直腸系膜淋巴結(jié)影像與病理定位方法的研究現(xiàn)狀

賈玉萍，李盼盼，吳瑞，洪宇，宋歌聲*

作者單位：1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）放射科，濟(jì)南 250014；2.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院放射科，濟(jì)南 250014

結(jié)直腸癌是世界第三大最常見(jiàn)癌癥，直腸癌患者占據(jù)了29%[1-2]，其近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡也趨于年輕化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，與患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3-4]，有無(wú)轉(zhuǎn)移是患者能否進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵條件之一[5]。直腸癌主要的轉(zhuǎn)移方式有血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)與種植轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移方式。直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)是距離直腸病變最近的區(qū)域淋巴結(jié)，是最常見(jiàn)和最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位[6]。術(shù)前明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特別是直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于治療方案的規(guī)范、降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、評(píng)估患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]是非常有意義的。

目前直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依靠影像學(xué)檢查，如計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography, CT）、MRI、超聲等[9-12]。不同成像技術(shù)的優(yōu)劣不同，其診斷準(zhǔn)確性也不同。無(wú)論采取何種影像學(xué)方式，對(duì)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值都非常有限。影像圖像與術(shù)后標(biāo)本上淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)困難可能是造成這一困境的原因之一。也就是說(shuō)在臨床工作中，醫(yī)生很難對(duì)影像上診斷的淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)驗(yàn)證，因?yàn)樾g(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致了淋巴結(jié)位置的改變，且常規(guī)病理處理過(guò)程僅對(duì)距離病變某一范圍內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行統(tǒng)一處理和總結(jié)性報(bào)告。因此，若能實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)的影像學(xué)定位與病理一一對(duì)應(yīng)，從而對(duì)診斷條件進(jìn)行優(yōu)化和修改，那么影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可能會(huì)有所提高。本文主要總結(jié)了直腸淋巴結(jié)的影像與病理對(duì)應(yīng)方法，通過(guò)對(duì)比每種方法的利弊，以尋找一個(gè)對(duì)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)進(jìn)行驗(yàn)證的簡(jiǎn)單可靠的方法。

1 對(duì)照方法

1.1 取區(qū)域內(nèi)最大淋巴結(jié)法

Sato等[13]利用雙能CT來(lái)定量分析直腸旁和盆腔外側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。該研究分別從CT 上定位直腸旁和盆腔外側(cè)區(qū)域中最大的淋巴結(jié)，并定義如果直腸旁或盆腔外側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)病理結(jié)果為陽(yáng)性，則定位的最大淋巴結(jié)即為惡性淋巴結(jié)，反之，如果直腸旁或盆腔外側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)病理結(jié)果為陰性，則定位的最大淋巴結(jié)即為良性淋巴結(jié)。最終從44 位患者中得到了44個(gè)淋巴結(jié)，其中29個(gè)良性、15個(gè)惡性。從24位接受盆腔外側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的患者中發(fā)現(xiàn)21個(gè)良性和3個(gè)惡性淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例1個(gè)淋巴結(jié)。這種方法獲取淋巴結(jié)效率較低，每一個(gè)病例最多僅入組一個(gè)淋巴結(jié)，而且該方法默認(rèn)了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的體積一定比非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大。這導(dǎo)致了該方法具有一定的局限性。而該文作者也在文章局限性中提到，每個(gè)病例僅研究了一個(gè)最大的直腸旁淋巴結(jié)和（或）盆腔外側(cè)淋巴結(jié)，且無(wú)法確定該淋巴結(jié)是否與病理轉(zhuǎn)移惡性淋巴結(jié)一致。

1.2 離體標(biāo)本使用影像學(xué)方法掃描

有些研究使用包括CT、超聲、MRI 等影像學(xué)方法來(lái)對(duì)切除后的標(biāo)本進(jìn)行掃描，即建立一個(gè)中間介質(zhì)來(lái)輔助淋巴結(jié)定位。

