人文關懷品質在心內科護士共情能力和醫(yī)學敘事能力間的中介效應

衛(wèi)攀，李小妹，蔡春青，郭曉嵐，尹姣

（1.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.西安交通大學醫(yī)學部護理學系，陜西 西安 710000）

護士人文關懷品質是指經過特定文化教育后，通過護理人文關懷行為體現出來的內在專業(yè)特征[1]。心內科護士面對的患者通常病情危重、起病急、病程長，要求護士不僅要有敏銳的病情觀察能力，更要以同理心滿足患者的需求，站在共情的角度理解患者，為患者提供情感支持[2]。 護士共情能力是護理人員在護理實踐中站在患者的位置正確識別、 感知和處理患者情緒狀況， 以達到滿足其診療過程中心理需求的一種情感體驗能力， 恰當的共情能促進護患溝通，減少醫(yī)患糾紛，提升患者就醫(yī)滿意度[3]。 醫(yī)學敘事能力是對患者及其故事關注、吸收和反思，并給予回應的能力，從中與其共情互動[4]，填補了臨床實踐人文醫(yī)學的缺失，對和諧醫(yī)患關系的建立、患者醫(yī)療期望的評估、個性化治療方案的制訂、患者依從性的提高等具有重要意義。 目前已有研究證實臨床護理人員人文關懷品質對醫(yī)學敘事能力有正向預測作用[5]。 護士人文關懷品質與共情能力呈顯著正相關，共情能力是護士人文關懷品質的重要預測因子，對護士進行人文關懷教育的同時， 也應關注其共情能力的培養(yǎng)[6]。 敘事護理培訓可提升護士共情能力，對護士在護患溝通中的換位思考能力有一定的促進作用[7]，共情能力的提升可進一步提高醫(yī)學敘事能力水平[8]。 目前人文關懷品質、共情能力與醫(yī)學敘事能力三者之間的機制尚未明確。鑒于此，本研究通過分析心內科護士人文關懷品質、 共情能力以及醫(yī)學敘事能力之間的關系， 驗證護士人文關懷品質在共情能力與醫(yī)學敘事能力間的中介效應， 以期為提高心內科護理人員醫(yī)學敘事能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選取空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、 西安交通大學第二附屬醫(yī)院、 陜西省人民醫(yī)院5 所三級甲等綜合醫(yī)院的心內科護士作為研究對象。 納入標準：（1）持有護士執(zhí)業(yè)注冊證書；（2）于所在醫(yī)院心內科工作≥1 年；（3）知情并同意參與本研究。排除標準：（1）因產假、病假或其他原因在職不在崗；（2）從事護理管理或教學科研工作者。

2022 年2 月便利抽取30 名空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心內科護士進行預調查， 心內科護士醫(yī)學敘事能力標準差為17.95。 根據橫斷面及多變量相關性調查樣本量[9-10]計算公式n=（uασ/δ）2計算樣本量。 取容許誤差δ=2，α=0.05，得出n=309；考慮問卷回收10%流失率， 最后確定樣本量至少為340，本研究實際納入358 名心內科護士。本研究已通過空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查（HLKY2022049）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括年齡、性別、工齡、學歷、職稱、月平均收入、婚姻狀況、是否為獨生子女、生育狀況。

1.2.2 護士人文關懷品質量表 （Nursing Caring Characters Assessment Tool，NCCAT） 由劉于皛等[12]于2011 年編制，用于評定護士人文關懷品質，內容效度指數為0.986，Cronbach α 系數為0.932，該量表包括人文關懷理念（7 個條目）、人文關懷知識（7 個條目）、人文關懷能力（7 個條目）、人文關懷感知（8 個條目），共4 個維度29 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，從非常不贊同至非常贊同依次計1～5 分?？偡?9～145 分，得分越高，提示受試護士的人文關懷品質越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.947。

1.2.3 中文版杰弗遜共情能力量表 （Jefferson Empathy Health Professional Scale，JSE-HP） 原始量表由Hojat 等[13]于2001 年研制，用于評價醫(yī)務人員共情水平，量表的Cronbach α 系數為0.870。中文版由安秀芹[14]于2008 年漢化修訂，用于評估護士共情能力， 量表總Cronhach α 系數為0.750。 該量表包括觀點采擇（10 個條目）、情感護理（7 個條目）、換位思考各（3 個條目）， 共3 個維度20 個條目。 均采用Likert 7 級評分法，從強烈不同意至完全同意分別賦值1～7 分，部分條目反向賦分。 總分20～140 分，得分越高，意味著受試護士共情能力水平越高。本研究中該量表Cronhach α 系數為0.819。

