纖維支氣管鏡肺泡灌洗(BAL)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果

甘燕青，謝丹，左麗萍，蔣龍飛（衡陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)，湖南 衡陽(yáng) 421000）

肺炎即氣道、肺間質(zhì)以及肺泡等發(fā)生的炎性疾病，人體肺部血液供應(yīng)十分豐富，在受到病原體感染時(shí)容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)肺炎。重癥肺炎患者的病變累及范圍較大，同時(shí)并發(fā)癥率較高，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)喘鳴音以及三凹征等。呼吸衰竭則是該類患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，容易誘發(fā)低氧血癥以及代謝性酸中毒，甚至可造成循環(huán)、神經(jīng)等重要系統(tǒng)功能衰竭，使得患者病情較重且進(jìn)展速度極快，威脅其生命安全［1］。無(wú)創(chuàng)通氣是近年來(lái)對(duì)重癥肺炎患者的常用治療手段，無(wú)需實(shí)施氣管插管以及切開(kāi)，有利于減輕患者痛苦。纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）通過(guò)應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水對(duì)患者肺泡進(jìn)行反復(fù)灌洗，有利于清除炎性分泌物，改善患者的臨床癥狀。以下將分析對(duì)于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者合用BAL及無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年8 月我院收治的重癥肺炎伴呼吸衰竭患者56例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各28例。觀察組中男16例、女12 例；年齡42~86（63.5±1.6）歲；發(fā)病時(shí)間0.5~5（1.6±0.3）d；體質(zhì)量45.5~82.6（60.7±1.4）kg。對(duì)照組中男15 例、女13 例：年齡41~87（63.3±1.7）歲；發(fā)病時(shí)間0.5~4（1.5±0.3）d；體質(zhì)量45.3~82.9（60.8±1.3）kg。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、體質(zhì)量等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合重癥肺炎的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨呼吸衰竭，其呼吸頻率（RR）>30次/min，以及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg；（2）患者或（和）家屬對(duì)治療方案等知曉且簽署知情同意書(shū)；（3）患者的治療依從性良好，且臨床資料完善患者；（4）患者具有呼吸窘迫表現(xiàn)需進(jìn)行呼吸支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎等臟器功能障礙者；（2）對(duì)研究中所用藥物有過(guò)敏等禁忌癥者；（3）治療依從性較差者，或隨訪中途失訪者；（4）合并各類惡性腫瘤疾病者；（5）其它病因誘發(fā)的呼吸衰竭者。

1.3 方法 兩組患者為其提供常規(guī)治療，包括抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、止咳、平喘以及化痰等。對(duì)照組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療，調(diào)整模式為S/T模式，期間吸氣壓力0.784~2.16 kPa，患者呼氣壓力0.392~0.588 kPa，頻率12~18 次/min，氧流量5 L/min，確保血氧飽和度（SaO2）>90%，患者早期進(jìn)行持續(xù)通氣治療24 h，之后結(jié)合其病情適當(dāng)調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，觀察組合用BAL、無(wú)創(chuàng)通氣治療，后者的參數(shù)設(shè)定方法、治療時(shí)間等同對(duì)照組。BAL 治療方法如下，于確診后第二日給予BAL，灌洗液：地塞米松5 mg+丁胺卡那霉素400 mg+0.9%氯化鈉溶液150 ml，灌液量為15 ml/次，停留25 s后將其吸出，確保回吸量達(dá)到70%以上，每2天治療1次，連續(xù)治療3次，兩組均于治療6天后觀察療效。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組患者的治療效果。（2）記錄兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)，即PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及SaO2。（3）對(duì)兩組患者的肺功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，即用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）以及FEV1/FVC。（4）對(duì)兩組的血清炎癥因子進(jìn)行測(cè)定，即C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。（5）記錄兩組患者的心率（HR）和呼吸頻率（RR）在本次治療前后的變化。（6）對(duì)于兩組患者的血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）以及高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）進(jìn)行測(cè)定。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者的呼吸衰竭癥狀消失，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：呼吸衰竭癥狀顯著緩解，血?dú)庵笜?biāo)改善并趨近正常狀態(tài)；無(wú)效：呼吸衰竭癥狀未改善或進(jìn)一步惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.43%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效組間比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 28 28 t P PaO2（kPa）治療前6.52±0.38 6.53±0.36 0.101 0.920治療后9.03±0.75 7.40±0.50 9.569 0.00 PaCO2（kPa）治療前6.39±0.46 6.38±0.47 0.080 0.936治療后5.65±0.13 6.01±0.25 6.760 0.00 SaO2（%）治療前85.26±3.06 85.25±3.08 0.012 0.990治療后93.69±5.75 89.96±5.26 2.533 0.014

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 28 28 t P FVC（L）治療前1.70±0.31 1.71±0.30 0.123 0.903治療后2.52±0.53 2.06±0.50 3.341 0.002 FEV1（L）治療前1.15±0.23 1.16±0.22 0.166 0.869治療后1.62±0.39 1.36±0.26 2.935 0.005 FEV1/FVC（%）治療前52.35±3.06 52.37±3.05 0.024 0.981治療后59.96±7.15 55.35±5.07 2.783 0.007

