中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

張麗君，曹 蕾，鄂海燕，唐 玲，鄭乃花

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院治未病健康管理體檢中心，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

中醫(yī)學(xué)是中華醫(yī)學(xué)的瑰寶，注重養(yǎng)生保健、治未病、辨證論治等，相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也具有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢，在全世界有廣泛的影響，得到了越來越多國家及居民的認(rèn)可和重視。社區(qū)護(hù)理是護(hù)理實(shí)踐和大眾健康實(shí)踐的綜合體，其優(yōu)越性是立足社區(qū)，面向家庭，給個(gè)人提供方便、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)理目標(biāo)是為社區(qū)居民、家庭在防病治病、保健和養(yǎng)生等方面提供專業(yè)的幫助［1］。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變、老齡化趨勢的加重及人民生活水平的提高，居民的預(yù)防保健意識也在不斷增強(qiáng)，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為當(dāng)下護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然趨勢［2］。

社區(qū)開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)主要為推拿按摩、拔火罐、艾灸、穴位貼敷、針刺以及八段錦、氣功等中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動，多應(yīng)用于康復(fù)保健和慢性病癥狀管理［3］。中醫(yī)護(hù)理的飲食調(diào)護(hù)、養(yǎng)生保健、情志護(hù)理等知識及拔罐法、按摩法、刮痧法等常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在居民養(yǎng)生保健、術(shù)后康復(fù)和慢性病護(hù)理中發(fā)揮著愈來愈顯著的作用［4］。本文旨通過對中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在社區(qū)護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)護(hù)理的應(yīng)用推廣提供理論支持。

1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)中的應(yīng)用范圍

1.1 護(hù)理門診收費(fèi)制度

護(hù)理成本是指提供護(hù)理服務(wù)過程中消耗的護(hù)理資源，或是指在給患者提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過程中的物化勞動和勞動消耗［5］。護(hù)理門診現(xiàn)有的收費(fèi)項(xiàng)目以診療費(fèi)和掛號費(fèi)為主，設(shè)立護(hù)理門診咨詢費(fèi)的醫(yī)院僅占一成，且大多數(shù)收費(fèi)項(xiàng)目不在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)。82.1%的醫(yī)院認(rèn)為在門診籌建過程中缺少配套政策的支持，73.6%的醫(yī)院表示無明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理門診運(yùn)營中的主要阻力［6］。護(hù)理專科門診的收費(fèi)問題可能會產(chǎn)生投入越多、虧損越多局面，是其運(yùn)營過程中面臨的最主要的困難之一；另一方面中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)普遍“廉價(jià)”，無法真正體現(xiàn)出診護(hù)士的價(jià)值，進(jìn)而影響護(hù)士的工作積極性［7］。近年來，國家已經(jīng)在大力推動中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在醫(yī)學(xué)行業(yè)中的應(yīng)用，并取得廣泛的效果。目前，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)診療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，可通過修訂《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》以規(guī)范各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將作為一項(xiàng)輔助醫(yī)療手段的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)納入居民醫(yī)保項(xiàng)目中，滿足居民對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的服務(wù)需求。此外，《中醫(yī)藥條例》及《護(hù)士條例》中對中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)規(guī)定也可以進(jìn)一步補(bǔ)充，明確中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)和護(hù)理人員開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的合法權(quán)利，充分調(diào)動護(hù)士運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的積極性［8］。

