中醫(yī)護理技術在膝關節(jié)置換術后疼痛干預中的應用進展

柳 菲，閆秋艷

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷微創(chuàng)關節(jié)科，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內分泌科，北京，100029）

隨著國內人口老齡化趨勢加重，骨科疾病如膝骨關節(jié)炎（KOA）、類風濕關節(jié)炎（RA）等膝關節(jié)疾病發(fā)病率呈現上升趨勢。全膝關節(jié)置換術（TKA）是治療終末期關節(jié)炎的有效方法。TKA術后可出現軟組織及經脈損傷，造成血溢于脈外，停滯不行，形成惡血滯留，淤而不通，以致氣血運行失常，則引發(fā)腫痛［1］。手術造成的創(chuàng)傷會影響氣血的正常運行，中醫(yī)認為通則不痛，痛則不通，故疼痛是TKA術后是常見癥狀。相關數據顯示，TKA術后約60%的患者會出現中、重度的疼痛，尤以術后48～72 h最為劇烈，疼痛不僅會影響患者早期肢體功能鍛煉，造成嚴重的并發(fā)癥，同時也會造成醫(yī)療資源的浪費［2］。

中醫(yī)護理技術優(yōu)勢鮮明，操作簡單、方便、價格便宜，患者接受度高。中醫(yī)護理技術憑借“以人為本”的人文優(yōu)勢，以及“整體觀念、辨證施護”為特點的理論優(yōu)勢［3］，在臨床工作中受到越來越多患者的認可。本文對患者術后出現疼痛的原因及中醫(yī)護理技術緩解疼痛的應用現狀進行綜述，以期為TKA患者疼痛護理提供參考依據。

1 疼痛的發(fā)生現狀及不良結局

研究［4］表明，有近20%的患者在接受TKA后仍殘留部分疼痛，60%的患者會在術后48～72 h出現中、重度的疼痛。同時TKA術后除了患肢疼痛外，可伴隨出現持續(xù)數天或數周的關節(jié)腫脹、睡眠質量差等問題，影響患者早期肢體功能鍛煉，不利于患肢功能恢復，患者的滿意降低［5］。

2 引起術后疼痛的原因

中醫(yī)認為，肝腎虧虛是本病的發(fā)病基礎，風、寒、濕三邪侵襲及跌倒、扭傷為本病發(fā)病的誘因，血瘀是病變過程中的病理產物［6］。TKA術后脾胃虛弱，脾失運化，致氣機不暢，氣能行血，氣虛則血不行，因而引起患肢脈絡痹阻，血道瘀滯，出現不通則痛的現象［7-8］，故術后氣虛血瘀、氣滯血瘀為主要表現。

西醫(yī)認為術后膝部疼痛的原因主要包括：①手術創(chuàng)傷可引起炎性因子釋放，導致疼痛閾值降低；②手術創(chuàng)傷可使脊髓神經元興奮性增高，出現疼痛過敏［9］；③術后早期進行功能鍛煉時股四頭肌容易痙攣，可引起患膝疼痛［10］；④術中長時間應用止血帶容易壓迫軟組織，可造成缺血再灌注損傷，致使周圍組織水腫，從而出現疼痛癥狀［11］。

3 中醫(yī)護理技術應用

3.1 中藥外用護理技術

3.1.1 中藥外洗：中藥外洗可使藥物有效的從皮膚或患處作用于機體，通達腠理，帶動體內邪氣隨汗而出，達到治療目的。相關資料顯示，臨床應用中藥外洗方劑，多選用行氣止痛、活血化瘀、舒筋活絡之藥，溫度以個體感覺舒適為宜，治療起始時間尚未有統一的標準。趙巖［12］將中藥外洗用于TKA術后患者，30～40分/2次/日，未明確治療開始時間，結果顯示，干預后治療組疼痛分級指數（PRI）評分（4.02±1.50）分、VAS 評分（1.66±0.60）分、現時疼痛強度（PPI）評分（1.47±0.52）分，分別低于對照組的（5.68±2.02）分、（2.54±1.00）分和（2.69±0.58）分。譚銳泉等［13］在術后1周給予膝關節(jié)置換術后患者中醫(yī)外洗，20分/1次/日，治療后Rasmussen分級評估觀察組明顯優(yōu)于對照組。由此可見，中藥外洗有助于改善膝關節(jié)置換術后傷口的疼痛及腫脹，有利于膝關節(jié)屈伸功能恢復。