1.2.1 使用CT進(jìn)行離體標(biāo)本掃描

Al-Najami等[14]利用雙能CT診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，將離體的標(biāo)本進(jìn)行掃描，掃描條件與活體掃描條件一致，然后結(jié)合掃描后的圖像進(jìn)行淋巴結(jié)定位。最終從43 位患者中得到240個(gè)影像和病理對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例5.6個(gè)淋巴結(jié)。病理發(fā)現(xiàn)927 個(gè)淋巴結(jié)中活體和離體都有的共345 個(gè)淋巴結(jié)，只在離體CT 上顯示的有326 個(gè)淋巴結(jié)。直腸系膜內(nèi)約60%的淋巴結(jié)只在離體CT 上顯示，但沒(méi)有在活體CT 上對(duì)應(yīng)。由于CT掃描速度快，使用CT進(jìn)行標(biāo)本的掃描不需要花費(fèi)太多時(shí)間，可行性較高，但缺陷在于CT 對(duì)軟組織分辨能力較低，對(duì)于小淋巴結(jié)的顯示能力欠佳；而且離體標(biāo)本皺縮，脂肪層變薄，可能會(huì)進(jìn)一步降低小淋巴結(jié)的識(shí)別能力。

1.2.2 使用MRI進(jìn)行離體標(biāo)本掃描

Brown等[15]分析了淋巴結(jié)在高清MRI上的形態(tài)學(xué)改變?cè)阼b別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的差異。該研究將術(shù)后標(biāo)本固定后進(jìn)行橫斷位MRI 掃描，掃描參數(shù)與活體組織一致，然后從遠(yuǎn)端到近端以3 mm 間隔對(duì)標(biāo)本進(jìn)行橫切。病理醫(yī)師和影像醫(yī)師共同對(duì)離體標(biāo)本、標(biāo)本影像、活體影像進(jìn)行淋巴結(jié)精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)。最終共發(fā)現(xiàn)了42 個(gè)患者中的284 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例6.8個(gè)淋巴結(jié)。

Koh等[16]使用超小超順磁氧化鐵增強(qiáng)MRI（USPIO-enhanced MRI）來(lái)對(duì)直腸癌直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別診斷。該研究也是將術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行相同條件的MRI掃描，然后將標(biāo)本以3 mm 間隔進(jìn)行橫切片，通過(guò)研究淋巴結(jié)相對(duì)于直腸的位置、淋巴結(jié)的形狀和大小、腫瘤的外觀和（或）淋巴結(jié)水平的直腸，將組織切除時(shí)發(fā)現(xiàn)的每個(gè)淋巴結(jié)與標(biāo)本MRI圖像上可見(jiàn)的相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行匹配，以及淋巴結(jié)水平直腸系膜內(nèi)血管的位置。最終從10 位患者的標(biāo)本里定位了74 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例7.4個(gè)淋巴結(jié)。

Stijns等[17]研究了USPIO-enhanced MRI在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。該研究中將離體后的標(biāo)本使用7 T MRI 進(jìn)行掃描，然后進(jìn)行標(biāo)本、標(biāo)本影像、活體影像的淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)。最終從10 位患者的標(biāo)本里定位了70 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例7 個(gè)淋巴結(jié)。

上述三個(gè)研究均采用MRI 進(jìn)行活體掃描，均采用了離體標(biāo)本MRI 掃描這一中間步驟，除第三個(gè)研究使用了7 T MRI外，前兩個(gè)研究采用了相同的1.5 T MRI 設(shè)備和掃描參數(shù)，可以更好地匹配活體影像。這種方法在最大程度上保證了淋巴結(jié)定位的精確性，但為了保持離體標(biāo)本掃描圖像和活體圖像匹配，需要保證標(biāo)本的管狀結(jié)構(gòu)不被破壞，即腸管不被剖開，同時(shí)進(jìn)行標(biāo)本掃描需要占用MRI 設(shè)備和病理標(biāo)本處理時(shí)間，同時(shí)也有標(biāo)本被污染或損毀的可能。因此對(duì)于較大數(shù)量的樣本收集可能會(huì)比較困難。

1.2.3 使用超聲進(jìn)行離體標(biāo)本掃描

Park 等[18]在評(píng)價(jià)術(shù)前MRI 在預(yù)測(cè)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性上的準(zhǔn)確性研究中，使用超聲對(duì)離體標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)定位。該研究認(rèn)為使用和活體組織上相同的成像條件可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行精確定位。最終從43 例患者標(biāo)本內(nèi)定位了205 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例4.8 個(gè)淋巴結(jié)。該研究中采用的超聲對(duì)離體標(biāo)本進(jìn)行掃描較傳統(tǒng)的病理尋找淋巴結(jié)的方法更加準(zhǔn)確、快捷，但問(wèn)題在于并沒(méi)有很好地實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的一一對(duì)應(yīng)，只是提高了樣本中淋巴結(jié)的檢出率，此外實(shí)現(xiàn)條件也較為苛刻，需要在病理處理過(guò)程中引入超聲機(jī)器，需要一定的設(shè)備和技術(shù)支持。

