國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革的啟示

崔英哲 李家鈺 石瑩 田園 劉鵬飛

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是借助影像成像設(shè)備將人體內(nèi)部組織器官的結(jié)構(gòu)或功能以圖像的形式呈現(xiàn)，并結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和影像診斷學(xué)對人體健康狀況進行評價的學(xué)科。隨著人民對健康需求的不斷增加以及醫(yī)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)在疾病的病前診斷、病中評估療效以及病后隨訪中的倚重，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)中充當重要角色，而現(xiàn)代科技的發(fā)展又促使影像學(xué)檢查技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展迅猛，且醫(yī)學(xué)影像學(xué)多涉及基礎(chǔ)與臨床學(xué)科交叉融合，對臨床醫(yī)生知識儲備要求高[1]，因此對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的改革提出了巨大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)方法是通過教師講解課本上多系統(tǒng)多器官的典型病變特點，輔以圖片和多媒體課件演示，最后再進行實踐閱片，但通過此方法學(xué)生只能掌握一些典型病變的基礎(chǔ)知識，而無法真正將醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識融入臨床實踐中。目前，為了滿足臨床需要，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式在不斷更新[2-4]，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）、以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）、大規(guī)模開放式在線課程即慕課，（massive open online course，MOOC）、基于解剖教學(xué)模式、實驗室影像學(xué)教學(xué)、基于圖像存檔和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）和早期接觸影像學(xué)的教學(xué)模式都在臨床教學(xué)中進行了實踐、探索。這些先進教學(xué)理念和多元化教學(xué)模式的出現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)本科教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展帶來全新的思路，進而推動醫(yī)務(wù)工作者在不斷提高自己業(yè)務(wù)的同時也深入探索醫(yī)療的未知領(lǐng)域，從而不斷完善醫(yī)療教育體系為國家培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)療人才。本著將優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為杰出的醫(yī)務(wù)工作者，一切奮斗和改革為了人民健康更上一層樓的目的，文章就國內(nèi)外先進教學(xué)模式進行分析，以啟示國內(nèi)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)改革。

1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

1969 年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計劃中首次引入了PBL[5]。PBL的基礎(chǔ)是建構(gòu)主義學(xué)習理論，建構(gòu)主義認為知識是學(xué)習者在一定情景下，借助外在幫助和學(xué)習工具獲得。PBL 以學(xué)生和問題為中心，把學(xué)生置于真實存在但結(jié)構(gòu)不良的問題情景中，讓學(xué)生成為自己的老師，分析、解決問題，學(xué)習解決問題所需的知識和技能，以小組為單位進行討論交流，最后將學(xué)習到的知識和技能應(yīng)用到解決新問題中。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，大量國內(nèi)外研究證明PBL 是一種更有效的教學(xué)方法，在幫助學(xué)生提升自學(xué)能力、批判性思維、口語交流和團隊合作技能等方面具有優(yōu)勢[6-9]。

將PBL 應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，對提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)水平具有積極作用。國內(nèi)多個團隊在探索PBL 教學(xué)法與醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的融合應(yīng)用中取得了良好的效果[10-11]，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，PBL 能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習動力，提高學(xué)生的學(xué)習興趣，促進學(xué)生建立自主學(xué)習和深度學(xué)習機制。國外也有越來越多的醫(yī)學(xué)院采用PBL 教學(xué)，Terashita T 等[12]通過問卷證實PBL 影像教學(xué)有效提高教學(xué)質(zhì)量，Mpalanyi M 等[13]隨機調(diào)查的18 名影像學(xué)學(xué)生表示PBL 課程計劃總體上對學(xué)習有益。盡管PBL 教學(xué)能夠有效提高教學(xué)質(zhì)量，但其在國內(nèi)推廣仍有幾點限制：第一，PBL 的實施需要培養(yǎng)具備專業(yè)知識的教師，這增加了教學(xué)財務(wù)支出，醫(yī)學(xué)院需要在與教學(xué)效率和資源成本之間平衡，這使得PBL 難以大面積推廣。第二，中國傳統(tǒng)的說教式教學(xué)已經(jīng)存在幾十年，PBL 教學(xué)法的出現(xiàn)促使學(xué)生由被動轉(zhuǎn)為主動學(xué)習，角色的轉(zhuǎn)換對學(xué)生的學(xué)習習慣和學(xué)習能力提出了挑戰(zhàn)。第三，部分中國學(xué)生表達和溝通能力有限，在團隊合作中消極對待PBL 課程，沒有深入思考問題，結(jié)果仍然是被動地接受團隊成員的想法，學(xué)習能力并沒有真正得到提高。