1.2 社區(qū)居民對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的需求

治病、防病、養(yǎng)生與保健方面對中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)均有很大需求。陸柳營等［9］在拔罐療法對社區(qū)痰濕體質(zhì)老年高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理效果研究中，探究拔罐療法應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓患者痰濕體質(zhì)調(diào)理的效果，結(jié)果顯示，在社區(qū)常規(guī)中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上增加拔罐療法干預(yù)對降低社區(qū)老年高血壓患者痰濕體質(zhì)得分、促進(jìn)痰濕體質(zhì)轉(zhuǎn)化、降低血壓水平的效果優(yōu)于單純社區(qū)中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理，值得社區(qū)推廣。刮痧可分為醫(yī)療刮痧和保健刮痧，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科疾病的診療以及亞健康人群的防病保健［10］。李春輝等［11］研究報(bào)道顯示，對59例規(guī)律性血液透析且伴有瘙癢癥狀的患者給予耳穴壓丸治療，在經(jīng)過兩階段（共16周）交叉臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，治療組尿素清除指數(shù)（KT/V）、尿素清除率（URR）較本組治療前比較差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。武靜等［12］研究在永久性腸造口患者中實(shí)施中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理，既能保障了患者自我護(hù)理管理質(zhì)量，有效減少了并發(fā)癥，又可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善患者的心理感受，增加舒適度，提升高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的主要手段，在社區(qū)中醫(yī)護(hù)理工作中發(fā)揮著重要作用。朱正剛等［13］對長沙市200名社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查，超過75%的居民認(rèn)為在社區(qū)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有必要。胡珺珺［14］對杭州市376名社區(qū)慢性病患者進(jìn)行調(diào)查，80%以上的患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)存在較大需求。在社區(qū)居民預(yù)防保健和慢性病管理中，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡單易行、經(jīng)濟(jì)方便、安全無創(chuàng)、效果明顯、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，且臨床對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有較高的需求，值得廣泛推廣及應(yīng)用。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用中存在的問題

2.1 社區(qū)護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的自主性受限

2015年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》［15］給出了常用18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步推進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的專業(yè)化、規(guī)范化。但根據(jù)國家目前的國情，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作必須遵照醫(yī)囑，護(hù)理人員尚無法自主開展實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，一定程度限制了社區(qū)護(hù)士開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的自主性。此外，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作收費(fèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分操作耗費(fèi)時(shí)間與人力，與所收費(fèi)用不相匹配?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》中已經(jīng)對部分中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有明確的價(jià)格，隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的廣泛使用，未來將會對更多中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目的收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理方法與技術(shù)在臨床實(shí)踐中更好地實(shí)施和推廣［16］。

2.2 社區(qū)護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的能力參差不齊

社區(qū)護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理態(tài)度積極，需求高，但缺乏對中醫(yī)護(hù)理知識的認(rèn)知，操作技術(shù)不熟練。張敏娜［17］調(diào)查了西安市8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的92名護(hù)士，結(jié)果顯示，73.91%的護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作不熟練。朱正剛等［13］對長沙市社區(qū)居民的調(diào)查顯示，最受社區(qū)居民歡迎和最有必要推廣的是推拿按摩和火罐2個(gè)常用的中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目，但居民對中醫(yī)護(hù)理操作的療效認(rèn)知存在誤區(qū)，并且不同人群對中醫(yī)護(hù)理的需求不同，以老年人的需求最高。黃李雙等［18］對廣州市某社區(qū)62名護(hù)士的調(diào)查顯示，社區(qū)護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)、護(hù)理科研知識的需求最為迫切。李冬麗等［19］人研究以社區(qū)護(hù)士中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)需求為導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識及技能尚有不足，中醫(yī)護(hù)理學(xué)歷教育及培訓(xùn)經(jīng)歷欠缺，但培訓(xùn)需求強(qiáng)烈。

2.3 社區(qū)居民對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的認(rèn)知不足

社區(qū)居民對中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)知程度普遍偏低，但對中醫(yī)護(hù)理知識及常用技術(shù)有較高的需求，不同人群的需求亦不相同。目前社區(qū)所開展的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目較局限，形式上并不能完全滿足社區(qū)居民的需求。因此應(yīng)針對社區(qū)居民的不同需求因地制宜的開展多種形式的社區(qū)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)。王玉杰等［20］對山東省農(nóng)村社區(qū)的調(diào)查顯示，僅有14.19%的居民首選中醫(yī)，對中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)知偏低，但期望值較高。羅萍萍等［21］調(diào)查了長沙市社區(qū)居民對10項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的認(rèn)知水平及需求情況，認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有治病效果的占47.3%，認(rèn)為不能治病的占3.3%；認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能起到保健作用的占47%，持不肯定態(tài)度的占3%；對于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的需求方面，50%的被調(diào)查者傾向于接受家庭預(yù)約上門服務(wù)，44.3%的社區(qū)居民認(rèn)為是作為各醫(yī)院一種常規(guī)的治療手段和就近提供單純的中醫(yī)護(hù)理操作門診。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中最希望掌握為推拿、按摩、拔火罐、針灸。社區(qū)居民對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的認(rèn)知水平相對較低，應(yīng)加大宣傳力度，提高居民認(rèn)知；居民對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)需求強(qiáng)烈，可適當(dāng)增加在社區(qū)中開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的投入，滿足社區(qū)居民需求。