1.3 術(shù)前直腸系膜淋巴結(jié)分區(qū)定位

Long 等[19]在研究體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)MRI(intravoxel incoherent motion MRI, IVIM-MRI)對(duì)直腸癌不同短軸直徑轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性直腸系膜淋巴結(jié)鑒別的價(jià)值中明確了將淋巴結(jié)影像學(xué)定位與病理一一對(duì)應(yīng)。他們篩選了40 個(gè)患者，在術(shù)前運(yùn)用常規(guī)MRI T2 序列的軸位和矢狀位來(lái)定義患者直腸系膜淋巴結(jié)的位置，其定義原理為：（1）在軸向平面上，淋巴結(jié)按從左到右和從前（腹側(cè)）到后（背側(cè)）順序標(biāo)記；（2）在矢狀面，結(jié)合軸向圖像，淋巴結(jié)遵循從上（顱）到下（尾），然后從前（腹）到后（背）的原則標(biāo)記；（3）如果矢狀面和軸向平面之間存在沖突，則通過(guò)組合矢狀面和軸向平面從上（顱）到下（尾）標(biāo)記淋巴結(jié)。然后將標(biāo)記好的淋巴結(jié)在IVIM-MRI 圖像上一一對(duì)應(yīng)。MRI 檢查后平均隔7.3 天切除腸系膜，然后進(jìn)行病理評(píng)估，將MRI 與IVIM 圖像與組織學(xué)結(jié)果不匹配的排除在外，最終成功匹配了154個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例3.9個(gè)淋巴結(jié)。

許梅海等[20]探討了單指數(shù)擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging, DWI）及IVIM-DWI 在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。該研究根據(jù)淋巴結(jié)與腫瘤上下緣、腫瘤中線的位置關(guān)系，將直腸系膜淋巴結(jié)分為6 個(gè)類型。首先根據(jù)橫斷位判斷腫瘤的中心位置，并做垂線。然后在矢狀位及冠狀位上沿腫瘤的上下緣做兩條平行線，這三條線將整個(gè)區(qū)間分為6 個(gè)部分，同側(cè)上中下三個(gè)、對(duì)側(cè)上中下三個(gè)。術(shù)后由影像醫(yī)師和病理醫(yī)師合作對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行尋找和對(duì)應(yīng)。最終納入的40 例患者行全腸系膜手術(shù)切除后，將手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)與MRI 圖像標(biāo)記的淋巴結(jié)之間相匹配，病理檢出230 個(gè)淋巴結(jié)，MRI檢出225個(gè)淋巴結(jié)，二者之間匹配成功的有151個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例5.6個(gè)淋巴結(jié)。

這兩種方法均是對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)域劃分，然后在術(shù)后標(biāo)本上相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)尋找和定位。這種方法相對(duì)于前面幾種借助于標(biāo)本二次掃描或者超聲掃描來(lái)說(shuō)，定位過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)前淋巴結(jié)劃分相對(duì)煩瑣，且標(biāo)本固定后的皺縮也會(huì)導(dǎo)致區(qū)域劃分改變。

1.4 影像與術(shù)后標(biāo)本直接對(duì)應(yīng)

該方法是將標(biāo)本沿長(zhǎng)軸進(jìn)行切片，根據(jù)影像學(xué)掃描層厚來(lái)確定切片厚度（一般為3 mm 或5 mm），然后逐層進(jìn)行對(duì)比分析。