總之，PBL 是國際主流的教學(xué)改革方法，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣，有效提高學(xué)習質(zhì)量，但是在中國全面開展還存在諸多阻力。國內(nèi)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，PBL 方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教育現(xiàn)狀、教學(xué)內(nèi)容、培養(yǎng)目標以及學(xué)生的具體情況適當運用，并不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，使未來PBL 結(jié)合醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域更加合理。

2 以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

CBL 是一種以臨床案例為基礎(chǔ)、臨床問題為線索、診斷思路為主線、相關(guān)輔助檢查為支撐，開放互動為手段的的新型教學(xué)模式。在該教學(xué)模式中，教師提前設(shè)計和選擇符合教學(xué)目標要求的信息完整且真實典型臨床案例，指導(dǎo)學(xué)生提前預(yù)習，組織學(xué)生在課堂上運用相關(guān)知識點進行學(xué)習、討論和探究，啟發(fā)學(xué)生獨立學(xué)習、思考以及團隊協(xié)作能力[14]。CBL 與PBL 的主要不同在于，PBL 是以問題為導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生進行發(fā)散性思考的學(xué)習過程，而CBL 是以真實案例為導(dǎo)向的邏輯推理學(xué)習過程。CBL 引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)討論交流中尋找解決問題的方法，是臨床教學(xué)工作中的一種不可缺少的教學(xué)模式，它具有針對性、啟發(fā)性、趣味性和高效性。韓國Yoo MS 等[15]探究CBL 模式對護理專業(yè)學(xué)生溝通能力、解決問題能力和學(xué)習動機的影響發(fā)現(xiàn)，CBL 組成績得分高于講座式學(xué)習組。國內(nèi)高煦等[16]將CBL 應(yīng)用于眼視光學(xué)教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL 組學(xué)生基礎(chǔ)知識和病例題得分均高于對照組。這些相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL 教學(xué)模式對學(xué)生在培養(yǎng)臨床思維和扎實知識方面有效。

在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中引入CBL 模式，可通過典型案例讓學(xué)生熟悉疾病的發(fā)生發(fā)展過程、診斷依據(jù)和臨床治療方法，以適應(yīng)臨床工作。但目前CBL 應(yīng)用于影像學(xué)的研究相對較少，可能是因為影像課程內(nèi)容較多，專業(yè)性強，影像教學(xué)中理論課程占用的學(xué)時較長，如果全部課程都采用這種CBL 模式，勢必需要減少傳統(tǒng)課堂上的教學(xué)內(nèi)容，反而無法充分體現(xiàn)出CBL 的優(yōu)勢。教師如何將經(jīng)典的臨床案例融入實際課堂中，以適應(yīng)相關(guān)專業(yè)的教學(xué)要求仍有待探索。目前，將CBL 與其他教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用的研究也不斷發(fā)展，出現(xiàn)了CBL 結(jié)合PBL、CBL 結(jié)合多媒體以及CBL 結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)等模式，在一定程度上使得理論知識薄弱學(xué)生也能跟上課程進度，提高CBL 的適用性[17-19]。

