緊密型醫(yī)聯(lián)體下學(xué)科融合發(fā)展模式的建設(shè)與探索

譚柳春，李政寧，楊建青，王曉源，徐輝全

柳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)對外聯(lián)絡(luò)辦公室，廣西 柳州 545006

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，全國各地醫(yī)院陸續(xù)開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。經(jīng)多年的探索與建設(shè)，全國各地醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)初具規(guī)模且取得了一定的成效。醫(yī)聯(lián)體的核心任務(wù)是幫扶基層學(xué)科建設(shè)[1]。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)與核心工程，它直接作用于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和綜合實力。并且自2009年新醫(yī)改政策提出建立分級診療體系后，醫(yī)聯(lián)體模式開始成為我國分級診療建設(shè)的主要模式。因此，在當(dāng)前緊密醫(yī)聯(lián)體模式下積極探索并逐步規(guī)范化與我國當(dāng)前國情相符的基層學(xué)科建設(shè)與發(fā)展模式勢在必行。到2020年，要形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體[2]。本文通過查閱近年來部分國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)學(xué)科建設(shè)的有關(guān)文獻，對國內(nèi)常見的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)幫扶學(xué)科建設(shè)方式進行梳理。

1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2017年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，文件明確表示要探索分區(qū)域、分層次構(gòu)建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源朝著基層和邊遠貧困地區(qū)流動。為進一步加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務(wù)能力建設(shè)，全國各地都在積極探索不同的醫(yī)聯(lián)體實踐模式，通過醫(yī)聯(lián)體幫扶基層學(xué)科建設(shè)，基層醫(yī)院在大醫(yī)院的幫扶下打造精品科室，加強學(xué)科建設(shè)。大醫(yī)院通過學(xué)科整合與基層醫(yī)院結(jié)合，在提升基層醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平的同時也擴大了自身的影響力，實現(xiàn)共贏。常見的醫(yī)聯(lián)體形式有4種，即醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程協(xié)作醫(yī)療[3]。

1.1 醫(yī)聯(lián)體

1.1.1 概念 醫(yī)聯(lián)體是指城市中開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要形式。在設(shè)區(qū)的市級之上城市，由三級公立醫(yī)院或者工作能力較強的醫(yī)院帶領(lǐng)，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復(fù)機構(gòu)等，變成資源共享、分工合作的管理形式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才分享、技術(shù)支撐、檢查互認、處方流動、服務(wù)毗連等為樞紐進行合作[4]。醫(yī)聯(lián)體以緊密型醫(yī)聯(lián)體與松散型醫(yī)聯(lián)體為主。松散型醫(yī)聯(lián)體以“管理與技術(shù)指導(dǎo)”為重要形式，表現(xiàn)為獨立法人，自立運營、自負盈虧等管理特性。緊密型醫(yī)聯(lián)體在松散型醫(yī)聯(lián)體的管理根基上，核心在人、財、物等方面扶助成員醫(yī)院，完成責(zé)任與利益共同體[5]。

1.1.2 優(yōu)勢 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部能夠通過具體問題具體剖釋，構(gòu)建規(guī)范化制度，在探索的過程中完善；具有等級差異的醫(yī)療機構(gòu)各盡其責(zé)，利用開發(fā)轉(zhuǎn)診患者的專用通道，在指導(dǎo)患者合理就診時拓展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的服務(wù)范疇，有利于醫(yī)聯(lián)體不同成員醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量與角逐力的提高；中樞醫(yī)院專家利用按時到成員醫(yī)院坐診和會診，幫扶成員醫(yī)院學(xué)習(xí)與發(fā)展新技能，打破空白科室的同時，加強基礎(chǔ)學(xué)科建設(shè)，不僅能夠彌補一些醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不足，還能夠解決部分“看病難”的問題[6]。