Lahaye等[21]在評(píng)估USPIO 鑒別診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)使用的淋巴結(jié)定位中，方法是首先將標(biāo)本在甲醛水溶液中固定24～48 h，然后在標(biāo)本上垂直于直腸系膜每5 mm 做橫向切片一次。由專門的病理學(xué)家在每個(gè)組織切片上仔細(xì)尋找淋巴結(jié)。通過(guò)使用解剖圖作為模板，將發(fā)現(xiàn)的每個(gè)淋巴結(jié)與MRI 圖像上可見(jiàn)的相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行匹配。影像醫(yī)師和病理醫(yī)師合作以確保逐病變分析。通過(guò)使用特定特征，如淋巴結(jié)的大小和淋巴結(jié)相對(duì)于直腸壁、小血管、直腸系膜筋膜、腫瘤和其他淋巴結(jié)的位置來(lái)提高匹配的準(zhǔn)確性。最終從28 例患者中發(fā)現(xiàn)了236 個(gè)可以對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例8.4 個(gè)淋巴結(jié)。Lahaye 等[22]在研究新輔助治療后重新評(píng)估如何判斷受累淋巴結(jié)中同樣使用了上述方法，即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行5 mm 橫切，并根據(jù)淋巴結(jié)的大小和淋巴結(jié)相對(duì)于直腸壁、小血管、直腸系膜筋膜、腫瘤和其他淋巴結(jié)的位置等特定特征來(lái)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行影像與病理逐層分析定位。最終從39例患者得到可以對(duì)應(yīng)的201個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例5.2個(gè)淋巴結(jié)。

目前并沒(méi)有研究對(duì)于有無(wú)中間影像學(xué)方法對(duì)淋巴結(jié)對(duì)位結(jié)果的影響進(jìn)行比較驗(yàn)證。但Stijns 等[17]的研究認(rèn)為，由于1.5 T MR 設(shè)備分辨率較低，不使用標(biāo)本MRI 掃描這一中間過(guò)程得到的淋巴結(jié)數(shù)量要少于使用時(shí)的，且不使用標(biāo)本MRI 掃描獲得的淋巴結(jié)平均大小要大于使用時(shí)的。也就是說(shuō)使用標(biāo)本MRI 掃描這一中間過(guò)程可以提高對(duì)小淋巴結(jié)的檢出率。按照影像學(xué)掃描層厚來(lái)對(duì)離體標(biāo)本進(jìn)行橫斷切片，擺脫了將離體標(biāo)本進(jìn)行再次掃描的煩瑣過(guò)程，降低了對(duì)標(biāo)本病理處理的影響，但是需要在標(biāo)本處理前保持其腸管的完整性，這樣才能更好地與術(shù)前MRI圖像進(jìn)行對(duì)應(yīng)。

1.5 其他定位方法

Driessen等[23]利用USPIO-enhanced MRI首先進(jìn)行體內(nèi)掃描檢查，標(biāo)注感興趣區(qū)域的可見(jiàn)淋巴結(jié)。對(duì)切除的組織進(jìn)行活體MRI 掃描，如果灌注時(shí)間與離體MRI 時(shí)間間隔＜2～3 天，根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形狀、與解剖標(biāo)志的位置（如大血管、與原發(fā)腫瘤的關(guān)系、所在淋巴結(jié)的水平）、淋巴結(jié)強(qiáng)化方式等淋巴結(jié)特征進(jìn)行單個(gè)淋巴結(jié)匹配。隨后，在病理科將淋巴結(jié)切除標(biāo)本進(jìn)行解剖，3D離體MRI圖像顯示在屏幕上，并向病理學(xué)專家顯示有注釋的淋巴結(jié)。在所有方向的3D MRI 數(shù)據(jù)集中自由移動(dòng)，允許病理學(xué)專家指導(dǎo)定位和解剖標(biāo)注的淋巴結(jié)。

Cho等[24]首先將區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分組，如果各組采集的所有淋巴結(jié)均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則MRI 圖像上所有識(shí)別的淋巴結(jié)在相應(yīng)組均被視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。這一規(guī)則對(duì)于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也是一樣的。在混合淋巴結(jié)的例子中，則試圖通過(guò)淋巴結(jié)的大小及其與腫瘤的方向和距離來(lái)跟蹤區(qū)域淋巴結(jié)。從34 例患者中發(fā)現(xiàn)了144 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例4.2 個(gè)淋巴結(jié)。