3 基于慕課教學(xué)模式

從2013 年以來，由個人或組織發(fā)布于互聯(lián)網(wǎng)的MOOC 開始引起國內(nèi)外教育界的廣泛關(guān)注，包括美國、加拿大、新加坡和我國在內(nèi)的多家大學(xué)紛紛加入慕課項目，其視頻內(nèi)容豐富且個性化、傳播便捷、課程參與靈活主動，突破了傳統(tǒng)教學(xué)時間、空間和上課人數(shù)的限制，方便更多學(xué)生能夠在線進行交流和利用碎片化時間進行學(xué)習，對教師來說不僅節(jié)省教學(xué)時間也提高了教學(xué)效率[20]，為諸多學(xué)科的高等教育改革提供了新思路，讓所有學(xué)生能公平的獲取優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源。國外慕課探索經(jīng)驗表明，基于慕課的教學(xué)模式能夠提高學(xué)生成績[21]。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂、教學(xué)任務(wù)繁重，采用基于慕課的教學(xué)模式具有一定的優(yōu)勢。教師采用生動有趣的視頻結(jié)合課本內(nèi)容，在十幾分鐘的短課程中將醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重點難點和一般知識點區(qū)分開，有利于學(xué)生查缺補漏、課下反復(fù)觀看和回顧吸收，能夠提高學(xué)生的學(xué)習效率。但慕課本身還存在著一些缺陷和需要進一步解決的問題：第一，慕課視頻制作不易，需要一定的視頻制作技術(shù)且耗費大量時間和費用；第二，視頻質(zhì)量必須符合精短通俗的特點，所以教師需要考慮視頻內(nèi)容的合理性、趣味性和實用性，以及如何把知識點巧妙融入，這對教師的教學(xué)水平要求較高；第三，基于慕課的教學(xué)模式對學(xué)生的主動性要求高，缺乏相關(guān)的監(jiān)督機制，個別學(xué)生不自覺會造成教學(xué)質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象；第四，慕課的考核方式還不全面，需要吸取更多經(jīng)驗，逐步完善。慕課加快了傳統(tǒng)教學(xué)改革，我們應(yīng)該全面客觀地評價基于慕課教學(xué)的模式，積極進行教學(xué)探索和實踐，將慕課融入多模態(tài)教學(xué)改革中，最終提高教學(xué)質(zhì)量。

4 基于解剖教學(xué)模式

解剖學(xué)是連接醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，學(xué)生在充分掌握人體系統(tǒng)解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)、局部解剖學(xué)知識基礎(chǔ)上，才能將臨床醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于實踐中。解剖學(xué)知識量大且概念抽象，如果學(xué)生僅死記硬背理論知識而不結(jié)合實踐，很難形成深刻的記憶并將解剖學(xué)轉(zhuǎn)化為連接影像和臨床的工具。再加上如今用于解剖學(xué)實驗的尸源緊張和解剖教具不完善，許多學(xué)生并不能真正在實踐中理解理論知識。Marsland 的研究提出，醫(yī)學(xué)影像中X 射線、計算機斷層掃描和磁共振成像能夠提供活體器官內(nèi)部視圖，這可能更有利于解剖的學(xué)習[22]。因此，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)都試圖將解剖學(xué)教學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程結(jié)合，解剖學(xué)課程講解各器官的結(jié)構(gòu)、位置和空間特點，影像學(xué)課程講授人體器官的密度、信號和質(zhì)地特點，兩者相輔相成、互相增益[23]。郁延平學(xué)者將局部解剖學(xué)融合醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的研究表明，基于局部解剖學(xué)知識開展階段性教學(xué)，有助于強化醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識，全面提高專業(yè)素養(yǎng)[24]?；诮馄式虒W(xué)的模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)過程中，還有一些方面值得完善。解剖學(xué)結(jié)合醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的時間不長，國內(nèi)大部分院校講授斷層解剖學(xué)課程的教師為解剖學(xué)教師，多數(shù)不從事臨床工作，對各器官的影像學(xué)特征了解少；而醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師對解剖學(xué)教學(xué)經(jīng)驗少，這對教師教學(xué)能力提出了巨大挑戰(zhàn)。

