PTGD 聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎老年患者的療效分析

胡志朝，劉航，張錦純（北京懷柔醫(yī)院肝膽外科，北京 101400）

急性重癥膽囊炎（SAC）屬于普外科較為常見(jiàn)的一種急腹癥，由于老年人群對(duì)疼痛感的敏感度及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較差，造成患者癥狀欠典型，進(jìn)而導(dǎo)致早期診斷難度較大，大部分患者在確診時(shí)病情已加劇，同時(shí)又因老年人群常伴各種基礎(chǔ)疾病，影響臨床療效，且并發(fā)癥較多、病死率較高［1］。若采取急診手術(shù)治療此病癥，受術(shù)中膽囊三角區(qū)、肝門區(qū)水腫粘連的影響，極易導(dǎo)致膽管損傷和大出血，即便采取膽囊造瘺術(shù)治療，也有一些患者無(wú)法承受麻醉和手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來(lái)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）因具有創(chuàng)傷小、療效佳及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于SAC老年患者的臨床治療中，對(duì)患者癥狀改善有積極作用，但仍無(wú)法解決根本問(wèn)題，要在膽囊周邊炎癥逐漸消退后再擇期施行膽囊切除術(shù)［3-4］。在行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由于膽囊三角區(qū)及其周邊還存在粘連水腫，無(wú)法與周邊組織進(jìn)行有效區(qū)分，在進(jìn)行分離操作時(shí)易增加大出血、膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，對(duì)急性膽囊炎患者行腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)可有效改善其術(shù)中情況，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［5］。但目前臨床上關(guān)于此術(shù)式治療SAC老年患者的報(bào)道較少。鑒于此，本研究觀察了PTGD 聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療此類患者的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年12 月我院肝膽外科診治的SAC 老年患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中男17例、女23例；年齡62~80（69.33±5.17）歲；病程3~6（4.13±0.85）天；ASA 分級(jí)：II 級(jí)32 例、III 級(jí)8 例。觀察組中男19 例、女21 例；年 齡61~83（69.41±5.66）歲；病 程3~6（4.16±0.70）天；ASA 分級(jí)：II級(jí)31例、III級(jí)9例。兩組患者性別、年齡、病程、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足《中國(guó)膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2014 年。上海）》［6］中與急性膽囊炎有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度的急性發(fā)作右上腹劇痛，同時(shí)伴壓痛及反跳痛，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別超過(guò)37.5 ℃、18×109/L，Murphy 征陽(yáng)性，通過(guò)CT 或B 超檢查發(fā)現(xiàn)存在壁厚超過(guò)4 mm 的膽囊結(jié)石，且呈“雙邊征”，在其周邊存在炎性滲出變化；②年齡≥60 歲；③病程不低于3 天，經(jīng)保守治療不能有效緩解病情；④知情自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史者；②合并膽總管結(jié)石或是膽源性胰腺炎者；③存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；④有相關(guān)手術(shù)禁忌癥或是無(wú)法耐受手術(shù)、麻醉者。

1.3 方法

1.3.1 PTGD 協(xié)助兩組患者保持仰臥位，通過(guò)B 超定位選取最短的穿刺路徑，將右下胸壁肋間作為穿刺點(diǎn)，對(duì)此部位進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，使用利多卡因（臨沂成輝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022860）進(jìn)行局麻處理。利用彩超引導(dǎo)使用6-8F 豬尾巴導(dǎo)管對(duì)患者膽囊床中間1/3交界位置經(jīng)肝臟實(shí)施穿刺，在此期間要注意躲避膽管和大血管，到達(dá)膽囊后通過(guò)回抽液體進(jìn)行確認(rèn)，接著將針芯拔出，將豬尾巴導(dǎo)管再置入5 cm左右，完成后使用B超進(jìn)行觀察，在保證位置滿意后再進(jìn)行固定。在穿刺完成后要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并給予利膽、抗感染等治療。

1.3.2 對(duì)照組 等待1~3 個(gè)月后，行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：首先協(xié)助患者保持仰臥位，在全麻狀態(tài)下創(chuàng)建人工氣腹，將膽囊三角區(qū)實(shí)施分離后，結(jié)扎并離斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，接著將膽囊給予切除處理，最后置入引流管進(jìn)行引流。

1.3.3 觀察組 等待1~3 個(gè)月后，行腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)：首先協(xié)助患者保持向右傾斜30°體位，在全麻狀態(tài)下通過(guò)腹腔鏡3孔或4孔法施行膽囊切除術(shù)，控制氣腹壓力在9~12 mmHg 之間。通過(guò)腹腔鏡觀察膽囊及其周邊組織存在的水腫、粘連狀態(tài)后，在膽囊管和頸部左側(cè)緣將漿膜進(jìn)行切開(kāi)處理，并對(duì)膽囊三角區(qū)前后組織給予分離，充分暴露頸部膽囊管后，對(duì)膽囊動(dòng)脈主干周邊組織進(jìn)行清理，接著使用生物夾對(duì)膽囊管給予夾閉處理。然后提高膽囊壺腹部，通過(guò)電凝刀或是超聲刀在膽囊動(dòng)脈主干外側(cè)2~3 cm 位置游離地將膽囊壁肌層分離開(kāi)來(lái)，對(duì)膽囊給予切除。如果膽囊三角區(qū)粘連極為嚴(yán)重，造成膽囊管分離難度較大，可改為逆行操作，最后對(duì)膽囊床的漏膽、出血等情況進(jìn)行認(rèn)真檢查及吸除干凈腹腔內(nèi)膽汁后，置入引流管進(jìn)行引流。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：對(duì)比兩組首次肛門排氣時(shí)間、凝血功能復(fù)常時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間及住院時(shí)間。（3）血清炎癥因子指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后72 h時(shí)采集兩組患者空腹靜脈血并通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行測(cè)定。（4）并發(fā)癥：術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪5個(gè)月，觀察膽管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 40 40 t P手術(shù)時(shí)間（min）79.10±8.33 72.84±6.77 3.688 0.00術(shù)中出血量（ml）62.37±12.10 48.94±9.55 5.510 0.00