3.1.2 中藥熏洗：中藥熏洗是指應用中藥對患處關節(jié)先熏后洗，通過熱氣使藥物透過皮膚進入骨骼和筋脈，從而可促進局部血液循環(huán)［14］。查閱資料顯示，藥物多選用活血化瘀、消腫止痛之藥，治療時間為30分/2次/日，溫度40～50℃，可根據個體差異靈活掌握，治療起始時間尚未形成統一標準。相關文獻中顯示，術后3周開始將中藥熏洗技術應用于關節(jié)置換術后患者，水溫以自身感受為主，能有效改善術后疼痛［15］。凌艷燕等［16］于術后2天給予中藥熏洗技術，水溫設定在40～50℃，結果顯示，干預組術后第3、5、7天膝關節(jié)靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)時的VAS評分均低于對照組。許艷春等［17］于術后2周拆線后給予中藥熏洗技術，水溫設定在40℃左右，治療組術后4、6周HSS評分顯著優(yōu)于對照組，且膝關節(jié)疼痛、行走功能及關節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組。綜述所述，中醫(yī)熏洗可有效減輕術后關節(jié)疼痛，在靜息、運動狀態(tài)均可緩解傷口疼痛，促進患者功能恢復。中藥外洗、中藥熏洗在臨床護理工作中，治療起始時間、溫度尚未形成統一標準，關于中藥外洗的治療時長、使用頻次尚有待進一步規(guī)范。由于中藥外洗、中藥熏洗缺乏整體規(guī)范化的操作標準，護士應該充分評估患者感知覺狀態(tài)及皮膚情況，避免造成皮膚燙傷等問題，早期進行中藥熏洗治療時，要避免熱力導致傷口內滲出及加重腫脹，應該在傷口引流量明顯減少后，再接觸皮膚熏蒸。

3.1.3 中藥貼敷療法：應用中藥制劑，將其施于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等，通過透皮吸收，從而達到防病治病為目的，臨床療效確切，具有清熱消腫、抗炎鎮(zhèn)痛、化瘀通絡的作用［18］。中藥貼敷術后治療起始時間、時長、評價時間尚缺乏統一標準，一般頻次為1次/日。王世捷［19］于術后第1天將中藥貼敷用于關節(jié)置換術后患者，以酒精為介質制成膏狀，敷于神闕穴，治療6 h后取下，結果顯示，治療組VAS靜息疼痛及活動痛評分、HSS評分、關節(jié)活動度評分均優(yōu)于對照組。彭晨健等［20］于術后第2天開始給予中藥貼敷，結果顯示，治療組術后第3～7日疼痛模擬評分與對照組相比顯著降低。綜上所述，中藥貼敷在緩解術后患肢靜息疼痛、活動疼痛、改善關節(jié)功能方面效果顯著，有助于促進膝關節(jié)置換術后功能康復。中藥貼敷療法臨床應用普遍，中藥貼敷會加入蜂蜜、黃酒等介質材料，但受皮溫或外環(huán)境的溫度以及肢體的活動等因素影響，可能會造成中藥的外滲，降低患者滿意度及治療效果。目前，關于不同介質的使用配比及輔料材質尚無明確的定論，因此為了防止發(fā)生中藥的外滲，臨床護士需要不斷總結經驗，制定配比標準，合理選擇輔料，嚴格做好皮膚管理，防止發(fā)生皮膚損傷。

