公立醫(yī)院一院多區(qū)行政管理架構的優(yōu)化探索

吳慧超，周洲，趙鵬宇，孫學勤

中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院西單院區(qū)事務管理處，北京 100032

黨的十八大、十九大報告均指出，要盡快實現基本公共服務均等化，為人民群眾提供公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中也提出了進一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標[1]。2021年2月舉行的全國醫(yī)療管理工作會議則進一步明確提出，研究出臺引導大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策，既要控制單體機構規(guī)模擴展，又要引導優(yōu)質醫(yī)療資源擴容倍增、區(qū)域布局協調發(fā)展[2]。多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，使衛(wèi)生資源得到合理配置，能夠極大滿足城鎮(zhèn)居民的健康需求，也緩解了醫(yī)院的就診壓力。但是，在轉變和改革浪潮中，多院區(qū)醫(yī)院的管理必然也面臨一系列問題和挑戰(zhàn)。如何科學設置分院區(qū)行政管理架構，理順屬地化扁平化管理權責體系是醫(yī)院管理者亟待研究的問題。本研究以某公立三甲醫(yī)院“一院多區(qū)”運營實踐為例，針對行政管理架構設置中存在的問題和優(yōu)化方案進行探討。

1 “一院多區(qū)”醫(yī)院定義分類及管理架構

一院多區(qū)醫(yī)院，通常指以資本或長期經營管理權等為紐帶建立起來的，擁有兩個及以上院區(qū)的醫(yī)院，大都有一個核心院區(qū)，核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術、管理等各類資源要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務活動，這些院區(qū)具有同一個法定代表人，并采用統一財務管理[3]。按照組建方式和經營管理模式的差異，一院多區(qū)醫(yī)院基本可劃分為“松散型、緊密型、混合型”這3種類型，院區(qū)往往按照“核心醫(yī)院名稱+分院/院區(qū)/分部”的方式加以命名[4]。

目前國內一院多區(qū)醫(yī)院均以“精簡行政、提高效率”為管理目標，針對多院區(qū)的行政管理架構，采用垂直扁平復合管理機制，大致分為3種[5]：①以垂直管理為主，在分院區(qū)設置與總院相同的行政職能處室，并由總院為各部門派駐管理隊伍，利用總院輻射能力實行垂直化管理。各分院區(qū)在同一城市，并且床位規(guī)模在800個以內，如北京友誼醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等。②以扁平管理為主，在分院區(qū)實施“大部制、扁平化”管理，條塊結合，整合相似職能的部門，僅設立3～4個院區(qū)平行職能處室，縮減行政崗位。各分院區(qū)在同一城市，并且床位規(guī)模也在800個以內，如武漢協和醫(yī)院等。③單獨設立一套行政管理隊伍，獨立運轉，多由大型公立三甲醫(yī)院冠名托管。此類型分院區(qū)多不在同一城市，且床位規(guī)模大于800個，如深圳阜外醫(yī)院、云南阜外醫(yī)院等[6]。

2 某公立醫(yī)院一院多區(qū)基本情況

本研究中的公立三甲醫(yī)院目前共有4個院區(qū)，臨床和醫(yī)技科室60余個，開放住院床位2 000余張。院區(qū)設置為1個主院區(qū)和3個分院區(qū)，其中3個分院區(qū)分別作為醫(yī)療保健基地、特色醫(yī)學中心和科研基地支撐醫(yī)院發(fā)展。本研究以特色醫(yī)學中心分院區(qū)（后文稱“西院區(qū)”）管理實踐為例進行分析探討。

醫(yī)院西院區(qū)為兩醫(yī)院合并重組而來，人員、財務、資產完全合并，只設一套領導班子，醫(yī)院工作統一領導。歷經近20年的院區(qū)改革和?？瓢徇w，西院區(qū)結合屬地特地，以全面建設特色醫(yī)學中心為目標，探索一院多區(qū)高效的管理架構和管理模式。

3 探索優(yōu)化一院多區(qū)行政管理架構

結合醫(yī)院一院多區(qū)多年工作實踐，參考借鑒國內外頂尖醫(yī)療機構管理經驗[7-9]，西院區(qū)行政管理架構建設采用垂直管理與扁平管理相結合的混合式管理機制，構建分級分層管理架構，搭建高效運行管理模式。

