1例膿毒癥休克患者的護(hù)理體會

董 超，李 靜，李 寧

（1.北京市隆福醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100010；2.北京市隆福醫(yī)院護(hù)理部，北京，100010）

膿毒性休克作為膿毒癥病發(fā)的一個(gè)階段，以循環(huán)、細(xì)胞、代謝功能障礙為突出表現(xiàn)，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)低血壓、發(fā)熱，全身炎性反應(yīng)等［1］。全世界每年有上百萬人罹患此病，隨著病情惡化，可出現(xiàn)休克體征（如皮膚變冷和發(fā)紺）和器官功能障礙體征（如少尿、急性腎損傷和精神狀態(tài)改變），病死率高達(dá)25%～70%，患病主要人群為新生兒、孕婦以及老年和免疫力低下患者［2］。本文總結(jié)了1例膿毒癥休克患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，52歲，聚會后自覺全身肌肉及關(guān)節(jié)痛、四肢無力，返回家中自服大量止痛藥。1周后自覺癥狀加重，出現(xiàn)鼻塞、雙側(cè)髖部疼痛，不能站立，自服止痛藥及別嘌呤醇片（劑量不詳）之后就診。

入院時(shí)查體，患者體型肥胖，慢病面容、表情痛苦，意識模糊、查體不合作。體溫38.4°C，心率120次/min，呼吸29次/min，血壓135/98 mm Hg。舌象：舌淡，苔白膩。舌動態(tài)：吐弄。脈象：沉滑。血常規(guī)示：白細(xì)胞16.07×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板126×109/L；血?dú)夥治觯浩咸烟?3.1 mmol/L，pH值7.24，二 氧 化 碳 分 壓39 mm Hg，鈉151 mmol/L，乳酸2.4 mmol/L；D-二聚體12.44 mg/mL。臨床考慮肺部感染，代謝性酸中毒?；颊咄尾考案构蓽嫌衅つw破潰，左下肢腓骨處有一13 cm×8 cm×2 cm皮膚潰爛，伴滲出，左足跟10 cm×15 cm×2 cm潰爛，創(chuàng)面成黑色，左足面3 cm×4 cm皮膚破潰，可見膿性滲出，給予傷口換藥，對癥處理。入院第2日，患者躁動不安，伴進(jìn)行性呼吸困難，給予氣管插管、機(jī)械通氣。血培養(yǎng)示苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陽性球菌。診斷感染性休克可能性大，存在血流感染、多臟器功能不全綜合征（MODS）、呼吸衰竭、腎功能不全、肝功能不全、低蛋白血癥、凝血功能異常、急性心功能不全、心律失常、橫紋肌溶解綜合征等癥狀。外周血培養(yǎng)結(jié)果提示鮑曼不動桿菌感染?；颊呒韧懈哐獕骸⑼达L(fēng)病史，有輸血史，吸煙史10年。APACHE-Ⅱ評分為29分。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理人員配置

膿毒癥是ICU最常見的病死因素之一，部分輕癥的膿毒癥患者會在72 h內(nèi)迅速進(jìn)展為重癥膿毒癥或是膿毒癥休克［3］，而膿毒癥休克患者因病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速給臨床護(hù)理帶來很大挑戰(zhàn)。為了進(jìn)一步保障難治性膿毒癥休克患者的生命安全，改善患者預(yù)后效果，除了要給予患者科學(xué)有效的臨床積極治療措施以外，同時(shí)還要為患者展開細(xì)致化、全面化的臨床護(hù)理措施［4］?；谝陨锨闆r，和與科室核心組商議之后決定，增加護(hù)理人員力量，合理配置，以提高對患者的觀察護(hù)理質(zhì)量。

2.2 加強(qiáng)病情觀察

護(hù)士密切觀察患者的意識，同時(shí)通過觀察心率、血壓等指標(biāo)，保持血容量的補(bǔ)充，保證組織灌注的有效改善。護(hù)理人員在密切觀察輸液過程中中心靜脈壓力及生命體征的測量結(jié)果，詳細(xì)記錄輸液量及出入量，及時(shí)調(diào)整輸液量及出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)［5］。積極建立中心靜脈管路，保證積極有效的液體復(fù)蘇?；颊哂杏覀?cè)頸內(nèi)靜脈置管，根據(jù)《靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》每周更換無菌敷料不少于1次，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。連接CVP，實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，及時(shí)準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)值，保持管路通暢。對于存在嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的AKI患者，推薦持續(xù)基于對流的靜脈-靜脈血液過濾（CVVH）［6］。遵照血液透析導(dǎo)管維護(hù)原則，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作技術(shù)，定期維護(hù)導(dǎo)管。

2.3 用藥護(hù)理

做好用藥護(hù)理，患者經(jīng)擴(kuò)容無效予小劑量維持去甲腎上腺素以穩(wěn)定循環(huán)，需動態(tài)觀察血壓情況，要求平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg，及時(shí)換藥，必要時(shí)進(jìn)行雙泵換藥技術(shù)，避免因換藥不及時(shí)引起循環(huán)下降；及時(shí)調(diào)整藥物用量，盡早撤除去甲腎上腺素［7］。

