在新醫(yī)改環(huán)境下改進公立醫(yī)院財務(wù)管理的一些思考

王瑞

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院財務(wù)科，安徽 蚌埠 233030

在國家大力推行新醫(yī)改政策的環(huán)境下，人民對醫(yī)療系統(tǒng)的重視程度逐漸上升，公立醫(yī)院作為最重要的支撐部分，在民營醫(yī)院的競爭壓力下急需實施改革，以更好地服務(wù)人民，而財務(wù)管理則是改革的前提條件。公立醫(yī)院由各級政府部門直接管理，受到財政全額或者差額的撥款支持，這就要求公立醫(yī)院更大程度地承擔政府指派的公共醫(yī)療服務(wù)，同時也形成了區(qū)別于其他醫(yī)療機構(gòu)的公益性和非營利性。這些都與財務(wù)管理有著緊密的聯(lián)系，因此優(yōu)化財務(wù)管理是最直接、有效的手段。公立醫(yī)院財務(wù)管理是一個系統(tǒng)、復(fù)雜的過程，它涉及預(yù)算管理、成本核算、財務(wù)風(fēng)險的預(yù)防與規(guī)避等方面，加強公立醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新涉及到新醫(yī)改的成敗，關(guān)系到公立醫(yī)院的發(fā)展趨勢，甚至對解決看病難、看病貴等問題都有著深層次的影響和啟發(fā)，在新醫(yī)改的環(huán)境下，加強公立醫(yī)院的財管創(chuàng)新和研究勢在必行。

1 公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

1.1 全面預(yù)算管理未落實到位，預(yù)算執(zhí)行不夠嚴謹

2020年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》,將全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院運營管理的核心之一[1]，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)院各部門的財務(wù)以及非財務(wù)資源進行分配、考核與控制，使財務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算等構(gòu)成全面預(yù)算管理[2]。預(yù)算管理相當于公立醫(yī)院運行軌道中的框架，促使醫(yī)院在既定的范圍內(nèi)穩(wěn)步前進。預(yù)算管理是醫(yī)院資源利用的調(diào)節(jié)手段，保證醫(yī)院的相關(guān)科室在合理的成本范圍內(nèi)創(chuàng)造出更多的價值。實現(xiàn)預(yù)算管理對于醫(yī)院的發(fā)展能起到事前控制的良好作用，促使目標實現(xiàn)和效益的最大化。對于醫(yī)院的管理層來說，預(yù)算管理是一本管理指南，將醫(yī)院的公共資源合理劃分至臨床科室，最大化利用公立醫(yī)院有限的資源，同時對每個臨床科室設(shè)立效益目標。成本與收入的精確劃分，為醫(yī)院管理層提供了最直接的參考依據(jù)，督促臨床科室在控制成本的情況下，為員工創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的環(huán)境，為患者創(chuàng)造更好的就醫(yī)體驗，以及創(chuàng)造更高的社會效益。預(yù)算管理落實到各家公立醫(yī)院的實施情況參差不齊，對于預(yù)算管理缺乏重視程度。在新醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院應(yīng)落實全面預(yù)算管理，設(shè)立預(yù)算管理委員會，制定相應(yīng)的預(yù)算制度，構(gòu)建完善的預(yù)算管理體制，但有部分醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，未能使用預(yù)算軟件，部分醫(yī)院管理層重視程度不夠，缺乏相應(yīng)的管理手段；此外，部分醫(yī)院僅將成本劃分到行政科室，未細化到臨床科室，沒有對行政科室和臨床科室設(shè)定既定目標。在實際推進全面預(yù)算過程中，醫(yī)院內(nèi)部普遍認為應(yīng)該由財務(wù)科來落實，這種認知是對預(yù)算管理推進的阻礙。全面預(yù)算涉及醫(yī)院中的每一個科室，雖由財務(wù)科牽頭，但需要各個科室的配合。財務(wù)人員僅能從醫(yī)療醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）系統(tǒng)中了解到單一的數(shù)字，無法結(jié)合臨床操作中的現(xiàn)實問題進行合理優(yōu)化。因此，財務(wù)人員統(tǒng)計的單一預(yù)算數(shù)字往往在臨床實踐中存在較大差異，可能出現(xiàn)資金超支等狀況，影響全面的財務(wù)管理。有些職能科室最終提出的預(yù)算金額可能過高或過低，不能按照實際需求來做出預(yù)算，不能較好地預(yù)測醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的增長態(tài)勢，得出的預(yù)算數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)和變化趨勢，這就造成了全面預(yù)算管理很難落實到位，在下年的執(zhí)行過程中面臨諸多困境和問題，影響全面預(yù)算管理的執(zhí)行和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1.2 成本核算未能有效實施

