉實驗為陰性；3）＞3個月，經(jīng)過正規(guī)非手術治療無效；4）MRI影像學檢查出現(xiàn)椎間盤I2加權像低信號區(qū)、高信號區(qū)，纖維環(huán)出現(xiàn)后方（HIZ）或終板信號改變；5）腰痛的產(chǎn)生與椎間盤造影誘發(fā)完全一致或相似。

1.3 排除標準

1）受累節(jié)段存在神經(jīng)根及硬膜囊受壓并出現(xiàn)相互對應的癥狀；2）受累節(jié)段存在明顯的椎間隙、側隱窩或腰椎椎管狹窄；3）腰椎滑脫或者不穩(wěn)；4）受累節(jié)段存在明顯的馬尾神經(jīng)癥狀；5）患者不配合；6）罹患嚴重的骨質(zhì)疏松。

1.4 治療方法

麻醉后給予患者常規(guī)消毒鋪巾，克氏針C臂透視下骨性定位，皮膚切口選取手術節(jié)段上下椎體的棘突上下緣，從上、下待固定的兩個棘突上將棘上韌帶向側方牽開并仔細剝離，使其游離，術中切除棘間韌帶，保留黃韌帶、關節(jié)囊和完整下位棘突、完整椎板，修除上位棘突下緣，選用盡量靠近棘突的Coflex裝置，固定結束后用C形臂X線機透視確定位置，滿意后，縫合棘上韌帶及切口，放置引流條。常規(guī)給予抗炎止血等術后常規(guī)治療，3 d后佩戴腰圍下床活動，同時加強腰背肌功能鍛煉。

1.5 療效評定

分別比較患者在植入Coflex動態(tài)固定治療前以及植入治療6個月后末次隨訪的臨床指標。以癥狀改善程度的Oswestry功能障礙指數(shù)、疼痛評分的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分（10分法）及腰椎關節(jié)活動度（range of motion，ROM）（采用關節(jié)活動度測量皮尺測量腰椎活動范圍）進行評定，分別比較治療前和治療6個月后上述指標的變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或校正t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療療效評定情況

患者治療6個月后，Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評分較治療前均降低（P均＜0.01），ROM較治療前增加（P＜0.01），見表1。影像學隨訪顯示，患者在接受植入Coflex動態(tài)固定術6個月后椎間隙前、后緣和椎間孔高度較術前明顯增加，未見椎體滑移、椎體不穩(wěn)、植入物松動和斷裂等征象，見圖1。

表1 治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS評分及ROM的比較（±s）

表1 治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS評分及ROM的比較（±s）

時間 Oswestry功能障礙指數(shù)/分 VAS評分/分 ROM/cm治療前 72.11±5.65 5.78±1.67 4.7±2.8治療6個月后 34.28±5.97 1.66±1.45 6.4±3.3 t值 2.8 3.1 3.3 P值 0.002 0.001 0.001

圖1 Coflex動態(tài)固定治療前后椎間隙前、后緣和椎間孔高度變化

2.2 隨訪情況

20例患者均獲得隨訪，結果顯示患者均無切口感染，植入物松動、斷裂、移位和翻修等相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

DLBP是長期由椎間盤自身結構病變刺激竇椎神經(jīng)引起的退行性椎間盤疾病，患者主要癥狀是腰部無固定壓痛點，為彌漫性難以定位鈍痛。當退變椎間盤出現(xiàn)Modic征象時，92%的患者可以通過椎間盤造影疼痛誘發(fā)實驗陽性進行診斷[1]。DLBP發(fā)病機制為椎間盤、變性的髓核和軟骨終板等解剖結構丟失，導致椎體間不穩(wěn)，椎間盤內(nèi)壓力的分布不均衡，椎間盤出現(xiàn)異?；顒?，進而導致受累節(jié)段應力增加，此時會壓迫位于纖維環(huán)的后1/3和后縱韌帶的竇椎神經(jīng)，導致竇椎神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)，進而引起疼痛[2]。目前，針對DLBP的治療方法報道較多，主要有保守、微創(chuàng)及開放手術等治療方式。其中保守治療的主要方法有臥床休息、腰背肌鍛煉、口服止痛藥、牽引、理療、推拿按摩、針灸、針刀、封閉等[3-4]；微創(chuàng)手術治療方法有椎間盤內(nèi)藥物注射、經(jīng)皮穿刺髓核化學溶解術、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤內(nèi)臭氧注射術、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤激光消融術、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤等離子消融術、射頻消融髓核成形術和側后路內(nèi)鏡輔助技術等[5]；開放手術治療方法有病變椎間盤切除行腰椎融合技術等[6]。