3.1.4 中藥離子導入：中藥離子導入治療是將藥物導入、中頻按摩集于一體的治療方式，具有擴張小血管與毛細血管的作用，能加快血液循環(huán)及人體基礎代謝，具有清除炎性產物的作用［21］。中藥離子導入使用時間一般為術后3天，拔出引流管后實施，30分/2次/日，治療部位多在患處附近或相關腧穴上，可根據臨床情況靈活操作。劉桂花［22］將中藥離子導入療法應用于TKA術后患者，結果顯示，治療組術后4 d、1周、2周、4周VAS評分均低于對照組同期。劉桂花等［23］探討中藥離子導入聯合階梯式康復鍛煉對TKA術后關節(jié)功能的影響，結果顯示，康復組和對照組術后第4天和1、2、4、5周疼痛、腫脹、HSS評分以及ROM評分比較有顯著差異，康復組的恢復效果更佳。綜上所述，TKA術后患者進行中醫(yī)離子導入可減輕關節(jié)腫脹和疼痛，改善術后膝關節(jié)功能和活動度，對患者整體功能恢復具有重要的臨床意義。中藥離子導入應用于傷口周圍的范圍尚缺乏規(guī)范的標準，臨床干預時可以在循經取穴的基礎上進行相關穴位治療，以避免因傷口敷料污染引發(fā)傷口感染，同時嚴格評估傷口周圍皮膚及感覺，避免發(fā)生電灼傷。

3.2 耳穴埋豆技術

耳部有豐富的神經組織參與體液調節(jié)，通過按壓耳穴能夠發(fā)揮周圍神經的調節(jié)功能，刺激痛覺感受器，提高患者痛閾，減輕疼痛程度［24］。耳穴取穴原則包括中醫(yī)辨證取穴、按病變部位取穴、按穴位功能取穴、根據臨床經驗取穴、依靠現代醫(yī)學理論取穴，一般取主穴2～3個，配穴1～2個，可根據病情靈活掌握取穴，按壓時間為1～5 min，治療開始時間多為術前，按壓頻率尚未形成統一標準，每3日換另一耳貼壓。田節(jié)印等［25］將耳穴埋豆應用于TKA術后患者，每次每穴按壓3～5 min，結果顯示，試驗組術后不同時間VAS評分均低于對照組。王穎等［26］探討耳穴壓丸在TKA術后鎮(zhèn)痛中的應用效果，結果顯示，觀察組術后4～10 d靜息狀態(tài)下VAS評分低于對照組，術后3～10 d康復鍛煉時VAS評分低于對照組。付洋［27］應用中西理論結合臨床工作，對因膝骨關節(jié)炎行單側TKA的患者實施耳穴壓丸法，試驗組術后12、24、48、72 h靜息狀態(tài)下的VAS評分低于對照組，術后24、48、72 h膝關節(jié)活動時VAS評分低于對照組。綜上所述，TKA術后給予耳穴埋豆，可有效減輕患者術后疼痛，同時也發(fā)揮了超前鎮(zhèn)痛的作用，在靜息、運動狀態(tài)下均取得滿意效果，減少了術后藥物使用，且經濟安全無毒副作用，值得在臨床廣泛推廣應用。耳穴埋豆技術作為臨床最常見的中醫(yī)護理技術，其操作簡單、方便，無毒副作用，患者認可度高。但因個體差異的不同，在臨床工作中，精確的選穴是保證治療效果的關鍵，同時耳穴埋豆按壓時長及頻率也未形成統一規(guī)定，易造成疼痛評價的特異性，臨床護士在加強專業(yè)知識學習的同時需要進一步規(guī)范操作評價流程。

3.3 穴位手法按摩

穴位按摩是臨床常用的中醫(yī)護理技術，手法刺激能產生組胺和類組胺物質，使毛細血管擴張，加速血液及淋巴回流，促使瘀血盡快吸收［28］，可以緩解腫脹及疼痛。推拿作為手法按摩的一種，針對TKA術后患者，主要用于術后疼痛及關節(jié)功能康復［29-32］，具有良好的治療效果。穴位手法按摩多選用推擦、點按、推揉、滾法或一指禪等，選穴多以中醫(yī)辨證、循經取穴、病變部位為依據，治療時間為15～20 min/1～2次/d，治療開始時間尚缺乏統一標準。王田等［33］于TKA術后第2天開展手法推拿按摩，15 min/2次/日，觀察組術后3、5、7 d靜息狀態(tài)下和活動時VAS評分均低于對照組。麥秀鈞等［34］觀察中醫(yī)手法治療膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛的療效，結果顯示，與術后第1周比較，術后第2周VAS評分下降。許輝等［35］探討推拿治療膝骨關節(jié)炎TKA術后疼痛的有效性，結果顯示，干預第3、7天，2組外側點、內側點壓痛閾值均較干預前顯著升高，且推拿組優(yōu)于對照組。綜上所述，手法按摩可舒筋通絡、活血止痛，緩解膝關節(jié)術靜息、運動后疼痛，也可以改善膝關節(jié)局部疼痛閾值，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進康復。穴位手法按摩，對護士的操作手法及中醫(yī)專業(yè)知識的掌握程度有較高的要求，如何高質量完成操作，需要臨床護士反復的進行練習，同時加強學習及歸納總結經驗。