成本管理是一個系統(tǒng)工程，信息數(shù)據(jù)量龐大，其采集、整理、計算、分析都離不開強大的信息系統(tǒng)的支撐[3]。公立醫(yī)院在維持自身公益性、非營利性的情況下，一樣需要關(guān)注成本的支出。成本核算管理的作用，需要領(lǐng)導(dǎo)重視、全員產(chǎn)與，結(jié)合信息化手段，提供準確的成本數(shù)據(jù)[4]。當前，公立醫(yī)院大多數(shù)是自負盈虧的體制，政府對公立醫(yī)院的財政支出只夠公立醫(yī)院維持幾個月的生存，員工的生存和公立醫(yī)院功能的實現(xiàn)主要靠市場經(jīng)濟手段來實現(xiàn)，在這種環(huán)境下，成本核算的重要性不言而喻，公立醫(yī)院要堅持公益性，為老百姓的生命健康保駕護航，但由于生存壓力，迫使公立醫(yī)院不得不在成本核算方面下功夫，對于很多公立醫(yī)院來說，未實施全成本核算，不利于財務(wù)管理改革。導(dǎo)致這種現(xiàn)象可能是因為：一方面，成本核算工作量大，醫(yī)院未設(shè)立專門核算成本的部門，僅讓財務(wù)科或績效辦進行大致的成本歸納。另一方面，成本與人員績效息息相關(guān)，全成本核算的落實很大程度上將會降低醫(yī)務(wù)人員的績效，很多臨床科室的醫(yī)務(wù)人員存在對成本核算的抵觸心理，因此，全成本核算很難推進。但全成本核算的落實是有現(xiàn)實意義的，若不扣除科室成本，雖能提高員工績效，但這只是短暫的。由醫(yī)院承擔科室成本，會減少醫(yī)療盈余，對于負債較多的醫(yī)院而言，資金運轉(zhuǎn)更舉步維艱。成本核算分析的流程非常復(fù)雜，需要選取有用的基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)，搭建合適的核算分析模型，選擇合適的核算方法進行分析[5]。成本核算得是否科學(xué)、是否有效，牽涉到公立醫(yī)院的發(fā)展，影響到管理層的決策，如果成本核算不能科學(xué)、有效地進行，公立醫(yī)院的績效獎金發(fā)放就存在超發(fā)或少發(fā)的現(xiàn)象，超發(fā)會增加人員工資成本，但減少了學(xué)科建設(shè)的投入、軟硬件的改善，阻礙公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展；少發(fā)會影響到員工的積極性，勞動不能體現(xiàn)應(yīng)有的價值，導(dǎo)致工作效率低下、員工幸福感降低，阻礙公立醫(yī)院的快速發(fā)展。公立醫(yī)院的管理層必須高度重視成本核算，以成本核算為依據(jù)制定戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)，才能符合公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律。

1.3 財務(wù)人員缺乏管理意識

對于大多數(shù)企業(yè)而言，面對財務(wù)風(fēng)險管理時往往可以分成兩類，即一類企業(yè)具有一定的風(fēng)險管理意識，但處于較為薄弱的層次；另一類企業(yè)在面對自身的財務(wù)風(fēng)險時，并不具備管理與防范的意識[6]。從事公立醫(yī)院財務(wù)的工作人員中，有很大一部分為熟悉舊財務(wù)政策的老會計，很多人一直采用舊版的財務(wù)政策執(zhí)行，抵觸更新的財務(wù)政策，不愿意接受和學(xué)習(xí)新事物，固執(zhí)地按照舊觀念開展工作。另一方面，公立醫(yī)院的行政人員是群眾心目中的“鐵飯碗”，很多行政人員抗拒不斷學(xué)習(xí)新的知識，養(yǎng)成新的工作習(xí)慣。這種惰性和恐懼的心理，阻礙了財務(wù)管理的不斷優(yōu)化。財務(wù)人員的管理意識薄弱，在醫(yī)院內(nèi)部的工作中，新舊財務(wù)政策混亂，使得財務(wù)報銷等很多工作節(jié)奏緩慢，環(huán)節(jié)繁瑣。以財務(wù)人員為紐帶的溝通道路困難重重，對于上級管理者，不能提供準確的財務(wù)數(shù)據(jù)作為管理支撐；與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通不暢，無法為臨床報賬提供最便捷的模式?？v向而言，財務(wù)管理政策的落后直接影響公立醫(yī)院之間的差距，其次，患者在繳費、退費時流程繁瑣，患者滿意度下降，醫(yī)院的口碑會受到影響?；谪攧?wù)風(fēng)險管理，合理構(gòu)建企業(yè)內(nèi)部控制體系，往往可以使企業(yè)更加順利地開展相關(guān)管理工作，讓企業(yè)在面臨多種風(fēng)險時表現(xiàn)得更加游刃有余[7]。財務(wù)人員是公立院經(jīng)濟運行的核心力量，其管理理念和管理思維決定著醫(yī)院的經(jīng)濟生命線，公立醫(yī)院的財務(wù)管理人員應(yīng)該順應(yīng)財務(wù)管理新形勢，不斷提升自己的財務(wù)技能，更新自身的財務(wù)理念，從財務(wù)的保管者努力成長為財務(wù)管理的專家，為公立醫(yī)院的財務(wù)運行安全保駕護航，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，為公立醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研提供強大的財務(wù)支撐。