1.1.3 劣勢 由于醫(yī)療機構(gòu)的獨立性，大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)沒有改變自身的利益驅(qū)動，又缺乏一定的監(jiān)管機制，致使利益分配存在問題，不能發(fā)揮較好的激勵、引導(dǎo)作用，對醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展造成了嚴(yán)重的影響[7]。同時，因為醫(yī)保針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的起付線有所差異，在一定程度上影響了不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診。此外，在內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診時仍存在醫(yī)保折扣問題，醫(yī)保的報銷過程致使患者要逐層上轉(zhuǎn)，不僅增添了各種經(jīng)濟壓力，并且還耽誤了病情[8]。基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平較為薄弱，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部中大醫(yī)院處于領(lǐng)導(dǎo)位置，具有最豐富的資源，應(yīng)當(dāng)對基層醫(yī)療機構(gòu)給予幫助，然而在幫助時沒有獲益，一些機構(gòu)自身的效益還受到了影響，所以幫助動力不足，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)水平得不到提升，醫(yī)聯(lián)體的存在如同虛設(shè)。

1.2 醫(yī)共體

1.2.1 概念 醫(yī)共體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要模式。關(guān)鍵探尋以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理模式，而且同鄉(xiāng)村一體化有效銜接，完全展現(xiàn)縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用以及縣域龍頭作用，完善縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)同機制，建立縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系[9]。

1.2.2 優(yōu)勢 在縣域醫(yī)共體推行的過程中，利用宣傳日、義診等手段開展健康宣教、慢病管理等一系列工作，可對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)工作者展開相關(guān)培訓(xùn)、打造特色專科科室，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務(wù)能力。醫(yī)共體形式通過縣鄉(xiāng)一體化管理實現(xiàn)就近就醫(yī)，有效減少居民在醫(yī)治疾病、改善自身健康狀況等方面的花費，從而降低了居民在享受醫(yī)療服務(wù)時所承受的經(jīng)濟壓力，在一定程度上改善了我國居民因病致貧、因病返貧的情況。醫(yī)共體的人員統(tǒng)籌使用，全部人員實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用，打破基層醫(yī)療機構(gòu)所存在的醫(yī)務(wù)工作者引不進、留不住的問題，也改變了居民看病傾向于縣醫(yī)院的情況，提高基層醫(yī)療能力[10]。

1.2.3 劣勢 近年來，我國已經(jīng)構(gòu)建的縣域醫(yī)共體大多數(shù)屬于政府包辦，由公立醫(yī)療資源整合形成，其成員單位自身沒有自主權(quán)，往往被動接受。此外，簽約的醫(yī)共體居民大部分屬于本地政府，依照行政區(qū)域劃分，就居民同醫(yī)共體的簽約期與期滿后能否再選擇其他醫(yī)共體簽約等問題仍無明確規(guī)定；所以，居民在進行醫(yī)共體選擇時具有較小的自主權(quán)。

1.3 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟

1.3.1 概念 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟主要是指參照不同劃分區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢?？瀑Y源，將若干所醫(yī)療機構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量作為支撐點，完全發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心與其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，將?？谱鳛榧~帶，構(gòu)建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，打造補位發(fā)展模式，主要提高重大疾病救治能力[11]。

1.3.2 優(yōu)勢 組建專科聯(lián)盟的最終目標(biāo)為提高現(xiàn)代化技能水平，其原則為自愿互惠，首選病種主要包括一般常見病、重大疾病以及治愈率較低的疾病，同其他模式比較，其更加關(guān)注本?？祁I(lǐng)域內(nèi)相關(guān)知識的交流、拓展以及提高技術(shù)水平。核心醫(yī)院給予成員醫(yī)院科學(xué)化、專業(yè)化以及個性化的技術(shù)扶持，形成各自的醫(yī)療特點，從而達到優(yōu)勢互補的作用，有利于?？坡?lián)盟同質(zhì)化服務(wù)與診療模式的標(biāo)準(zhǔn)化。在不同領(lǐng)域?qū)？坡?lián)盟中，不同?？漆t(yī)療機構(gòu)能夠在不同區(qū)域進行交流，構(gòu)建溝通途徑，保障聯(lián)盟內(nèi)決議的有效落實，與此同時，促進了醫(yī)院之間的專家共享、臨床共享、科研共享以及教學(xué)共享。

