類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵評(píng)估及干預(yù)的研究進(jìn)展

徐靖貽，施春香，陳茹，謝彤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海 200052）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的以慢性、對(duì)稱性、周?chē)远嚓P(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。 約90%以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最先累及四肢小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)不可逆性殘疾[2]，其中晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特征性癥狀之一[3]，即晨起或病變關(guān)節(jié)靜止≥60 min 出現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可能與滑膜和關(guān)節(jié)周?chē)M織中的炎性因子聚集有關(guān)。 晨僵易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重時(shí)甚至持續(xù)全天，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞、疼痛以及關(guān)節(jié)損傷等，增加住院率及住院費(fèi)用[4]，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 疾病晚期患者常因身體殘疾最終喪失勞動(dòng)能力， 嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[5]。 因此，早期、及時(shí)評(píng)估晨僵并給予干預(yù)，對(duì)改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情和預(yù)后具有重要的臨床意義。 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的評(píng)估及臨床干預(yù)措施尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化，筆者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵的影響因素、 評(píng)估工具和國(guó)內(nèi)外相關(guān)干預(yù)進(jìn)行綜述， 以期為我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 晨僵對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響及相關(guān)影響因素

晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期典型癥狀， 因其難以治愈，復(fù)發(fā)率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量等。在日?；顒?dòng)方面，由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵具有明顯的晝夜節(jié)律，通常早上最為嚴(yán)重[6]，使得患者無(wú)法完成穿衣、下床活動(dòng)、梳頭、刷牙等簡(jiǎn)單動(dòng)作，隨著疾病發(fā)展，部分患者的晨僵癥狀持續(xù)全天，導(dǎo)致患者的日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限。 另有研究[7]指出， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者居家休養(yǎng)期間由于缺乏科學(xué)規(guī)范的功能鍛煉指導(dǎo)，加上關(guān)節(jié)疼痛等，患者運(yùn)動(dòng)依從性降低，晨僵癥狀愈發(fā)加重，最終導(dǎo)致患者喪失生活自理能力。心理方面，長(zhǎng)期晨僵會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形等骨質(zhì)破壞，患者常因活動(dòng)障礙、形象受損等出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度[7]。 此外，晨僵也會(huì)影響患者的夜間睡眠[6]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，從而加重焦慮、抑郁等情緒。生活質(zhì)量方面，研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的口腔功能與晨僵持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)， 長(zhǎng)期晨僵會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)味覺(jué)減退、 中斷用餐和用餐不舒服等[8-9]。 Gao 等[10]研究表明，晨僵持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，口腔功能越嚴(yán)重，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。 此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也會(huì)影響患者的就業(yè)和工作，如Mattila等[11]對(duì)病程＞6 個(gè)月、發(fā)病頻率≥3 次/周的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在534 名受訪者中，47%的患者均認(rèn)為晨僵會(huì)影響其工作表現(xiàn)，33%認(rèn)為晨僵導(dǎo)致上班遲到，在另外224 名退休受訪者中，71%表示退休年齡提前，其中64%認(rèn)為晨僵是主要原因。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵與多種因素有關(guān)， 包括高齡、女性、類風(fēng)濕因子、運(yùn)動(dòng)減少、疼痛、氣溫降低、濕度升高、吸煙和社會(huì)支持低等[12]。 此外，2022 年Baday-Keskin 等[13]提出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者往往因關(guān)節(jié)疼痛而害怕進(jìn)行肢體功能鍛煉，即運(yùn)動(dòng)恐懼癥，導(dǎo)致活動(dòng)減少， 而活動(dòng)減少將導(dǎo)致更多類風(fēng)濕因子大量堆積在關(guān)節(jié)周?chē)M織中，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重患者的晨僵癥狀。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵的評(píng)估工具