2 改進公立醫(yī)院財務(wù)管理的一些思考

2.1 推動信息化建設(shè)，落實全面預(yù)算管理

企業(yè)財會信息化建設(shè)能夠?qū)⒇攧?wù)和其他環(huán)節(jié)融為一體，通過同一數(shù)據(jù)和同一口徑使整個業(yè)務(wù)流程更加順暢[8]。①公立醫(yī)院應(yīng)該由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭在財務(wù)部門設(shè)立專門的預(yù)算管理委員會，并任命專人與臨床科室溝通，充分了解不同科室的成本需求和收入情況等信息，并且預(yù)算管理委員會定期組織召開預(yù)算協(xié)調(diào)會議，財務(wù)部門將預(yù)算報表進行公示，醫(yī)技科室和臨床科室在會議中可根據(jù)本科室的實際情況提出意見，由管理委員會匯總后進行預(yù)算調(diào)整。②預(yù)算管理的信息化是實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，人工編制預(yù)算報表費時、費力還缺乏準確性。信息科和預(yù)算管理委員會牽頭與HIS系統(tǒng)的服務(wù)商和財務(wù)軟件的供應(yīng)商進行接洽，在信息化建設(shè)層面建立預(yù)算接口，確保預(yù)算系統(tǒng)能夠順暢地得到HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)。同時，完善預(yù)算管理系統(tǒng)的模塊，確保醫(yī)院的預(yù)算管理正常進行。③預(yù)算報表并不是一成不變的，預(yù)算數(shù)據(jù)需要根據(jù)不同科室的醫(yī)療水平，社會影響力以及季節(jié)不同進行調(diào)整。在實施預(yù)算管理時，可以設(shè)立短期預(yù)算目標和長期預(yù)算目標，根據(jù)短期預(yù)算的完成結(jié)果來預(yù)測長期預(yù)算數(shù)據(jù)是否合理，并及時進行調(diào)整。同時，預(yù)算管理的數(shù)據(jù)需要與醫(yī)院的實際運營情況接軌。信息化建設(shè)的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院方方面面，醫(yī)院的管理需要信息化，患者的就醫(yī)體驗改善需要信息化，臨床科室的治療手段更需要信息化，公立醫(yī)院需要從傳統(tǒng)醫(yī)院的管理模式解放出來，需要在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面不斷加強信息化的投入，只有這樣才能符合新醫(yī)改的要求，才能從根本上推動公立醫(yī)院朝著健康的方向發(fā)展，推動醫(yī)療質(zhì)量的快速提升。