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組首次肛門排氣時(shí)間、凝血功能復(fù)常時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別n對(duì)照組觀察組40 40 t P首次肛門排氣時(shí)間（h）26.64±6.12 19.57±4.10 6.070 0.00凝血功能復(fù)常時(shí)間（d）2.55±0.78 1.92±0.57 4.124 0.00白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間（d）3.33±0.84 2.46±0.65 5.181 0.00住院時(shí)間（d）7.04±0.73 5.91±0.65 7.312 0.00

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子指標(biāo)比較 術(shù)后72 h 時(shí)，觀察組CRP、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 40 40 t P CRP（mg/L）術(shù)前9.10±2.33 9.18±2.14 0.160 0.873術(shù)后72 h 6.54±1.70 4.81±1.55 4.756 0.00 TNF-α（μg/L）術(shù)前4.92±1.15 5.05±1.30 0.474 0.637術(shù)后72 h 2.94±0.68 2.14±0.55 5.785 0.00

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

由于SAC老年患者機(jī)體對(duì)于外界刺激的應(yīng)激性不及年輕人群，對(duì)疼痛的敏感性較差，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)無(wú)法及時(shí)發(fā)覺(jué)，在發(fā)現(xiàn)后病情通常已較為嚴(yán)重，再加之老年患者多半高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，又或是長(zhǎng)期服用一些抗凝類藥物，要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理。目前，臨床對(duì)SAC 老年患者除了采取抗炎、解痙及胃腸減壓等措施進(jìn)行治療外，還常以外科手術(shù)來(lái)促進(jìn)患者癥狀緩解，其中開(kāi)腹、腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)受膽囊周邊炎癥的影響，術(shù)中不能有效很好地區(qū)分肝門組織結(jié)構(gòu)，易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。即便采取操作便捷的膽囊造瘺術(shù)，也有很大部分合并基礎(chǔ)疾病的老年患者不能承受麻醉及手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床病死率接近20%［7-8］。所以，積極探尋一種更安全、高效的治療措施成為外科領(lǐng)域長(zhǎng)期追求的重要目標(biāo)。

彩超引導(dǎo)下PTGD 屬于近年來(lái)臨床緊急救治SAS老年患者的常用方法，其可在局麻下進(jìn)行操作，有效規(guī)避了麻醉意外事件的發(fā)生，同時(shí)彩超引導(dǎo)可遠(yuǎn)離膽管和肝臟大血管，具有操作便捷、創(chuàng)傷輕及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的SAC 老年患者群體中尤為適用［9-10］。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，彩超引導(dǎo)下PTGD無(wú)法從根本上發(fā)揮治療作用，后期仍需采用膽囊切除術(shù)來(lái)改善患者預(yù)后［11］。本研究中，對(duì)兩組患者先行彩超引導(dǎo)下PTGD治療，等待1~3個(gè)月后分別行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比對(duì)照組低（P<0.05）；觀察組首次肛門排氣時(shí)間、凝血功能復(fù)常時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間及住院時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05）；術(shù)后72 h時(shí)，觀察組CRP、TNF-α水平比對(duì)照組低（P<0.05），提示PTGD聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療SAC老年患者可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因：常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在離斷膽囊動(dòng)脈主干之后再將膽囊切除，術(shù)中膽囊三角區(qū)和周邊粘連、水腫情況為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，SAC患者的膽囊三角區(qū)多伴粘連、水腫等癥狀，造成解剖結(jié)構(gòu)欠清晰，采用此術(shù)式進(jìn)行分離時(shí)易對(duì)膽管造成損傷，進(jìn)而引發(fā)控制難度較大的動(dòng)脈出血事件［12-13］。而腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)是從左側(cè)入路，可有效減輕對(duì)膽囊動(dòng)脈及膽管造成的損傷，在避免大量出血的同時(shí)，還可減輕對(duì)機(jī)體的刺激，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)［14］。

膽管損傷、出血均屬于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中屬膽管損傷較為嚴(yán)重。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%（P<0.05），提示PTGD聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療SAC老年患者可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：從左側(cè)入路僅對(duì)膽囊管作離斷處理，不分離膽囊三角區(qū)組織，嚴(yán)格遵循“寧傷膽囊，不傷膽管”的操作原則，在很大程度上降低了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，從左側(cè)入路不分離膽囊動(dòng)脈主干，而是緊靠膽囊肌層對(duì)膽囊動(dòng)脈分支進(jìn)行離斷處理，然后用電凝刀或超聲刀進(jìn)行止血，有效降低了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

綜上所述，對(duì)SAC 老年患者行PTGD 聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療可有效改善手術(shù)指標(biāo)，減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。