1.3.3 劣勢 專科聯(lián)盟多數(shù)指的是在不同區(qū)域的相同專業(yè)聯(lián)盟，為松散型醫(yī)聯(lián)體，地區(qū)間存在的差異性易出現(xiàn)因分工不清晰導(dǎo)致爭奪患者、各自為政的情況，而且一些?？瀑Y源非常少，在一定程度上限制了?？坡?lián)盟健康持續(xù)發(fā)展。

1.4 遠程醫(yī)療協(xié)作

1.4.1 概念 遠程醫(yī)療主要是指其他醫(yī)療機構(gòu)受一方邀請，通過計算機與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信設(shè)備等信息化手段，為該方診療患者提供相關(guān)技術(shù)支撐的一種醫(yī)療活動。該項服務(wù)內(nèi)容主要包括遠程會診、遠程病理診斷、遠程病例討論以及遠程監(jiān)護等[12]。同時，大型醫(yī)療機構(gòu)還可利用遠程網(wǎng)絡(luò)進行基層醫(yī)院工作人員相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)，提升基層的專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力。

1.4.2 優(yōu)勢 遠程醫(yī)療解決了專家“下轉(zhuǎn)”時人力資源不足的問題，突破了空間、時間的限制。醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建立加深了對偏遠地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)深度，利用遠程共建學(xué)科模式，開展遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像等工作，為實現(xiàn)不同科室之間的醫(yī)療共享和科研資源共享奠定基礎(chǔ)，使偏遠區(qū)域的醫(yī)務(wù)工作者獲得更多學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)途徑，以深入推進科室發(fā)展進步，從而有助于基層學(xué)科建設(shè)[13]。

1.4.3 劣勢 構(gòu)建遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)在前期準(zhǔn)備工作中需要考慮軟硬件儀器設(shè)備、相關(guān)管理規(guī)范以及人才的聘用等，而且在后期中對儀器設(shè)備的保養(yǎng)維護也需大量資金的支撐，使得基層醫(yī)院在實際工作中使用遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)上受限。而且，成員醫(yī)院利用遠程醫(yī)療設(shè)備上傳患者資料時，可能會由于上傳資料不夠清晰或者成員醫(yī)院技術(shù)水準(zhǔn)有限，檢查結(jié)果認定困難，增加誤診風(fēng)險。

2 基層醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中存在的主要問題

2.1 學(xué)科結(jié)構(gòu)散亂與專業(yè)不細

基層醫(yī)院由于規(guī)模較小，軟硬件設(shè)施有限，常出現(xiàn)的問題是學(xué)科結(jié)構(gòu)散亂，專業(yè)劃分不細，導(dǎo)致醫(yī)院學(xué)科無特色，專業(yè)不專，都直接影響著醫(yī)院的核心競爭力[14]。

2.2 科研水平不高

目前大部分基層醫(yī)院具有“重臨床、輕科研”的情況，究其原因，大部分是由于醫(yī)務(wù)工作者的科研意識不足，一些工作者的工作任務(wù)較重，在科研方面投入的精力有限[15]，并且科研激勵機制不完善，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性不高。

2.3 管理機制不健全

基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量安全、科研等管理制度不夠完善，這對基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)造成了一定限制性。

2.4 缺乏完整的人才培養(yǎng)體系

目前大多數(shù)基層醫(yī)院均不具備完善的人才培養(yǎng)體系。若基層醫(yī)院僅邀請專家定期坐診，短時間確實能夠提高基層醫(yī)院的吸引力，但若專家撤離，加之基層醫(yī)院自身服務(wù)水平有限，仍會面臨以前的局面。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)任務(wù)需要一支科研隊伍，該隊伍不僅需具備較強的科研能，較高的專業(yè)素質(zhì)，較深的學(xué)術(shù)造詣，還需要有合理的結(jié)構(gòu)體系，構(gòu)建科研人才隊伍在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮重要角色，作為院內(nèi)醫(yī)療與科研資源重要組成部分，屬于醫(yī)院重點學(xué)科構(gòu)建與可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，對其構(gòu)建與可持續(xù)發(fā)展具有非常重要的意義[16]。