2.2 細分科室成本，推行全成本核算

科室成本核算不僅要增加可以直接計入或計算計入的直接成本，還應(yīng)該選擇更加合理的分攤參數(shù)以分攤間接成本，分攤參數(shù)的采集及合理配置，將直接影響間接成本分配的準確性[9]。全成本核算經(jīng)濟管理模式能夠在過去核算辦法的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院產(chǎn)生的各種損耗費用等進行整理，通過分配、歸納，系統(tǒng)掌握醫(yī)院運營成本，并進行總成本以及單位成本的核算[10]。在公立醫(yī)院的成本管理中，重點是制訂嚴格的成本管理制度，一切成本核算必須嚴格按照規(guī)章制度進行，成本核算的有效性取決于成本核算制度的程序設(shè)置是否嚴謹和科學(xué)。其必要性在于，規(guī)章制度可以避免科室之間因成本歸屬模糊而造成的糾紛。同時，醫(yī)院需要加大對成本核算的宣傳和培訓(xùn)，讓每一位醫(yī)院的工作者都清楚地了解成本管理的規(guī)定，只有成本核算的概念深入人心，醫(yī)務(wù)人員在工作中才能避免不必要的浪費。另一方面，成本管理是一個需要所有人員共同努力的過程，在全成本核算下，將人員的績效與成本掛鉤，根據(jù)科室的工作量，員工的出勤率和工作態(tài)度等進行系統(tǒng)分析，確定出不同科室分攤的公共成本系數(shù)。根據(jù)馬斯洛的需求理論，影響到人員績效的政策更容易引起重視，以取得預(yù)期的效果。最后，為全成本核算搭建一個更完善的平臺，引進專業(yè)的人才負責，將成本管理落實到位，控制醫(yī)院的各項支出，提高資金使用效率，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，保證公立醫(yī)院的經(jīng)濟朝著正確的方向發(fā)展。

2.3 培訓(xùn)財務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，引進新型人才

組織進行知識技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，糾正職工錯誤觀念、豐富知識、提高技能，從而更加勝任工作崗位或出色完成任務(wù)[11]。公立醫(yī)院的財務(wù)管理不只是做憑證，算賬等，現(xiàn)代財務(wù)管理是一個系統(tǒng)的財務(wù)管理，應(yīng)該從整個醫(yī)院全局發(fā)展角度看待財務(wù)管理，而財務(wù)工作者對專業(yè)的把控和其業(yè)務(wù)素質(zhì)直接影響到財務(wù)管理工作的優(yōu)劣，隨著新醫(yī)改下對財務(wù)管理工作的關(guān)注，提升財務(wù)工作者的基本業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)非常關(guān)鍵，財務(wù)管理的知識更新速度較快，隨著信息化跟財務(wù)管理的融合，財務(wù)管理者需要提高知識更新的步伐，努力跟上時代的節(jié)奏。推進新醫(yī)改政策要求公立醫(yī)院優(yōu)化財務(wù)管理模式，這就意味著在財務(wù)上進行改革，引進新型的管理模式和審批流程，同時也對財務(wù)人員提出了更高的要求，摒棄舊的財務(wù)制度，接受新的工作模式和新的財務(wù)工作思維。為了幫助財務(wù)人員更好地適應(yīng)改變，醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注財務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)提升，設(shè)立相應(yīng)的培訓(xùn)報銷制度。在財務(wù)部門內(nèi)部，同事間相互鼓勵，共同學(xué)習(xí)進步，打造良好的工作氛圍，并且輪流去外面參加培訓(xùn)課程，互相交流心得，保證每個財務(wù)人員都有學(xué)習(xí)進步的機會。再者，醫(yī)院可以積極引進財務(wù)管理軟件，如智慧醫(yī)院、電子票據(jù)、電子報賬等，更新財務(wù)信息化以優(yōu)化財務(wù)管理模式。最后，醫(yī)院也要廣泛招攬人才，產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，激勵財務(wù)人員積極競爭不斷學(xué)習(xí)。人才是公立醫(yī)院生存之本，公立醫(yī)院不僅需要引進高層次的臨床學(xué)科帶頭人，更要加強職能科室的人才培養(yǎng)和引進，尤其是新型財務(wù)管理人才，公立醫(yī)院應(yīng)該建立財務(wù)管理人員終身學(xué)習(xí)機制，提供更多的資源，為財務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)創(chuàng)造更加優(yōu)質(zhì)的環(huán)境。

3 結(jié)語

在數(shù)字化時代背景下，人工智能、云計算、區(qū)塊鏈等技術(shù)陸續(xù)產(chǎn)生，對傳統(tǒng)會計核算產(chǎn)生較大沖擊，財務(wù)管理轉(zhuǎn)型成為大勢所趨[12]。全面深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的過程中，財務(wù)管理的重要性日益突出，需要不斷改善財務(wù)管理模式，不斷改進財務(wù)管理手段，積極借鑒國外醫(yī)院財務(wù)管理好的經(jīng)驗，才能保證公立醫(yī)院財務(wù)管理的活力，以促進公立醫(yī)院不斷進步和發(fā)展。公立醫(yī)院只有積極主動地優(yōu)化管理模式，鏟除阻礙財務(wù)管理發(fā)展的體制，不斷改革，積極探索，才能適應(yīng)新政策下的需求，在新醫(yī)改的浪潮中穩(wěn)步前進，不斷提升公立醫(yī)院的實力和百姓就醫(yī)的滿意度。