3.4 艾灸技術

艾灸是祖國最早的治病方法之一，艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經氣，達到通經活絡、行氣活血、去濕逐寒、消腫散結、回陽救逆、防病保健等作用［36］。艾灸一般在術后1～3天開始進項艾灸治療，每次5～30 min不等，每日1～2次，均以患者自身感覺溫熱感或皮膚微紅為宜。周鑫等［37］于術后第2日將艾灸技術應用于膝關節(jié)置換術后患者，15分/2次/日，結果顯示，術后72、96 h，聯合治療組的膝部靜息痛和運動痛VAS評分低于功能鍛煉組。邵洪波等［38］于TKA術后第3天進行艾灸治療，結果顯示，干預1和2個療程后，治療組VAS評分低于對照組。溫惠芬等［39］觀察髖關節(jié)置換術后患肢腫脹者應用艾灸聯合穴位貼敷后的臨床效果，結果顯示，采用艾灸涌泉穴聯合活血通絡散貼敷涌泉穴的C組效果最優(yōu)。綜上所述，采用中醫(yī)艾灸治療，減輕膝關節(jié)疼痛及術后膝靜息痛及運動痛，有助于促進患膝運動功能恢復。艾灸法種類頗多，如直接灸、間接灸、艾條灸等，不同的灸法適用于不同的患者，可以達到不同的治療效果。臨床護士在進行操作前，要全面評估患者病情及感知覺情況，給予對癥的治療技術，同時防止發(fā)生皮膚損傷，總結經驗形成規(guī)范的操作流程及評價標準，以為后續(xù)護理工作提供參考依據。

4 中醫(yī)護理鎮(zhèn)痛技術應用過程中存在的問題和展望

4.1 存在的問題

中藥護理技術指標的量化研究不充分，如時間、溫度的控制、治療部位選擇、手法、介質的合理使用均未形成統一標準，造成了中藥護理技術的操作缺少規(guī)范性。同時，臨床護士對中醫(yī)護理技術的應用評估比較機械化，缺乏中醫(yī)辨證及護理問診，治療效果多以臨床癥狀改善程度來評定，忽略了情志護理、環(huán)境改變、人文關懷等因素，單純的以改善癥狀為評價標準，缺乏客觀性和科學性。

4.2 發(fā)展趨勢

中醫(yī)護理技術是中醫(yī)護理學中非常重要的部分，后續(xù)的工作中護士還要不斷挖掘護理內涵，正確有效地實施中醫(yī)護理技術，需要護理人員有扎實的中醫(yī)理論知識和辨證施護的能力。未來研究人員可詳細評估與技術相關的各項指標，建立多層面的評價體系，多技術聯合應用，達到多方成效，形成標準規(guī)范，推動學科發(fā)展。

5 小結

中醫(yī)護理技術在中醫(yī)護理學，特別是中醫(yī)臨床護理工作中有非常重要的地位，其在緩解或減輕患者痛苦、提高生存質量、防病治病等方面有顯著的作用［3］，具有“簡、便、廉、驗”的特色優(yōu)勢，不僅可以單項單獨使用，還可以多項聯合使用，達到多方成效，有著良好的發(fā)展前景。從循證護理的角度審視中醫(yī)護理技術的臨床應用，會發(fā)現其以經驗性應用為主，操作的安全性和有效性缺乏足夠的科學證據［40］。因此，今后醫(yī)務人員要在工作中加強中醫(yī)護理技術臨床應用的循證實踐，獲得更多科學證據，使中醫(yī)護理規(guī)范化、標準化，形成有效的評價指標及完善標準的操作流程，以推進中醫(yī)護理技術的臨床應用。