3 解決方法

依托緊密型醫(yī)聯(lián)體，加強緊密型醫(yī)聯(lián)體之間的合作與交流，探索并建設(shè)學(xué)科融合發(fā)展模式，通過上下級醫(yī)院學(xué)科聯(lián)合建設(shè)，逐步實現(xiàn)人才、學(xué)科乃至醫(yī)院的不斷融合及發(fā)展，最終實現(xiàn)全面融合。

3.1 “一對一”的?？茖樱七M學(xué)科在基層的融合

由各緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位根據(jù)自身功能定位及實際發(fā)展需求，提出合作共建的學(xué)科，醫(yī)聯(lián)體牽頭單位綜合協(xié)調(diào)后，牽頭單位各學(xué)科與緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位簽訂科室托管協(xié)議，共同確定?？平ㄔO(shè)方案。根據(jù)學(xué)科建設(shè)方案，有計劃、有步驟、分層次的進行醫(yī)聯(lián)體牽頭單位與成員單位在行政管理、人才隊伍建設(shè)、獎勵機制、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面的實質(zhì)性融合。

3.2 用好“名醫(yī)”招牌，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

充分利用名人效應(yīng)，將市政府頒發(fā)“名醫(yī)”稱號的老資歷醫(yī)生派到緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位開設(shè)“名醫(yī)工作室”，整合工作室等團隊優(yōu)勢，通過坐診、名醫(yī)課堂及工作室招收學(xué)徒進行帶教等方式，開展學(xué)術(shù)交流，并將學(xué)術(shù)傳承下去，全面提升緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)務(wù)人員診療水平，為緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位注入“強心劑”，為實現(xiàn)老百姓“家門口”看良醫(yī)的目標(biāo)邁出了堅實的步伐。

3.3 優(yōu)化學(xué)科設(shè)置，加強人才梯隊建設(shè)，促進可持續(xù)發(fā)展

按照緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位的功能定位，重新規(guī)劃其科室設(shè)置，加強公共衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的資源投入，對業(yè)務(wù)水平低下、服務(wù)需求不足、?？菩蕴珡姷目剖覄t進行撤銷、合并、轉(zhuǎn)型等多種形式的整合，優(yōu)化學(xué)科設(shè)置。

采取“上下聯(lián)動、下派上送”的雙向人才培養(yǎng)模式，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員合理流動機制。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位在下派專家對學(xué)科建設(shè)進行指導(dǎo)的同時，成員單位也選派業(yè)務(wù)骨干到醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進修輪訓(xùn)，參與相應(yīng)?？频娜酷t(yī)療活動，學(xué)習(xí)結(jié)束后再返回原單位工作。派駐至成員單位的專家要做好“傳、幫、帶”，挖掘和培養(yǎng)本地人才，為基層打造一支技術(shù)較硬的醫(yī)療技術(shù)團隊，從根本上提升學(xué)科發(fā)展水平。

3.4 開展同質(zhì)化管理，提高學(xué)科整體醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)聯(lián)體牽頭單位職能部門配合相關(guān)?？茖步▽W(xué)科進行同質(zhì)化管理，加強院與院之間的科室一體化管理，整體提升其醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力，逐步實現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才、學(xué)科乃至醫(yī)院的不斷融合及發(fā)展。

3.5 以信息化手段實現(xiàn)院際間互聯(lián)互通，達到共建共享

充分利用信息化技術(shù)以支撐醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建醫(yī)療共享信息平臺,構(gòu)建檢查檢驗中心、醫(yī)學(xué)影像中心以及病理中心，積極運用遠程醫(yī)療推進“基層檢查、上級診斷”的服務(wù)模式。