2.4 皮膚管理

皮膚是人體的“第一道防線”，具有重要的屏障功能，ICU是多重耐藥菌感染高發(fā)的科室，其感染率比普通科室高5～10倍［8］。在積極復(fù)蘇和抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上遵循損害控制策略，及時(shí)準(zhǔn)確定位和控制感染源是決定預(yù)后的關(guān)鍵［9］。因此針對該患者的下肢傷口情況，制定個(gè)性化傷口護(hù)理措施。徹底清創(chuàng)口后依據(jù)傷口面積制作VSD引流，充分引流傷口滲液。進(jìn)行傷口表面持續(xù)緩慢沖洗，保持創(chuàng)面清潔，并實(shí)時(shí)監(jiān)測引流負(fù)壓大小，持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-200～-100 mm Hg［10］。

2.5 機(jī)械通氣護(hù)理

對感染性休克患者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者病情優(yōu)先選用呼氣末正壓通氣模式，并使用密閉吸痰管吸痰，保持連續(xù)性呼吸，以利于血壓、血氧飽和度處于穩(wěn)定狀態(tài)；在吸痰過程中，為預(yù)防患者出現(xiàn)躁動而引發(fā)墜床等不良事件，可在吸痰前做好保護(hù)性約束措施；調(diào)節(jié)病床床頭高度20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善腦血流量，有助于減輕組織缺氧；及時(shí)更換呼吸管路，以防止廢物淤積引起呼吸道感染；密切關(guān)注患者生命體征改變，若發(fā)生異常立即進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，清除呼吸道分泌物，并及時(shí)通知醫(yī)生［11］。在機(jī)械通氣期間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行VAP集束化管理：床頭抬高30°，每日口腔護(hù)理2～3次；監(jiān)測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；采用主動濕化的方式，維持Y型接通處氣體溫度為34℃～41℃，保持積水杯處于低位，及時(shí)傾倒積水，每天更換濕化罐內(nèi)滅菌水，每周更換呼吸機(jī)管路或污染時(shí)及時(shí)更換［12］。

2.6 營養(yǎng)支持

由于MODS的代謝特點(diǎn)一方面是機(jī)體處在代謝紊亂及營養(yǎng)素利用障礙狀態(tài)，急需給予補(bǔ)充；另一方面由于器官功能障礙不能有效地利用營養(yǎng)物質(zhì)及排出代謝產(chǎn)物，因此在救冶患者過程中給予合理的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要［13］?；颊呷朐汉蟀l(fā)生了消化道出血，給予積極抗酸治療，禁食水，后癥狀緩解逐漸啟動腸道功能，給予生理鹽水20 mL/h胃管內(nèi)泵入。未見患者有腹脹、腹痛，無胃腸潴留、反流、便秘、腹瀉等情況。次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予百普力300 mL，以20 mL/h開始泵入，過程中觀察有無喂養(yǎng)不耐受及腹痛癥狀。之后每4 h加量20 mL，逐漸增加到80 mL/h，期間未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。

2.7 情志護(hù)理

中醫(yī)護(hù)理注重飲食護(hù)理與情志調(diào)攝?；颊咭蛴袣夤懿骞?，不能直接表達(dá)自己的意愿，護(hù)理人員利用手機(jī)、寫字板等積極與患者溝通，鼓勵患者，并幫助其與家人進(jìn)行視頻電話，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。減少呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器發(fā)出的報(bào)警音，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行；夜晚調(diào)暗燈光，保證患者睡眠充分，盡量減少外界刺激。臨床工作這，要充分落實(shí)“以患者為中心”的護(hù)理理念，提升服務(wù)質(zhì)量，讓中醫(yī)藥與中醫(yī)綠色調(diào)護(hù)技術(shù)更好地服務(wù)于患者［14］。

3 討論

膿毒癥休克是ICU患者可能發(fā)生的一種嚴(yán)重性疾病，該病具有非常高的風(fēng)險(xiǎn)性和危險(xiǎn)性，是致使ICU患者出現(xiàn)死亡的重要因素之一。為了進(jìn)一步保障難治性膿毒癥休克患者的生命安全，改善患者預(yù)后，除了要給予患者科學(xué)有效的臨床積極治療措施以外，同時(shí)還要為患者展開細(xì)致化、全面化的臨床護(hù)理措施。早期有效的液體復(fù)蘇對于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注或膿毒性休克至關(guān)重要，靜脈液體輸注在復(fù)蘇中的應(yīng)用是現(xiàn)代治療的基石［15］。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取對應(yīng)治療和護(hù)理措施，阻斷休克演變，保證患者生命安全［2］。臨床實(shí)際工作中，重癥肺炎并發(fā)感染性休克的治療具有一定難度［16］，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備高度的急救意識和熟練的護(hù)理操作技術(shù)，密切注意患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要能夠做到及時(shí)合理的應(yīng)變，積極的挽救患者生命。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。