1.2.4 醫(yī)學敘事能力量表 （Narrative Competence Scale, NCS） 由馬婉貞等[15]于2019 年編制，用于評檢驗醫(yī)護人員開展敘事醫(yī)學和敘事護理的能力，量表Cronbach α 系數為0.950，內容效度指數為0.890。該量表包括關注傾聽（9 個條目）、理解回應（12 個條目）、反思再現（6 個條目），共3 個維度27 個條目。均采用Likert 7 級評分法， 從非常不符合至非常符合分別賦值1～7 分，其中條目4、條目11 為反向計分。 總分27～189 分，得分越高意味著受試者醫(yī)學敘事能力水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.962。

1.3 資料收集方法 課題組與5 家醫(yī)院心內科護士長取得聯系，說明研究目的及過程，取得其支持與配合后，由經過統一培訓的3 名調查員發(fā)放問卷。發(fā)放前，采用統一指導語向受試對象說明研究目的、意義及注意事項、資料的保密性，獲得其知情同意后，發(fā)放問卷由其獨立填寫，問卷當場填寫并收回。共發(fā)放問卷380 份，回收有效問卷358 份，有效回收率為94.2%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 錄入、分析數據，正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比描述；護士人文關懷品質、共情能力、 醫(yī)學敘事能力的相關性采用Pearson 相關性分析檢驗； 采用AMOS 23.0 建立結構方程模型，分析護士人文關懷品質在共情能力和醫(yī)學敘事能力間的中介作用，采用Bootstrap 方法對中介假設進行檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本組358 名心內科護士， 年齡為23～48（31.74±4.34）歲，其中男性25 名（7.0%），女性333 名（93.0%）；工齡：≤5 年94 名（26.3%）、6～10 年156 名（43.6%）、＞10 年108 名（30.2%）； 多為本科323 名（90.2%）；職稱：護師/護士192 名（53.6%），主管護師154 名（43.0%），副主任護師及以上12 名（3.4%）；月平均收入：≤5 000 元34 名（9.5%）、5 001～8 000 元175 名 （48.9%）、8 001～10 000 元110 名（30.7%）、＞10 000 元39 名 （10.9%）； 多為在婚，269 名（75.1%）；58 名（16.2%）為獨生子女；221 名（61.7%）已生育。

2.2 本組心內科護士人文關懷品質、共情能力和醫(yī)學敘事能力的得分情況 本組心內科護士人文關懷品質總分為 （124.77±17.66） 分， 共情能力總分為（117.49±18.76）分，醫(yī)學敘事能力總分為（158.03±18.15）分，各維度得分見表1。

表1 本組心內科護士人文關懷品質、共情能力、醫(yī)學敘事能力得分情況（n=358，±s，分）

表1 本組心內科護士人文關懷品質、共情能力、醫(yī)學敘事能力得分情況（n=358，±s，分）

項目人文關懷品質總分人文關懷理念人文關懷知識人文關懷能力人文關懷感知共情能力總分觀點采擇情感護理換位思考醫(yī)學敘事能力總分關注傾聽理解回應反思再現條目數29 7778 20 10 73 27 9 12 6得分范圍86～145 13～35 21～35 19～35 18～40 53～140 46～70 28～49 9～21 79～189 25～63 29～84 14～42得分124.77±17.66 29.34±4.89 31.74±4.25 30.15±4.81 33.93±5.38 117.49±18.76 59.24±9.16 41.15±12.00 18.11±5.35 158.03±18.15 52.67±7.10 68.81±13.06 31.47±6.25條目均分3.52±0.37 3.49±0.42 3.53±0.28 3.37±0.14 3.24±0.25 5.37±0.45 5.32±0.19 5.47±0.42 5.03±0.67 5.45±0.25 5.32±0.22 5.23±0.16 5.14±0.02

2.3 本組心內科護士人文關懷品質、共情能力和醫(yī)學敘事能力的相關性分析 Pearson 相關分析結果顯示， 本組心內科護士人文關懷品質總分與共情能力總分呈正相關（r=0.471，P＜0.01），與醫(yī)學敘事能力總分呈正相關（r=0.685，P＜0.01），共情能力總分與醫(yī)學敘事能力總分呈正相關（r=0.469，P＜0.01），見表2。

