1例痛風(fēng)患者口服別嘌呤醇致大皰性表皮松解壞死型藥疹的護(hù)理

任蘇婭，鄭 超

（北京市隆福醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京，100010）

藥疹是指藥物通過(guò)口服、注射、吸入和外用等途徑進(jìn)入人體后，所引起的全身皮膚黏膜反應(yīng)，是過(guò)敏反應(yīng)的最常見(jiàn)類(lèi)型［1］。藥疹按皮損嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度，其中重度型藥疹的癥狀往往較重，伴有發(fā)熱，脫水，感染等癥狀，患者皮膚黏膜破壞嚴(yán)重，早期皮膚出現(xiàn)紅疹，黏膜并未受到破壞，晚期嚴(yán)重時(shí)患者的皮膚黏膜壞死，潰爛，炎性累及眼、口腔、會(huì)陰等黏膜組織，導(dǎo)致雙目失明、口腔潰爛等［2］。

別嘌呤醇是常用于治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的藥物，為次黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血中尿酸濃度。別嘌呤醇臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血小板減少、發(fā)熱、皮疹等［1］。在臨床護(hù)理工作中，對(duì)于別嘌呤醇引起的藥物不良反應(yīng)要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。本文收集并整理1例大皰性表皮松解癥患者的臨床資料，總結(jié)臨床護(hù)理方案，探討口服別嘌呤醇致重癥藥疹的護(hù)理方案。

1 臨床資料

本例患者3周前因痛風(fēng)規(guī)律服用非布司他及別嘌呤醇后出現(xiàn)口腔潰爛，未予以重視。3 d前，患者感覺(jué)咽痛，自測(cè)體溫升高，伴雙側(cè)球結(jié)膜充血，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，無(wú)胸悶、胸痛、憋氣，無(wú)尿急、尿痛，無(wú)腹瀉、腹痛，前往醫(yī)院就診。抽血化驗(yàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，肝功能輕度異常，胸部CT異常，給予頭孢類(lèi)藥物及復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（Ⅱ）（散利痛）?；颊弋?dāng)日夜間出現(xiàn)全身充血性皮疹，考慮“重癥藥疹”，給予靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白、厄他培南等藥物，并補(bǔ)液對(duì)癥治療。

治療后3 d內(nèi)，患者全身皮疹漸出現(xiàn)水泡并破潰，出現(xiàn)皮膚剝脫、口腔黏膜充血水腫糜爛，雙側(cè)球結(jié)膜充血加重，伴有高熱，體溫波動(dòng)于39.0～39.5℃。前來(lái)本院就診。入院后囑患者禁食，及時(shí)給予吸氧，詳細(xì)記錄出入量，給予紅光照射治療。給予抗生素藥物治療（他培南、甲潑尼龍等），泮托拉唑鈉保護(hù)胃黏膜，葡萄糖酸鈣靜脈注射，水溶性維生素、氯化鉀、葡萄糖等補(bǔ)充身體所需微量元素。

2 護(hù)理

2.1 病室環(huán)境

將患者安置在單間病房，進(jìn)行保護(hù)性隔離，同時(shí)保證室溫2～28℃，相對(duì)濕度40%～50%。病室內(nèi)用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭地面，紫外線(xiàn)照射2次/d，室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)2次/d［3］。床單及被罩應(yīng)柔軟舒適，使用氣墊床，防止局部皮膚受壓過(guò)久，每日做好晨晚間護(hù)理，本例患者皮損嚴(yán)重，皮屑較多，應(yīng)增加掃床次數(shù)，保證床單位干凈整潔。進(jìn)行操作前，應(yīng)戴一次性手套，操作后及時(shí)摘掉手套，并進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。盡可能選擇皮膚完好處建立靜脈通路，使用留置針，留置時(shí)間少于72 h，使用脫敏膠布固定針柄。體溫計(jì)、血壓計(jì)、止血帶專(zhuān)人專(zhuān)用，用畢終末消毒［4］。

2.2 病情觀察

密切觀察患者生命體征變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，患者體溫波動(dòng)39℃～39.5℃，應(yīng)每4 h時(shí)測(cè)量1次體溫，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或退熱貼，并觀察降溫效果。本例患者體溫高，應(yīng)囑其多飲溫水，并注意保暖，防風(fēng)寒侵襲機(jī)體，進(jìn)行溫水擦浴，注意勿用力過(guò)重導(dǎo)致黏膜出血，而加重病情；物理降溫可冰敷額頭、腋下、腹股溝，忌枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底冰敷；遵醫(yī)囑給予退熱藥如吲哚美辛栓、對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）等。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并完善護(hù)理記錄。

2.3 皮損護(hù)理

患者全身多處破潰，滲液較多。每日用生理鹽水清潔皮損處，動(dòng)作輕柔，勿用力擦拭，注意保暖，避免受涼。使用無(wú)菌剪刀將壞死的上皮剪掉，新長(zhǎng)出的皮膚用重組人表皮生長(zhǎng)因子溶液噴灑，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。及時(shí)更換浸濕污染的被服，防止壓瘡發(fā)生。同時(shí)注意修剪指甲、頭發(fā)，做好個(gè)人衛(wèi)生。使用紅藍(lán)光治療儀，照射距離10 cm，光斑面積260 cm2，照射時(shí)間20 min/次，1次/d，使用過(guò)程中應(yīng)佩帶專(zhuān)用護(hù)目鏡，照射結(jié)束后，用復(fù)方黃柏液浸濕無(wú)菌紗布，濕敷患處。30 min/次，2～3次/d［5］。