3.1 優(yōu)化方案依據

依據西院區(qū)發(fā)展定位和目標，結合院區(qū)規(guī)模及硬件條件，精簡管理機構，降低協調成本，合理搭建職能管理架構，提升管理效率。西院區(qū)行政管理機構承擔分院區(qū)運行管理職責，對接主院區(qū)近30個職能部門。為保障院區(qū)平穩(wěn)高效運行，方便部門協調管理，同時完善與主院區(qū)部門協作溝通機制，通過調查研究工作業(yè)務的專業(yè)度、對主院區(qū)依賴程度等，結合實際工作經驗，將西院區(qū)職能管理分為4個類別，分別為綜合保障類、醫(yī)療業(yè)務支撐類、護理管理類和黨建宣傳類。

①綜合保障類工作權責涵蓋西院區(qū)后勤保障、基建運維、設備耗材、信息網絡維護、安保消防等日常運行綜合保障事項及屬地財務通柜窗口服務工作。專業(yè)黏度較高，對主院區(qū)依賴程度較強，需主院區(qū)相應部門派駐業(yè)務骨干常駐，部門分管負責人督導日常工作。

②醫(yī)療業(yè)務支撐類工作職責包括西院區(qū)醫(yī)療工作正常運行，院區(qū)院感防控、遠程醫(yī)療會診，屬地醫(yī)保服務及績效運營管理等。專業(yè)內容較強，對主院區(qū)有一定程度依賴，采取條塊集合方式管理，需同主院區(qū)對接部門定期組織溝通協調會，傳達決策，分享管理經驗，共同商討解決院區(qū)問題。

③由于護理人員在西院區(qū)職工中占比較高，且業(yè)務工作相對專業(yè)，因此護理管理類工作獨立于業(yè)務支撐類單設，由主院區(qū)護理部派駐干部及業(yè)務骨干統籌負責西院區(qū)護理工作。

④黨建宣傳類工作涵蓋西院區(qū)日常綜合行政事務、黨建宣傳、院區(qū)空間規(guī)劃、屬地人事招聘、監(jiān)察、法律事務、職工保障等，以及統籌協調院區(qū)科研、教學、審計等工作，統一同主院區(qū)進行業(yè)務對接。此類型工作專業(yè)黏度較低，獨立性屬地性較強，無需主院區(qū)派駐專人常駐，可由院區(qū)屬地管理人員承擔相應工作，定期同主院區(qū)對接部門溝通。

依據業(yè)務類型專業(yè)性及對主院區(qū)依賴黏度，結合實際工作情況，本文探索“1+1+4”與“1+4”兩種行政管理架構方案。

3.2 “1+1+4”行政管理架構

“1+1+4”管理架構為1位西院區(qū)執(zhí)行院長、1個“西院區(qū)綜合事務管理處”與4個下設辦公室，分別為綜合行政辦、醫(yī)療運營辦、護理辦與綜合保障辦，辦公室按需下設工作組。院區(qū)綜合事務管理處發(fā)揮上傳下達樞紐作用，由執(zhí)行院長直接領導部署，統籌西院區(qū)各項工作進展與落實情況。下設各辦公室負責人由西院區(qū)綜合事務管理處核心組成員擔任，牽頭開展工作，管理權責參考工作類型劃分。各辦公室依據工作屬性及業(yè)務粘度，從主院區(qū)抽調業(yè)務骨干常駐或設置部門聯絡人等，采取相應條塊結合方式，支持分院區(qū)建設。

此架構可保障西院區(qū)與主院區(qū)同質化發(fā)展，保障醫(yī)院整體文化、診療和流程的統一，不同院區(qū)間擁有相同的管理理念；可操作性較強，層級劃分明確，降低協調成本；并且管理團隊成員可動態(tài)調整，提升效率，進一步釋放組織活性。但此架構在一定程度上會降低分院區(qū)管理創(chuàng)新性與積極性，屬地個性化發(fā)展受限，屬地人事、績效分配政策需進一步釋放，缺乏常駐人員考核抓手。

3.3 “1+4”行政管理架構

“1+4”管理架構為1位西院區(qū)執(zhí)行院長直接對接4個平行職能部門，分別為綜合行政部、醫(yī)療運營部、護理部（西院區(qū)）與綜合保障部，職能部門按需下設辦公室。部門管理參考工作類型劃分。各職能部門負責人由主院區(qū)任命，牽頭部門工作，干部職數大幅增加。且部門成員由主院區(qū)抽調業(yè)務骨干與屬地現有行政管理工作人員組成，人事關系全部轉入西院區(qū)對應職能部門。