Chen等[25]根據(jù)術(shù)前MRI圖像上掃描野可見(jiàn)的局部淋巴結(jié)，由一位具有結(jié)直腸癌專業(yè)知識(shí)的外科醫(yī)生在手術(shù)期間連續(xù)定位并記錄了不同組的局部淋巴結(jié)，并在用甲醛水溶液固定標(biāo)本前該醫(yī)生就將淋巴結(jié)取出。為了對(duì)MRI 圖像和組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行精確逐節(jié)比較，除了淋巴結(jié)相對(duì)于腫瘤、直腸壁、直腸系膜筋膜、血管和鄰近淋巴結(jié)的位置外，還需要特別注意淋巴結(jié)的大小和形態(tài)。最終70 個(gè)病例發(fā)現(xiàn)441 個(gè)淋巴結(jié)，平均每個(gè)病例6.3個(gè)淋巴結(jié)。

Yamada等[26]直接對(duì)離體標(biāo)本進(jìn)行MRI掃描和分析，并對(duì)觀察到的淋巴結(jié)進(jìn)行影像學(xué)分析，包括信號(hào)、形態(tài)等，然后取出做病理學(xué)處理，形成對(duì)應(yīng)。該研究的局限性是對(duì)甲醛水溶液固定后的標(biāo)本進(jìn)行成像而不是新鮮標(biāo)本。但有研究顯示甲醛水溶液固定對(duì)結(jié)腸直腸壁、胃壁和食管壁T2WI 圖像的信號(hào)強(qiáng)度和軟組織對(duì)比度沒(méi)有實(shí)質(zhì)性影響[27]，因此Yamada 等認(rèn)為該研究結(jié)果可能適用于活體標(biāo)本以及甲醛水溶液固定標(biāo)本的高分辨率MRI。

Jensen等[28]描述并評(píng)估了一種通過(guò)軟X 射線識(shí)別結(jié)直腸癌患者組織標(biāo)本中淋巴結(jié)的方法。收到標(biāo)本后，在腸系膜和外膜對(duì)面切開腸道，并移除主要血管韌帶。此后，將標(biāo)本切成與腸道長(zhǎng)軸成直角的薄片（平均厚度7 mm）。將切片按近端至遠(yuǎn)端方向編號(hào)，并在X 光片上定位及記錄哪些切片含有腫瘤。X 射線固定電流為3 mA，而電壓可在0～110 kV 范圍內(nèi)變化，曝光時(shí)間為0～5 min。在X 射線膠片上淋巴結(jié)可以被識(shí)別為圓形、光滑的不透射線影，而脂肪組織呈現(xiàn)為均勻的背景結(jié)構(gòu)。對(duì)單個(gè)切片中的淋巴結(jié)進(jìn)行編號(hào)，并借助X 線片分離淋巴結(jié)。該方法有一定的局限性，對(duì)于組織結(jié)構(gòu)的分辨能力不夠，一些標(biāo)記為淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)被證明是其他結(jié)構(gòu)，主要是血管。此外，在淋巴結(jié)重疊和淋巴結(jié)聚集的情況下，不可能確定淋巴結(jié)的數(shù)量。該研究入組的10 例患者獲得了655 個(gè)淋巴結(jié)。

Yamada 等和Jensen 等的研究沒(méi)有涉及活體和離體標(biāo)本之間的淋巴結(jié)定位，但對(duì)于以形態(tài)或信號(hào)來(lái)鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的研究提供了一個(gè)新的思路。

2 淋巴結(jié)定位中影像與病理匹配的意義

直腸癌的預(yù)后與淋巴結(jié)是否會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌死亡和局部復(fù)發(fā)的主要因素[29]。術(shù)前如果能夠通過(guò)影像學(xué)方法正確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否可以對(duì)直腸癌進(jìn)行正確分期，針對(duì)患者的情況考慮是否要實(shí)施放化療，從而選擇對(duì)患者最有利的治療方式。雖然已有研究表明，與常規(guī)MRI相比，高分辨率MRI 可以更好評(píng)估直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[30-31]，并且目前還有基于深度學(xué)習(xí)模型評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)[32]，然而現(xiàn)在對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的準(zhǔn)確診斷還是有很大的難度。如果能夠?qū)⒂跋駥W(xué)檢測(cè)到的與病理分離出的淋巴結(jié)實(shí)現(xiàn)一一對(duì)應(yīng)，就能掌握直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影像學(xué)參數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，從而提高影像學(xué)診斷直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。如果能夠通過(guò)充分利用影像學(xué)診斷單純依據(jù)影像表現(xiàn)來(lái)確定轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，就可以在術(shù)前清楚地了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并且是無(wú)創(chuàng)的，不會(huì)破壞患者的生理結(jié)構(gòu)。于患者來(lái)說(shuō)，可以減少其痛苦，降低風(fēng)險(xiǎn)。于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以減少不必要的操作，正確判斷患者的情況。