2.1 通用晨僵評(píng)估工具 主要包括健康評(píng)估問(wèn)卷殘疾指數(shù)（Health Assessment Questionnaire Disability Index，HAQ-DI） 和 關(guān) 節(jié) 功 能 障 礙 表 現(xiàn) 評(píng) 分 量 表(Signals of Functional Impairment, SOFI)。由美國(guó)斯坦福大學(xué)研制[14]，可專門(mén)用于評(píng)估關(guān)節(jié)炎患者的軀體功能狀況， 是類風(fēng)濕領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的肢體功能測(cè)量工具。 該問(wèn)卷分為8 個(gè)部分，分別是穿衣與修飾、站立、進(jìn)食、行走、個(gè)人衛(wèi)生、伸手取物、抓握和活動(dòng)，共20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，0～3 分依次代表“沒(méi)有困難”到“不能完成該項(xiàng)活動(dòng)”。 HAQ-DI 表示所有特征得分的平均分，0 分為無(wú)功能受限，＞0～≤1為輕度功能受限，＞1～≤2 為中度功能受限，＞2～≤3 為重度功能受限。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.86。

關(guān)節(jié)功能障礙表現(xiàn)評(píng)分量表[15]目前已廣泛用于評(píng)估肢體關(guān)節(jié)功能障礙程度。 可分別測(cè)量患者雙側(cè)手、 上肢和下肢3 部分功能，3 個(gè)部分可獨(dú)立使用，每部分4 項(xiàng)，0 分為正常，1 分為部分受損，2 分為無(wú)法執(zhí)行，總分為0～48 分，得分越高，表明患者肢體功能障礙程度越嚴(yán)重。 其重測(cè)信度＞0.75。 該量表不受疾病持續(xù)時(shí)間與性別影響[16]， 對(duì)測(cè)量類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵癥狀效果顯著，至今已在各國(guó)應(yīng)用20 余年。

2.2 特異性晨僵評(píng)估工具 通用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評(píng)估工具對(duì)晨僵患者的獨(dú)特問(wèn)題（如嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等）不敏感。 近年來(lái)，相關(guān)學(xué)者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵評(píng)估工具展開(kāi)更具體的研究。 Oh 等[17]于2021 年編制了針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵的評(píng)估量表，該量表從“晨僵特征”和“晨僵的總體影響”2 個(gè)維度對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行評(píng)估，共10 個(gè)條目，各條目?jī)?nèi)容均根據(jù)晨僵的概念屬性框架編制。 除了對(duì)晨僵嚴(yán)重程度和晨僵持續(xù)時(shí)間2 個(gè)條目的回答不同外，其余條目均采用Likert 4 分評(píng)分，1～4 分對(duì)應(yīng)為強(qiáng)烈同意～完全不同意，總分為8～32 分， 分值越高表明患者晨僵度越低。 其Cronbach α 系數(shù)為0.89。 該量表不僅用于早期晨僵程度的評(píng)估，還可用于治療后的效果評(píng)價(jià)。 但其不足之處在于驗(yàn)證該量表所納入的樣本量較?。╪=85），其臨床適宜性有待進(jìn)一步探討。 因此，建議未來(lái)開(kāi)展更多大樣本、多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵的干預(yù)措施

3.1 以患者為主體的干預(yù)