5 基于實驗室教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門集物理、數(shù)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和信息工程于一體的前沿學(xué)科，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)通常涉及多學(xué)科知識，且影像檢查技術(shù)多樣，學(xué)生通過實驗室教學(xué)，能夠親自動手體驗，從觀察者變?yōu)閰⑴c者，充分鍛煉思考分析能力和手眼協(xié)調(diào)能力，從實驗操作中了解基本物理原理和成像過程，加深對專業(yè)知識的理解。Barry 等制作了以實驗室為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程[25]，在此課程中，學(xué)生在多學(xué)科臨床解剖學(xué)和影像學(xué)實驗室中使用超聲對尸體和模型進行操作學(xué)習，從實驗中學(xué)習不同組織在超聲成像設(shè)備上的表現(xiàn)。在最后課堂評分中，學(xué)生考試通過率高、參與度高、滿意度高，體現(xiàn)了基于實驗室教學(xué)模式的優(yōu)越性。然而，醫(yī)學(xué)影像實驗設(shè)備昂貴，實驗耗材多，技術(shù)不成熟，實驗老師配備不齊等原因限制了該教學(xué)模式的深入開展，因而國內(nèi)還嘗試開發(fā)虛擬實驗室應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，實現(xiàn)了虛擬實驗室的開放性、同步性、創(chuàng)新性、仿真性和交互性，發(fā)揮了強大的教學(xué)潛能，希望未來能在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)過程中發(fā)揮優(yōu)勢[26]。

6 基于圖像存檔和傳輸系統(tǒng)的教學(xué)模式

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式是先講解理論，再通過醫(yī)學(xué)影像膠片進行實踐。膠片圖像質(zhì)量有限、易磨損以及管理、更新不易，不僅加大了教學(xué)成本，也不利于教學(xué)水平的提高。PACS 是采用全程數(shù)字化管理的方式，結(jié)合圖像處理技術(shù)、計算機技術(shù)和通信技術(shù)完成醫(yī)學(xué)影像相關(guān)資料的采集、存儲、傳輸、顯示和管理的系統(tǒng)，它的出現(xiàn)很好地彌補了膠片教學(xué)的不足。采用基于PASC 的教學(xué)模式，教師能不受時間和空間限制地在教室里獲取PACS 系統(tǒng)上清晰的醫(yī)學(xué)圖像信息和病例資料，將不同疾病不同影像學(xué)表現(xiàn)在屏幕前對比顯示，方便學(xué)生理解和掌握，還可以將同一患者不同時期檢查圖像進行對照分析，使學(xué)生了解疾病在發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中病變的影像學(xué)變化，實現(xiàn)了教學(xué)和臨床交互統(tǒng)一。為了加強學(xué)生自學(xué)能力和思維能力的培養(yǎng)，將PASC 系統(tǒng)和PBL、CBL 教學(xué)模式聯(lián)合成為一種全新的教學(xué)模式，吸取PBL、CBL 交互性和創(chuàng)新性的優(yōu)勢，利用PASC 系統(tǒng)豐富的臨床案例，調(diào)動學(xué)生主觀能動性和積極性，優(yōu)化了學(xué)習效果[27-29]。