2.4 黏膜護(hù)理

2.4.1 口腔黏膜護(hù)理：患者口腔黏膜潰爛嚴(yán)重，給予生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液漱口［6］，若有大片黏膜脫落，則用無(wú)菌剪刀剪掉?？诖接醒?，患者出現(xiàn)張口困難，給予生理鹽水紗布濕敷，同時(shí)鼓勵(lì)患者練習(xí)張口動(dòng)作。

2.4.2 眼部護(hù)理：重癥藥疹患者的眼部充血水腫，結(jié)膜粘連嚴(yán)重，應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)操作清潔眼部分泌物，每日用生理鹽水沖洗眼部，使用金霉素眼膏，并鼓勵(lì)患者多做睜眼動(dòng)作，防止結(jié)膜粘連［7］。

2.4.3 會(huì)陰護(hù)理：向患者的陪護(hù)人員做好健康教育，告知患者大小便后應(yīng)及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚，不可用力擦拭，可用柔軟毛巾擦凈皮膚，始終保持會(huì)陰部清潔干燥。并用生理鹽水紗布濕敷，以減少尿液對(duì)皮膚的刺激［8］。

2.5 用藥觀察

治療本病，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，且應(yīng)足量，隨著用量增加，藥物的不良反應(yīng)也不容忽視，在用藥后注意觀察患者神志、精神狀態(tài)有無(wú)異常，及時(shí)告知醫(yī)生予以處理。

2.6 健康教育

患者認(rèn)知水平差、對(duì)疾病不了解，因全身皮膚改變而出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，所以臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒波動(dòng)，給予患者足夠的關(guān)心，多與患者溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受?？梢韵蚧颊呓榻B疾病成功的案例，病愈后可恢復(fù)到正常皮膚狀態(tài)，增強(qiáng)患者自信心，縮短疾病治療時(shí)間［9］。

患者住院期間因黏膜破潰較嚴(yán)重，遵醫(yī)囑禁食，采取靜脈輸液方式給予患者營(yíng)養(yǎng)支持?；謴?fù)期會(huì)有新生表皮再生，大量痂皮脫落，囑咐患者勿用力抓撓；及時(shí)清理床上脫落的痂皮，并為患者修剪指甲；還要告知患者不能強(qiáng)行揭掉痂皮，恢復(fù)期新生表皮長(zhǎng)出，皮膚發(fā)癢明顯，囑咐患者不可用力抓撓。出院后叮囑其按時(shí)按量服藥和用藥，囑咐患者勿使用已過(guò)敏或易致敏藥物，用藥期間注意觀察用藥后的反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)停藥，并告知醫(yī)生［10］。

藥疹起病急，病情進(jìn)展迅速，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、大范圍皮膚損傷、不同程度視力下降，常伴有不同程度的自卑感，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀情緒。護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，耐心聽(tīng)取患者的傾訴，給予安撫，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者家屬做好解釋?zhuān)瑢で笥H情的力量，共同幫助患者克服困難。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的開(kāi)導(dǎo)與鼓勵(lì)，患者情緒基本穩(wěn)定，能夠積極配合治療。

藥疹為醫(yī)源性疾病，因此預(yù)防尤為重要。出院前，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講明何種藥物過(guò)敏及可疑的致敏藥物，避免以后再次使用；指導(dǎo)患者正確使用藥物，囑患者牢記致敏藥物名稱(chēng)，每次就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生藥物過(guò)敏史，避免亂用藥，含有已知過(guò)敏藥物成分的復(fù)方制劑亦應(yīng)禁用。剛出院時(shí)因機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止受涼。避免去公共場(chǎng)所，增加上呼吸道感染的機(jī)會(huì)。用藥過(guò)程中突然出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等表現(xiàn)應(yīng)立即停用并盡早到醫(yī)院就診。

3 討論

重癥藥疹導(dǎo)致死亡的主要原因包括繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、內(nèi)臟出血。因此，早期識(shí)別診斷藥疹，及時(shí)給予正確的診治和護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和各種新藥的不斷問(wèn)世，藥疹的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)，且涉及藥物的種類(lèi)也增多，幾乎涉及各類(lèi)臨床用藥，所以醫(yī)生在用藥時(shí)須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往過(guò)敏史，做到合理規(guī)范用藥，杜絕藥物濫用，特別警惕對(duì)致敏藥物的應(yīng)用，提高高危人群對(duì)藥疹的防治識(shí)，降低病死率。與此同時(shí)，護(hù)士應(yīng)具備高度責(zé)任心，能夠充分認(rèn)識(shí)病情的兇險(xiǎn)，正確評(píng)估病情，預(yù)見(jiàn)性實(shí)施護(hù)理干預(yù)，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸也起著至關(guān)重要的作用

本例患者經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院前，護(hù)理人員告知患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥，在服用已致敏藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。平時(shí)要穿棉質(zhì)衣服，選擇寬松舒適型衣物，減少對(duì)皮膚的刺激。保持全身皮膚的干燥清潔，避免感染發(fā)生。此外，對(duì)重癥藥疹患者的護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)和患者的溝通交流，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，并幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，確?；颊叻e極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。