3.1.1 抗炎飲食 飲食療法是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者輔助治療的首選，以抗炎飲食為主?？寡罪嬍持覆捎枚喾N營(yíng)養(yǎng)素和植物化學(xué)物質(zhì)的混合飲食[18]，包括富含ω-3 脂肪酸的食物（如魚(yú)、亞麻籽、橄欖和芝麻）、抗氧化劑和植物化學(xué)物質(zhì)（如水果、蔬菜）、益生菌（如酸奶）、益生元（如全谷物、豆類、水果和蔬菜）和特定香料（例如姜黃、肉桂、生姜和黑胡椒），同時(shí)減少飽和脂肪酸（如紅肉）和精制碳水化合物（如高糖食物）的攝入。 Bustamante 等[19]通過(guò)研究構(gòu)建了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抗炎飲食方案，具體為：早餐包括全谷物、低脂乳制品、水果或漿果、堅(jiān)果（核桃為主）和含有益生菌的果汁；主食包括脂肪豐富的魚(yú)類或豆類、土豆、全谷物、蔬菜和低脂乳制品；每天吃2 種以上水果，食用紅肉、魚(yú)肉≤3 次/周，水果、漿果和蔬菜≥5 份/d；烹飪時(shí)使用橄欖油和菜籽油，14 d 干預(yù)后發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵癥狀明顯改善。 抗炎飲食主要通過(guò)降低炎癥、增加抗氧化劑水平、改變脂質(zhì)結(jié)構(gòu)等機(jī)制來(lái)緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵癥狀[8]。 對(duì)于不能堅(jiān)持特定飲食習(xí)慣或推薦的飲食遠(yuǎn)超出經(jīng)濟(jì)能力的患者，建議食用飲食中的單一成分， 如在基礎(chǔ)飲食中僅添加亞麻籽，幫助患者降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。 目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療方案復(fù)雜，有引起胃部不適的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而抗炎飲食在緩解晨僵的同時(shí)可以減少非甾體抗炎藥物不良反應(yīng)對(duì)身體的傷害[20]。 建議未來(lái)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵治療和護(hù)理中構(gòu)建多學(xué)科支持團(tuán)隊(duì)，為患者提供科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)療法 科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)是緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。 目前運(yùn)動(dòng)療法作為抗風(fēng)濕藥物治療的輔助手段[21]，可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者四肢力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，有利于縮短晨僵持續(xù)時(shí)間。 《2018 中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》建議，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者每周應(yīng)進(jìn)行1～2 次非高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[22]。高超等[23]對(duì)國(guó)內(nèi)外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)研究中關(guān)于運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率等證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，建議如下：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)充分評(píng)估，并制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度≥55%最大心率，抗阻運(yùn)動(dòng)則主張循序漸進(jìn)，由30%最大負(fù)荷逐漸增至80%；運(yùn)動(dòng)頻率建議2～3 次/周，如有不適可減少或停止活動(dòng)。 研究發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行手關(guān)節(jié)功能鍛煉可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵癥狀[21]，可能通過(guò)以下機(jī)制：促進(jìn)手部血液循環(huán)，使緊縮的肌肉得到舒松，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)僵硬、腫脹等癥狀；加快關(guān)節(jié)組織液回流入血。

值得注意的是，2019 年我國(guó)學(xué)者發(fā)布的 《水療康復(fù)技術(shù)專家共識(shí)》[24]中將水療運(yùn)動(dòng)療法（aquatic exercise therapy,AET）納入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療策略中。 盧君等[25]運(yùn)用水療運(yùn)動(dòng)療法對(duì)71 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究（觀察組35 例，對(duì)照組36 例），每天訓(xùn)練30～60 min，每周至少訓(xùn)練3 d，結(jié)果顯示觀察組雙手握力均值顯著高于對(duì)照組，功能障礙、疼痛、疲勞得分及晨僵時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。 但是，也有學(xué)者認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接受水療易受風(fēng)寒，進(jìn)而誘發(fā)患者進(jìn)入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，加重晨僵癥狀[26]。因此， 目前關(guān)于水療運(yùn)動(dòng)療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的干預(yù)效果尚需更多高質(zhì)量研究展開(kāi)探討。綜上，運(yùn)動(dòng)療法雖作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎綜合治療的重要方法，但聚焦于晨僵肢體運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究仍較少， 建議后續(xù)開(kāi)展更多針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵肢體活動(dòng)的相關(guān)研究，分期、多維度緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵癥狀。