2.4 政策支持

國家中醫(yī)藥管理局及新醫(yī)改方案等文件中明確指出“關(guān)于創(chuàng)建全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)活動”“在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)”，上述政策方針為中醫(yī)藥在社區(qū)的應(yīng)用指明了方向［22］。中醫(yī)護(hù)理門診的建立和實(shí)踐已形成較為清晰的模式，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》［22］提出，要大力推動中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢性病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)、健康養(yǎng)老等方面的作用，探索中醫(yī)護(hù)理門診的建立及實(shí)踐。馬苗苗等［23］在社區(qū)患者對中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)居家護(hù)理服務(wù)需求的質(zhì)性研究一文中得出結(jié)論，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)居家護(hù)理服務(wù)雖處于起步階段，但人們對其需求度高，發(fā)展前景廣闊。余梅［24］在三級醫(yī)院?？谱o(hù)士開設(shè)社區(qū)慢性病護(hù)理門診工作模式的實(shí)踐中提到，隨著國內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)模式轉(zhuǎn)變，，慢性病、疾病恢復(fù)期的衛(wèi)生管理回歸到社區(qū)、家庭的照顧模式已是醫(yī)療體制改革的一個(gè)發(fā)展方向。2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》［25］中要求“探索建立醫(yī)療聯(lián)合體”。2017年，安徽省醫(yī)改辦下發(fā)《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)方案（試行）》，在全國率先試點(diǎn)高年資?？谱o(hù)士下沉社區(qū)，且取得良好成效。開展社區(qū)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)要符合社區(qū)實(shí)際現(xiàn)狀需求，挖掘中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)潛能，通過三甲醫(yī)院帶動社區(qū)開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，基于醫(yī)聯(lián)體模式穩(wěn)步推動社區(qū)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的健康發(fā)展。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥技術(shù)具有悠久的歷史，在長久的實(shí)踐過程之中，中醫(yī)藥得到了良好的發(fā)展，在促進(jìn)人們身體健康方面發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)在治療慢性疾病方面有其特有的優(yōu)勢，治療方法靈活、多樣，能滿足不同病患的需求。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在治病、防病、養(yǎng)生與保健方面有著簡、便、驗(yàn)、廉等優(yōu)勢。社區(qū)護(hù)理開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是對現(xiàn)有診療的一種優(yōu)化，護(hù)理專家線上診療、線下中醫(yī)護(hù)理技術(shù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)人員上門服務(wù)，通過中醫(yī)護(hù)理專家診療，制定中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)方案，線上線下護(hù)理整體統(tǒng)一，精準(zhǔn)的辨證施護(hù)，有助于促進(jìn)患者疾病康復(fù)。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)的推廣和應(yīng)用，不僅弘揚(yáng)了中醫(yī)護(hù)理文化，提升國民素養(yǎng)，促進(jìn)國家發(fā)展，且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)下沉社區(qū)、家庭，有助于提升基層服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，進(jìn)而更好地實(shí)施分級診療和滿足群眾健康需求。

目前，社區(qū)中醫(yī)護(hù)理人員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和技能均普遍較為薄弱，社區(qū)專業(yè)中醫(yī)護(hù)理人員嚴(yán)重匱乏，難以滿足新形勢下中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的需要。因此，相關(guān)部門需要做好充分地調(diào)研，根據(jù)當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢，完善相關(guān)工作，推動中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。