Coflex裝置為棘突間非融合彈性動態(tài)內(nèi)固定，主要治療原理是減輕病變的關節(jié)突關節(jié)的壓力，維持神經(jīng)根管的高度及脊柱的穩(wěn)定，特別是動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可以分擔椎間盤后部的一定載荷，具有和椎弓根釘棒系統(tǒng)同樣的力學效應，并且Coflex裝置總體有5年和7年的存留時間，有研究[7]報道Coflex裝置隨訪7年后的平均裝置存留率達98%。還有研究[8]認為，Coflex和腰椎間盤融合在改善腰椎功能和生活質(zhì)量方面具有相似的效果，并且該手術創(chuàng)傷小，手術后患者恢復快，術后3～5 d就可以下床活動，1個月左右就可以基本恢復日常生活。Fan等[9]通過薈萃分析表明，Coflex緩解腰椎管狹窄癥疼痛方面較椎弓根釘內(nèi)固定后路錐體間植骨融合術效果更好，并且Coflex手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明Coflex技術是治療腰椎管狹窄癥的較好方法。孫浩林等[10]通過對2例DLBP患者采用Coflex治療取得了一定的成功后，認為Coflex的主要適應證為DLBP，尤其是對年輕、腰椎活動度相對好、佩戴肢具后可緩解的病例。因此，本次研究所納入患者均為年輕的DLBP患者。

在本研究的DLBP患者中，患者術后VAS評分較術前降低，說明Coflex植入治療以后逐步恢復了患者病變椎體HIZ高度，傳遞正常的應力，使椎間盤內(nèi)壓力分布均衡，避免椎間盤出現(xiàn)異?；顒佣斐蓪Ω]椎神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢的壓迫和刺激，減少相鄰的后縱韌帶由于機械刺激所帶來的疼痛。同時，治療6個月后發(fā)現(xiàn)Oswestry評分較治療前降低，認為可能是因為患者在植入Coflex后，在一定程度上可以恢復椎體HIZ高度，傳遞正常的應力，使正常的腰椎節(jié)段活動得以維持，外側隱窩、椎管、椎間孔間距增加，減輕對竇椎神經(jīng)根的壓迫，減少致痛物質(zhì)釋放，在一定程度上緩解了疼痛，進而減少由于疼痛對日常生活產(chǎn)生的影響。而Coflex固定本身屬于一種動態(tài)的固定，保留了較多的解剖結構，固定過程中不會破壞固定節(jié)段的運動功能，僅僅限制患者腰椎的過伸運動，由此可以進一步降低椎間盤的負荷，對DLBP具有較好的治療作用。因此，在腰椎關節(jié)活動度評分上，患者治療前后也存在明顯的差異，表明Coflex屬于維持椎體HIZ穩(wěn)定的一套靈活系統(tǒng)，可以給予患者脊柱充分的活動性。李雷等[11]通過對比Coflex、椎間融合器以及椎弓根釘棒不同器械的生物力學性能表明，Coflex系統(tǒng)與椎弓根釘棒具有同樣的生物力學功能。Pan等[12]和吳信雷等[13]也認為Coflex植入可增加脊柱在前屈后伸時的穩(wěn)定性，患者的脊柱側彎和扭轉活動度全部得以保留，對維持正常的腰椎生理活動度具有重要的意義。因此，本研究結果與上述學者研究結論一致，進一步證實Coflex固定屬于一種動態(tài)的固定，在術中保留了較多的解剖結構，并且在固定中不會破壞固定節(jié)段的運動功能。

綜上所述，Coflex動態(tài)固定治療DLBP保留了病變部位的運動功能，對涉及椎管及神經(jīng)根剝離較少，可以在一定程度上恢復腰椎生理活動度和穩(wěn)定性，在固定后通過限制患者腰椎的過伸運動，進一步降低了椎間盤的負荷，對于DLBP具有較好的治療作用。但本研究也存在一定的不足，如治療觀察例數(shù)少，未設對照組，患者隨訪觀察時間較短，研究結果有一定片面性，建議今后嚴格把握患者臨床適應證，進行大樣本、隨機、長期和多中心的研究工作。