表2 本組心內科護士人文關懷品質、共情能力和醫(yī)學敘事能力相關性（n=358，r）

2.4 人文關懷品質在本組心內科護士共情能力和醫(yī)學敘事能力間的中介作用

2.4.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因素檢驗[16]對護士人文關懷品質、共情能力和醫(yī)學敘事能力3 個量表的全部測量項目進行有無旋轉的探索性因素分析，結果顯示，76 個項目中共提取出15 個特征值＞1 的公因子，第1 個公因子對總變量的解釋率為27.59%，小于臨界標準40%[17]，表明研究數據不存在嚴重的共同方法偏差。

2.4.2 人文關懷品質在本組心內科護士共情能力和醫(yī)學敘事能力間的中介作用 采用AMOS 23.0，以共情能力總分為自變量， 人文關懷品質總分為中介變量， 醫(yī)學敘事能力總分為因變量建立結構方程模型，采用極大似然法對結構方程模型進行擬合[18]，根據模型修正指數對原始模型進行優(yōu)化， 得到最終模型見圖1。 該模型擬項擬合指數良好，見表3。 模型顯示，共情能力對醫(yī)學敘事能力有直接正向預測作用（β=0.462，P＜0.001）；共情能力對護士人文關懷品質具有直接正向預測作用（β=0.569，P＜0.001），護士人文關懷品質對醫(yī)學敘事能力力具有直接正向預測作用（β=0.497，P＜0.001），護士人文關懷品質在共情能力與醫(yī)學敘事能力之間起部分中介作用，效應值為0.497×0.569=0.283， 占總效應的37.99%（0.283/0.462+0.283）。變量間相互效應見表4。

圖1 心內科護士人文關懷品質在共情能力與醫(yī)學敘事能力內在力量間的中介模型

表3 模擬整體擬合優(yōu)度指數

表4 中介模型作用效應（標準化）

3 討論

3.1 心內科護士人文關懷品質、共情能力、醫(yī)學敘事能力均處于中等偏上水平 本研究結果顯示， 心內科護士人文關懷品質總分為（124.77±17.66）分，與量表總分中間值87.00 分相比，處于中等偏上水平，高于盛林等[19]測得門診護士人文品質（113.80±17.65）分和于桂玲等[20]測得兒科護士人文品質（122.78±16.46）分。本組心內科護士本科及以上學歷占90.2%，護士人文品質形成與受教育背景有關，教育水平有利于護士人文關懷品質的形成[21]。 近年來，在國家衛(wèi)生健康政策推動下，加強醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系，受到各級部門的高度重視。 中國生命關懷協會組織專家，匯集整合多個省份醫(yī)療機構人文關懷實踐成果及經驗，形成實踐規(guī)范專家共識[22]，為全面實施護理人文關懷臨床實踐提供指引，可能也是本組護士人文關懷品質得分較高的原因。

本組心內科護士共情能力總分（117.49±18.76）分，與量表總分中間值80.00 分相比，處于中等偏上水平，高于劉小珍等[23]測得的護士共情能力（114.68±13.8）分和王金艷等[24]測得的助產士共情能力（113.90±13.13）分。本組心內科護士均來自西安市三級甲等醫(yī)院，工齡5 年以上占73.8%，對患者心理活動更為敏感，在處理護患關系等方面積累了更多經驗， 面對不同的護理問題更有掌控能力， 能很好地應用共情技巧細心傾聽患者的意見，故共情水平較高。

本組心內科護士醫(yī)學敘事能力總分為（147.03±18.45）分，與量表總分中間值108.00 分相比，處于中等偏上水平；低于田麗等[25]測得醫(yī)學敘事能力（154.20±17.07）分，與鄭啟秘等[26]和楊恒等[27]對醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力調查結果基本一致。 本組心內科護士所在科室均為醫(yī)院重點建設學科，收治的患者人數多、危重程度高，床位周轉快，工作強度大，存在不同程度的護理人力不足， 護士很難在忙碌的工作中給予患者足夠的關注、傾聽和情感回應；加之我國敘事醫(yī)學尚處于起步階段，各大護理院校并未普及敘事醫(yī)學相關課程[28]，同時國內敘事醫(yī)學培訓班和研討會較少， 缺少交流學習平臺和規(guī)范化培訓途徑[29]，科室忽視了護理實踐過程中對患者的關注傾聽、理解回應和反思再現能力的培養(yǎng)，使護士對患者疾病故事的關注能力和敏感性不足，且缺乏對患者疾病故事的反思和分析能力等， 均本組護士醫(yī)學敘事能力僅處于中等偏上水平。