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子比較 治療前，兩組血清CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組CRP、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 28 28 t P CRP（mg/L）治療前11.35±1.62 11.38±1.60 0.070 0.945治療后7.56±0.62 9.95±0.85 12.021 0.00 TNF-α（ng/mL）治療前3.62±1.18 3.61±1.20 0.031 0.975治療后1.60±0.35 2.85±0.43 11.930 0.00

2.5 兩組治療前后HR、RR監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 治療前，兩組HR、RR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組HR、RR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后HR、RR監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s，次/min）

表5 兩組治療前后HR、RR監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s，次/min）

組別觀察組對(duì)照組n 28 28 t P HR治療前105.62±3.85 104.95±3.97 0.641 0.524治療后82.62±5.16 96.59±5.16 10.130 0.00 RR治療前32.62±3.52 32.65±3.50 0.032 0.975治療后19.16±2.63 26.39±2.85 9.865 0.00

2.6 兩組治療前后血清sTREM-1、HMGB-1 水平比較 治療前，兩組血清sTREM-1、HMGB-1水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清sTREM-1、HMGB-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后血清sTREM-1、HMGB-1水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清sTREM-1、HMGB-1水平比較（±s）

組別n觀察組對(duì)照組28 28 t P sTREM-1（ng/L）治療前44.96±5.89 44.97±5.87 0.006 0.995治療后15.16±2.06 32.62±2.89 1726.032 0.00 HMGB-1（ug/L）治療前286.16±26.35 285.95±27.85 0.029 0.977治療后102.62±15.26 185.37±21.15 16.789 0.00

3 討論

重癥肺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著病情進(jìn)展可誘發(fā)呼吸衰竭，對(duì)該類患者主要通過(guò)抗感染以及吸氧等治療，然而作用效果較為有限。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是對(duì)重癥肺炎患者十分常用的治療手段，在改善其呼吸衰竭癥狀方面有突出作用，例如有利于改善患者的肺泡彌散以及氧合狀況，同時(shí)能夠有效克服患者自主呼吸產(chǎn)生的對(duì)抗性，有助于緩解呼吸肌負(fù)荷并進(jìn)一步降低氧耗，所以有利于改善二氧化碳潴留情況，能夠避免低氧血癥所導(dǎo)致的其他相關(guān)并發(fā)癥［2-4］。通過(guò)早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療有利于緩解通氣障礙，然而單純應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的療效有限，患者仍存在比較嚴(yán)重的機(jī)體炎癥性反應(yīng)，特別是重癥肺炎患者不僅具有肺部感染，同時(shí)還可出現(xiàn)全身炎癥性反應(yīng)，使得炎性分泌物大量增加并加重通氣障礙，如若形成痰栓將導(dǎo)致感染情況持續(xù)加重，其病情惡化影響患者的肺部血運(yùn)，增加了患者的病死風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。

BAL屬于近年來(lái)對(duì)重癥肺炎患者比較常用的新型治療手段，利用纖維支氣管鏡的輔助有利于加快痰液排出體外，可充分清理患者呼吸系統(tǒng)當(dāng)中的分泌物，所以能夠改善或消除患者的氣道阻塞情況［8-9］。其次通過(guò)進(jìn)行反復(fù)的灌洗能夠及時(shí)清除炎性分泌物，確保病灶局部藥物濃度，結(jié)合患者灌洗液成分的分析結(jié)果可更好地明確患者致病菌種類，有針對(duì)性地提供抗生素治療，有利于預(yù)防耐藥的發(fā)生并確?？咕熜?。BAL在應(yīng)用中反復(fù)吸引和灌洗，能夠?qū)Σ∽兙植刻邓ê透黝愌仔苑置谖镞M(jìn)行充分清理，實(shí)現(xiàn)局部?jī)艋哪繕?biāo)，可避免痰液留滯造成的炎癥加重，防止病情惡性循環(huán)，有利于改善患者的肺通氣功能并恢復(fù)其換氣功能。而本次研究結(jié)果則顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），特別是治療之后患者的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)以及血清炎癥因子水平的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明BAL與無(wú)創(chuàng)通氣兩者聯(lián)合，能夠有效提升重癥肺炎伴呼吸衰竭患者的整體治療價(jià)值。本研究中觀察組患者治療后的心率、呼吸頻率以及血清sTREM-1、HMGB-1 水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與BAL相結(jié)合的綜合治療方案對(duì)于控制患者的機(jī)體炎癥性反應(yīng)和降低心率及呼吸頻率有重要價(jià)值，原因在于應(yīng)用BAL治療時(shí)進(jìn)行反復(fù)吸引與灌洗，能夠?qū)Σ∽冎夤墚?dāng)中的痰栓和大量炎性分泌物進(jìn)行充分清理，進(jìn)而可獲得局部進(jìn)化的治療目標(biāo)［10-11］，有利于抑制痰栓滯留而造成的炎癥反應(yīng)加重，可打破惡性循環(huán)，有利于改善患者的肺通氣功能，并增強(qiáng)換氣功能，并且BAL在應(yīng)用中可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果于患者沖洗液內(nèi)添加敏感性抗生素，可確保局部的藥物濃度，更好地發(fā)揮殺菌消炎作用［12］，有利于縮短患者的病程時(shí)間，降低其心率和呼吸頻率，提升治療效果。

綜上所述，對(duì)于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者合用BAL 及無(wú)創(chuàng)通氣可取得確切療效，有助于改善患者的血?dú)夥治霾⑻嵘喂δ?，可降低炎癥反應(yīng)。