3 淋巴結(jié)匹配方法的討論

術(shù)前活體組織和術(shù)后標(biāo)本上淋巴結(jié)的一一對(duì)應(yīng)一直是淋巴結(jié)診斷的難點(diǎn)。通過(guò)相關(guān)研究我們發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)定位主要方法可以歸納為四種：第一種是對(duì)術(shù)后離體標(biāo)本使用影像學(xué)檢查建立一個(gè)中間狀態(tài)，輔助淋巴結(jié)定位。這種方法比較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，但理論上是最準(zhǔn)確的，特別是以MRI 掃描作為中間狀態(tài)。第二種是對(duì)術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行橫斷面切片，得到和術(shù)前活體檢查相同的層面，然后依靠淋巴結(jié)的相對(duì)解剖位置進(jìn)行定位。第二種種方法較第一種方法簡(jiǎn)單，雖然沒(méi)有研究比較兩種方法有效率方面的差異性，但有研究稱使用標(biāo)本MRI 掃描這一中間過(guò)程可以提高對(duì)小淋巴結(jié)的檢出率。但這兩種方法都需要保證術(shù)后標(biāo)本解剖結(jié)構(gòu)保持完整的管狀結(jié)構(gòu)。第三種方法是根據(jù)淋巴結(jié)與腫瘤的相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)行分區(qū)，然后在術(shù)后標(biāo)本相應(yīng)區(qū)域內(nèi)尋找淋巴結(jié)，該方法不要保證術(shù)后標(biāo)本完整的管狀結(jié)構(gòu)，但術(shù)前分區(qū)域相對(duì)煩瑣。第四種方法是選擇代表性淋巴結(jié)或全/無(wú)淋巴結(jié)，前者是取區(qū)域內(nèi)最大淋巴結(jié)作為代表，如果最終病理為陽(yáng)性則該淋巴結(jié)為惡性，反之為良性，后者是如果最終病理所有的淋巴結(jié)均為惡性，則影像上所有可見(jiàn)淋巴結(jié)均為惡性，反之均為良性，前者的局限性是淋巴結(jié)獲取效率低，且無(wú)法保證對(duì)應(yīng)，后者的局限性是病理淋巴結(jié)全惡性的病例非常少，也無(wú)法保證獲取效率。

同時(shí)，術(shù)后標(biāo)本內(nèi)淋巴結(jié)的獲取過(guò)程和步驟也是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。這涉及臨床（術(shù)者）、影像科和病理科三個(gè)不同科室的醫(yī)生。有些研究中心是術(shù)者在標(biāo)本切下后立即對(duì)其內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行尋找和定位，經(jīng)過(guò)分類后送到病理科進(jìn)行診斷分析。而有些研究中心則是術(shù)后將標(biāo)本第一時(shí)間直接送至病理科，由病理科進(jìn)行淋巴結(jié)的尋找、定位，進(jìn)而診斷。筆者認(rèn)為由術(shù)者進(jìn)行淋巴結(jié)的尋找和定位是合理的，因?yàn)樗枰獙?duì)術(shù)前做出的診斷[TNM 分期、環(huán)周切緣（circumferential resection margin, CRM）等]進(jìn)行驗(yàn)證，其關(guān)注點(diǎn)要求他們做好影像和標(biāo)本的淋巴結(jié)定位。而且在術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)定位保證了解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和MRI 掃描結(jié)果的異質(zhì)性，可能會(huì)更容易、更準(zhǔn)確。而病理科醫(yī)師可能更關(guān)注于淋巴結(jié)的檢出數(shù)量是否足夠、淋巴結(jié)的病理診斷是否準(zhǔn)確，對(duì)于術(shù)前的影像學(xué)表現(xiàn)或TNM 分期、CRM 情況并不會(huì)特意關(guān)注。影像科醫(yī)生進(jìn)行淋巴結(jié)定位、選擇參與點(diǎn)時(shí)，是選擇和術(shù)者合作在病理科處理標(biāo)本之前進(jìn)行定位，還是選擇和病理科合作在標(biāo)本處理后，需要結(jié)合自身研究中心的實(shí)際情況進(jìn)行決定。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。