3.6 建立學(xué)科融合考核與激勵機制，調(diào)動參與科室的積極性

針對各個學(xué)科的共建方案，建立科學(xué)規(guī)范的考核機制和激勵機制。明確工作責(zé)任，提高工作效能，對不同醫(yī)聯(lián)體單位開展的同一學(xué)科融合進展情況進行比較和分析，制訂衡量工作效率的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位將定期對學(xué)科融合建設(shè)情況進行考核，對學(xué)科融合工作開展情況做得比較好的單位進行獎勵，激發(fā)科室工作人員的工作熱情，切實提高工作效率。

4 緊密型醫(yī)聯(lián)體下學(xué)科融合發(fā)展模式獲得成效

經(jīng)3年時間建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，柳州市人民醫(yī)院在該方面獲得一定成就，雙向轉(zhuǎn)診工作普遍獲得科室的認同與積極配合，每年轉(zhuǎn)診率均有提升，緊密型醫(yī)聯(lián)體門診量有了一定的提升，居民就醫(yī)習(xí)慣逐漸養(yǎng)成，分級診療工作有序推進。

4.1 醫(yī)療資源充分利用、聯(lián)動

自成立緊密型醫(yī)聯(lián)體以來，柳州市人民醫(yī)院截至目前共下派累計超過50個專科進行幫扶提升。尤其是全科醫(yī)學(xué)科及全科培訓(xùn)基地為此組建了下基層工作組，每周到醫(yī)聯(lián)體單位進行授課、培訓(xùn)，共向12家緊密型醫(yī)聯(lián)體單位提供定期幫扶，為基層醫(yī)療技術(shù)的提升提供了有力保障。從2019—2021年柳州市人民醫(yī)院共向醫(yī)聯(lián)體單位下派293名，接受醫(yī)聯(lián)體單位到醫(yī)院免費進修289名，實現(xiàn)了人才流通。同時向緊密型醫(yī)聯(lián)體單位派駐5位名醫(yī)進駐5家醫(yī)聯(lián)體單位，共帶教25名學(xué)徒，真正起到“傳、幫、帶、扶”的意義。

4.2 就醫(yī)格局趨于合理

2019年和2021年，醫(yī)聯(lián)體單位鹿寨縣人民醫(yī)院門診量呈上升趨勢，主要是以緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，依托牽頭醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院強大的綜合實力，通過下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到基層，在基層衛(wèi)生機構(gòu)開展“醫(yī)、教、研”等全方位的“傳、幫、帶”幫扶工作，促進基層醫(yī)療機構(gòu)綜合服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上解決了“看病難，看病貴”等就醫(yī)問題，慢慢形成“健康進家庭，小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”合理的就醫(yī)格局。

4.3 就醫(yī)秩序逐步建立

實行緊密型醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)聯(lián)體單位鹿寨縣人民醫(yī)院上轉(zhuǎn)率由2.30%下降至1.71%，下轉(zhuǎn)人次數(shù)均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，說明患者雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)習(xí)慣正在逐步養(yǎng)成。醫(yī)聯(lián)體工作發(fā)展中，推進雙向轉(zhuǎn)診是關(guān)鍵，同樣也是分級診療的重要基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

在構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系時，醫(yī)聯(lián)體作用得以充分發(fā)揮,達到分級診療的目的。在公立醫(yī)院建設(shè)過程中，需要關(guān)注學(xué)科的建設(shè),對自身定位有清晰認知，國家級、省級以及市縣級醫(yī)院對于建設(shè)學(xué)科時，各發(fā)展目標(biāo)、組織模式以及資源布局均有一定區(qū)別。醫(yī)院需要將需求作為導(dǎo)向進行深入分析,確定階段性的政策重點，從體系的整體出發(fā)，綜合分析?？频陌l(fā)展方向和模式，在執(zhí)行時以項目為抓手，配套制度落實，以預(yù)算與信息建設(shè)保障執(zhí)行的效果，最終達到以?？平ㄔO(shè)確定功能定位的目的[17]。