3.1.3 健康教育 臨床實(shí)踐中， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的康復(fù)依從性較低，可能與患者對(duì)晨僵認(rèn)知缺乏，甚至導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒有關(guān)。Sierakowska 等[27]采用教育需求評(píng)估工具評(píng)估了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的教育需求，發(fā)現(xiàn)晨僵患者對(duì)活動(dòng)輔助、自我護(hù)理和支持方法等相關(guān)知識(shí)需求較大。 2015 年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism, EULAR）[28]對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康教育建議如下： 教育內(nèi)容包括功能鍛煉（手足部鍛煉、關(guān)節(jié)保護(hù)和活動(dòng)調(diào)節(jié)），飲食指導(dǎo)（低脂、低鈉為主），用藥指導(dǎo)及藥物不良反應(yīng)（腸胃道反應(yīng)、腎臟損害、骨質(zhì)疏松），疾病知識(shí)和管理，風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，疼痛控制，活動(dòng)調(diào)節(jié)，活動(dòng)輔助工具使用，應(yīng)對(duì)情緒困擾策略（瑜伽、呼吸練習(xí)、正念冥想）；教育模式包括單人面對(duì)面會(huì)議、小組會(huì)議及線上咨詢；教育提供者以護(hù)理人員為主，也可在社區(qū)開(kāi)展同伴教育。近年來(lái)隨著多學(xué)科發(fā)展，更多學(xué)者倡導(dǎo)由多學(xué)科專業(yè)人員提供類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康指導(dǎo)，包括康復(fù)治療師、護(hù)士、風(fēng)濕病學(xué)家、心理學(xué)家、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等。未來(lái)建議相關(guān)專業(yè)人員利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)設(shè)計(jì)更加科學(xué)、高效的教育模式，同時(shí)結(jié)合患者病情提供個(gè)體化指導(dǎo)， 提高患者的疾病認(rèn)知度和康復(fù)依從性。

3.2 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù) 近年來(lái)，風(fēng)濕病臨床專科護(hù)士正在成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要組成部分， 主要負(fù)責(zé)評(píng)估病情、監(jiān)測(cè)治療效果、開(kāi)展健康教育、提供心理支持等， 英國(guó)專科護(hù)士還可以為患者開(kāi)藥并根據(jù)患者病情調(diào)整藥物[29]。 Larsson 等學(xué)者[30]采用護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理（nurse-led care，NLC）模式對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者晨僵持續(xù)時(shí)間明顯降低。自2011年起，加拿大、美國(guó)和澳大利亞已經(jīng)陸續(xù)建立了以護(hù)士為主導(dǎo)的風(fēng)濕病護(hù)理模式作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的臨床管理，對(duì)促進(jìn)晨僵緩解具有極大的臨床指導(dǎo)作用[31]。但是，目前NLC 模式在國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的研究中尚處于初級(jí)階段，未來(lái)需投入更多研究深入探討。

3.3 以癥狀緩解為導(dǎo)向的干預(yù) 目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無(wú)有效的根治方案，臨床常用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑以及靶向小分子等藥物治療，但長(zhǎng)期服用這些藥物給患者造成的不良反應(yīng)巨大。因此，根據(jù)患者癥狀提供個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解晨僵非常重要。

3.3.1 手部晨僵干預(yù) 高達(dá)90%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵最早出現(xiàn)在手腕或手部， 尤其是掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損[32]。 目前最常見(jiàn)干預(yù)是使用3/4 手指長(zhǎng)度的Isotoner手套[33]，其通過(guò)擠壓作用去除細(xì)胞外液體，同時(shí)增加手指溫度，減輕關(guān)節(jié)僵硬度，進(jìn)而改善手指運(yùn)動(dòng)功能。英國(guó)1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)16 個(gè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行干預(yù)，其中干預(yù)組使用Isotoner手套（n=84，施壓23～32 mmHg），對(duì)照組使用安慰劑手套（n=79，無(wú)/最小壓力）， 結(jié)果顯示Isotoner手套能夠有效減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的手部疼痛， 改善患者夜間睡眠，降低晨僵發(fā)生率[34]。 然而目前國(guó)內(nèi)較少使用Isotoner手套，其對(duì)國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的臨床效果有待進(jìn)一步研究。