3.2 心內科護士共情能力對醫(yī)學敘事能力有正向預測作用 本研究結果顯示，心內科護士共情能力對醫(yī)學敘事能力具有正向預測作用（β=0.745，P＜0.001），即心內科護士的共情能力水平越高， 其醫(yī)學敘事能力水平越強。醫(yī)學敘事能力是護士聆聽、吸收患者的疾病故事， 運用自己的敘事能力準確地解釋出故事背后的深層意義，為患者的利益而行動的能力[30]，其核心就是共情能力。 護士通過設身處地地體諒患者的痛苦和期望，觀察非言語信息、換位思考，以準確恰當的方式表達對他人情緒與意圖的感受[31]。 因此，護士共情能力水平可在一定程度上預測其醫(yī)學敘事能力水平高低。 心內科患者由于起病急，病情危重，病程長且以老年人居多，普遍存在消極悲觀情緒，對護士的共情能力需求較高， 提示護士在護理工作中需站在患者的角度去有效聆聽、回應患者的需求，獲得患者的認可，建立良好的護患關系，通過平行病歷寫作，理解患者疾病故事的境遇，反思優(yōu)化自身診療行為[32-33]，不斷提升自身共情能力技巧，進一步達到提高醫(yī)學敘事能力水平。

3.3 人文關懷品質在本組心內科護士共情能力和醫(yī)學敘事能力的中介效應 本研究結果顯示， 心內科護士人文關懷品質（β=0.497，P＜0.001）對醫(yī)學敘事能力存在直接正向預測作用，還可在共情能力與醫(yī)學敘事能力之間有部分中介作用（β=0.283，P＜0.001），其中介效應量占比為37.99%。 人文關懷品質對醫(yī)學敘事能力有直接正向預測作用， 即護士人文關懷品質越高，其醫(yī)學敘述能力水平越高。 究其原因，人文關懷能力作為臨床護理工作者必須具備的職業(yè)能力之一，以患者為中心，了解患者需求，尊重其意愿，通過換位思考站在患者角度思考問題， 實施人文關懷護理的各項措施[34]。 敘事醫(yī)學是人文關懷回歸醫(yī)學的產物， 初衷是為患者提供充滿人性關懷的醫(yī)療服務，人文關懷品質作為醫(yī)學敘事能力的基礎，其核心變量是護士認識專業(yè)內涵與同理患者感受的關懷理念不斷內化、不斷升華，形成個人價值體系與專業(yè)價值觀相融合的人道主義信念[12]，而醫(yī)學敘事能力是通過患者疾病故事意義重構，發(fā)現護理要點，繼而對患者實施人文護理干預，與人文關懷品質一脈相承，所以護士人文關懷品質高低在一定程度上可正向預測醫(yī)學敘事能力水平。

在敘事護理實踐過程中，護士作為實踐者首先要引導患者說出自己的故事， 深入了解患者的情緒、情感、體驗及感受，運用關注、傾聽、理解、解構、回應五大核心敘事技術， 通過正性反饋實施人文關懷措施，在這一實踐過程中，共情是建立醫(yī)學敘事護患信任關系的核心能力， 可通過實施磁性護理人文關懷舉措，建立人文關懷傳遞鏈，感知患者需求，促進護患間的溝通交流，為共情能力技巧提升提供新途徑。因此，人文關懷品質不僅可以對護士醫(yī)學敘事能力產生直接影響，而且還可以與共情共同影響醫(yī)學敘事能力。

建議護理管理者可以組織開展護理人文工作坊、敘事導向的護理查房、人文關懷故事征文演講等[35]，培養(yǎng)護士人文關懷意識，促進護士在護理實踐中增強人文關懷理念；通過體驗式教學、情景角色模擬、案例再現等方式培養(yǎng)護士非語言共情技巧，從而提高其醫(yī)學敘事能力。

4 本研究的不足之處

由于人力、物力的限制，本研究僅納入西安市5所三級甲等醫(yī)院心內科護士作為調查對象， 研究范圍局限，可能造成一定的選擇性偏倚。未來后續(xù)研究需考慮更科學的抽樣方法，擴大抽樣范圍，針對不同等級、不同地區(qū)的護士群體中進行調查，進一步證實本研究成果。