該架構屬地部門權責相對清晰，管理隊伍水平提升，對主院區(qū)依賴性相對較低，具備一定解決屬地事務的能力。缺點為難以保障與主院區(qū)同質化發(fā)展，主分院區(qū)之間的聯系薄弱、分散；干部職數增加，需大量抽調主院區(qū)人員入駐；且并未從根本上解決同級部門協同成本問題。從長期來看，抽調員工由于缺乏定期專業(yè)培訓，存在專業(yè)水平降低風險等。

3.4 “1+1+4”和“1+4”行政管理架構對比

“1+1+4”與“1+4”行政管理架構均遵循國家對于公立醫(yī)院一院多區(qū)建設要求，西院區(qū)屬于非獨立法人，其人、財、物等資產全部歸主院區(qū)所有。

“1+1+4”管理架構下，執(zhí)行院長僅對接“西院區(qū)綜合事務管理處”，而“1+4”管理架構下，執(zhí)行院長需對接4個職能部門，增加執(zhí)行院長管理成本?！?+1+4”架構下，部門成員主要由屬地現有人員與主院區(qū)部門派駐骨干組成，人事關系不變更，屬地部門有派駐人員部分考核權?！?+4”架構下部門成員主要由主院區(qū)抽調業(yè)務骨干補充，人事關系、考核權、績效分配權等轉到西院區(qū)對應部門。在管理權責方面，兩種管理架構在綜合行政保障、醫(yī)療服務等方面均以屬地化扁平化管理為主；在專業(yè)性較強的業(yè)務方面（例如財務，基建，信息等），“1+1+4”架構采取主院區(qū)派駐專人協助管理的方式，相應工作任務需西院區(qū)事務管理處與主院區(qū)部門雙批準，而“1+4”架構采取從主院區(qū)抽調專人入駐的方式，工作僅需西院區(qū)相應部門批準，主院區(qū)對應部門僅提供決策建議，輔助業(yè)務指導、培訓等管理方式。

依據本研究醫(yī)院當前發(fā)展現狀，結合西院區(qū)與主院區(qū)同市，距離主院區(qū)近，醫(yī)療體量小等特點，“1+1+4”管理架構更優(yōu)于“1+4”管理架構。

4 討論

在一院多區(qū)的公立醫(yī)院中如何優(yōu)化行政管理架構，使其管理職能得以充分發(fā)揮是公立醫(yī)院應重點研究的問題。如今大部分多院區(qū)公立醫(yī)院采取的都是扁平化的管理模式[10]，實際工作過程中職能處室及人員存在忙閑不均、工作效率偏低、人手緊張、人員積極性偏低等現象。通過對本研究中多院區(qū)醫(yī)院的分析和探討，對于優(yōu)化行政管理架構，應以整合資源、優(yōu)化管理為前提，在遵循精干、高效的原則指導下，一院多區(qū)的職能部門分類設置，根據不同類別行政工作的專業(yè)性、與主院區(qū)的黏度，實施扁平化、垂直化相結合的管理模式，將多部門職能高度融合，減少行政崗位的數量，實現一崗多能。

公立醫(yī)院一院多區(qū)行政管理架構的優(yōu)化不是只在一個時間節(jié)點的工作，而是需要醫(yī)院在發(fā)展過程中多個時間節(jié)點進行持續(xù)改進和完善的系統工程[11]。管理者要站在全局層面，對組織頂層設計不斷調整，以保證其運行效能達到最大化。隨著多院區(qū)自身的不斷發(fā)展以及外部環(huán)境的變化，各類行政管理架構方案均存在其局限性，醫(yī)院規(guī)模進一步擴大，成本控制與醫(yī)療效益的平衡難度也將增大。院區(qū)之間的業(yè)務量、運營成本、收入結構存在差異，針對精簡的行政管理架構，如何制定合理的一崗多責量化考核標準，使院區(qū)之間的薪酬分配既能提高工作效率，又能體現公平原則。人才的培養(yǎng)、醫(yī)療質量和服務質量上如何進一步完善和提高，這些均是在多院區(qū)行政管理架構的優(yōu)化過程中需要研究解決的問題[12]。所以因地制宜、合理規(guī)劃，根據多院區(qū)的建設類型，結合內部和外部環(huán)境，不斷探索并動態(tài)調整符合自身特點的管理架構是未來多院區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展的必由之路。