7 早期接觸影像學(xué)模式

目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院多采用“基礎(chǔ)-專業(yè)-實習”三段式醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式，這種教學(xué)模式將學(xué)科之間獨立起來，造成了基礎(chǔ)和臨床分離，理論與實踐錯位。學(xué)生在基礎(chǔ)階段沒有機會接觸醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識，而臨床階段開設(shè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程時學(xué)生又對基礎(chǔ)階段知識有所遺忘，教師在教授醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程是不得不增加對基礎(chǔ)階段知識的回顧，不僅增加了授課任務(wù)，也使得學(xué)生的學(xué)習負擔加重，對影像學(xué)知識不理解、甚至只是機械的記憶，最終影響培養(yǎng)效果。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床循證醫(yī)學(xué)的有力工具，醫(yī)學(xué)生需在教學(xué)過程中將理論和實際緊密結(jié)合，反復(fù)實踐才能在后續(xù)工作中得心應(yīng)手地運用。早期接觸影像能從客觀上刺激學(xué)生主動調(diào)整學(xué)習方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生觀察和分析圖像的能力，促進基礎(chǔ)與臨床教學(xué)的有機結(jié)合。Kraft 等在大一醫(yī)學(xué)生中提前安排影像學(xué)課程，探究早期接觸影像學(xué)課程對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)效果的影響[30]，結(jié)果表明通過早期接觸影像學(xué)的課程，學(xué)生對影像學(xué)興趣顯著增加。早期接觸影像學(xué)基礎(chǔ)知識，可以讓學(xué)生開闊視野，明確學(xué)習目的，感知職業(yè)使命感，激發(fā)學(xué)習動力和激情。然而，該模式也存在一定局限性，學(xué)生早期接觸影像學(xué)時缺乏解剖學(xué)知識，難以辨認正常組織和病灶，專業(yè)知識不足造成參與感不強。老師應(yīng)激發(fā)學(xué)生興趣和樹立信心，注意由簡到繁、深入淺出，使用語言要通俗易懂，結(jié)合多種教學(xué)形式有效引導(dǎo)學(xué)生早期接觸影像學(xué)。

8 討論

第二屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)職業(yè)發(fā)展大會上首次提出了繼續(xù)職業(yè)發(fā)展這一概念，是對醫(yī)務(wù)工作者提出了保持、更新、發(fā)展和強化應(yīng)對患者所需要的知識、技能和態(tài)度的要求，大會上也將影像學(xué)納入試點學(xué)科，可見醫(yī)學(xué)影像學(xué)對于現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的重要性。然而，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教育改革絕非一蹴而就，而是一個不斷推進的過程，改革方向是讓學(xué)生掌握更多有實際應(yīng)用價值的知識并將其應(yīng)用到診治患者的臨床工作中，改革的目標是進一步培養(yǎng)適應(yīng)新時代發(fā)展的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人才和綜合型臨床醫(yī)師以滿足人民對健康日益增加的需求，改革的內(nèi)容包含教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，只有循序漸進、不斷吸收先進教學(xué)經(jīng)驗才能不斷完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)模式，構(gòu)建適應(yīng)信息化蓬勃發(fā)展的新型教學(xué)體系。目前我院醫(yī)學(xué)影像學(xué)多采取傳統(tǒng)的先理論再實踐讀片教學(xué)模式，改革需要因地制宜、逐漸過渡，要注重加強理論和實踐的同步結(jié)合以及解剖學(xué)、病理學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等課程的橫向整合。教師在提高自身教學(xué)能力的基礎(chǔ)上，應(yīng)基于學(xué)生的個人情況和接受能力進行個性化的培養(yǎng)，不僅要重視基礎(chǔ)理論知識和臨床技能的教授，還應(yīng)該提升思想水平、個人素質(zhì)以及道德法治的教育，要時刻掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展動向和最新研究成果，推動學(xué)生綜合職業(yè)能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，以實現(xiàn)學(xué)生全面高質(zhì)量服務(wù)臨床和社會。多種教學(xué)模式的綜合應(yīng)用逐漸成為醫(yī)學(xué)影像教學(xué)研究的新目標，各學(xué)科應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的教學(xué)手段，不斷探索和研究，吸取國內(nèi)外寶貴的研究經(jīng)驗，使改革具有現(xiàn)實意義，適應(yīng)時代和發(fā)展，滿足一切為了人民健康的目的。