3.3.2 足部晨僵干預(yù) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者足部受累情況同樣較為常見(jiàn)，高達(dá)80%～90%[16]，若疾病控制不佳將導(dǎo)致足部畸形。 然而足部晨僵在臨床實(shí)際評(píng)估中經(jīng)常被忽略,導(dǎo)致難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并早期干預(yù)[11]。研究顯示，相較于上肢殘疾，下肢殘疾更容易使患者喪失自理能力， 使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[15]，因此早期足部干預(yù)對(duì)緩解晨僵癥狀至關(guān)重要。楊湘薇等[35]對(duì)國(guó)內(nèi)外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者足部護(hù)理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，包括足部評(píng)估、足部護(hù)理、鞋子管理、健康教育等內(nèi)容，可為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。 但該研究所納入證據(jù)的文獻(xiàn)來(lái)源以外文為主，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式、社會(huì)體制等方面與國(guó)內(nèi)不同，同時(shí)國(guó)內(nèi)外受試者對(duì)足部護(hù)理的觀念、 態(tài)度也存在一定程度的地域文化差異， 因此該循證證據(jù)尚不能直接用于國(guó)內(nèi)臨床中， 未來(lái)需結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行更多足部晨僵的相關(guān)研究， 制定出適合我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者需求的實(shí)踐證據(jù)以供臨床借鑒。

3.3.3 全身冷凍療法 全身冷凍療法 （whole body cryotherapy，WBC）具有顯著的抗炎作用，能夠滿足類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者繼續(xù)從事自身工作的期望[36]。Sadura-Sieklucka 等[37]對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者開(kāi)展了1 項(xiàng)研究，讓患者暴露在超低溫冷療室（≤-100℃，3 min）中產(chǎn)生熱效應(yīng)，評(píng)估該方法對(duì)患者肢體活動(dòng)、疼痛以及促炎和抗炎細(xì)胞因子濃度的影響。需要注意的是，在整個(gè)暴露過(guò)程中，需最少著裝，建議男性穿著短褲，女性穿著泳衣；佩戴棉質(zhì)口罩保護(hù)上呼吸道，佩戴耳罩、手套和厚襪套保護(hù)身體末端部位；患者需來(lái)回移動(dòng)身體，不可坐下或平躺；保持呼吸平穩(wěn)，避免屏息。 結(jié)果顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肢體運(yùn)動(dòng)能力得到改善，晨僵程度減輕，促炎和抗炎細(xì)胞因子濃度均趨于正常水平。 但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于全身冷凍療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療效果的相關(guān)研究仍較少，建議未來(lái)增加相關(guān)研究。

3.4 以數(shù)字化遠(yuǎn)程監(jiān)督為輔助的干預(yù)

3.4.1 智能手機(jī)應(yīng)用程序 科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展在當(dāng)前臨床實(shí)踐中起著關(guān)鍵作用， 將科技與醫(yī)療專業(yè)人員的干預(yù)相結(jié)合以促進(jìn)患者自我管理， 能夠進(jìn)一步提高患者滿意度和總體健康水平。 Care Hand 是一款專門(mén)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提供疾病健康教育、 個(gè)體化居家鍛煉計(jì)劃和自我管理策略的應(yīng)用程序， 由不同醫(yī)療保健專業(yè)人員在遵循相關(guān)循證指南的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)，包括醫(yī)生、物理治療師、心理治療師、專科護(hù)士等。建議每周使用4 次，每次15～20 min，為期3 個(gè)月，該程序會(huì)詳細(xì)記錄患者癥狀、運(yùn)動(dòng)進(jìn)展及治療依從性，并通過(guò)電子郵件發(fā)送給研究員，然后根據(jù)患者病情調(diào)整方案，這有助于提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我管理及治療依從性。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將58 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分配到干預(yù)組（Care Hand 應(yīng)用程序）與對(duì)照組（紙質(zhì)家庭鍛煉計(jì)劃），結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出院時(shí)、3 個(gè)月后在手部功能、晨僵度、握力和捏力等方面均得到明顯改善（P＜0.05）[38]。 這一數(shù)字工具的優(yōu)點(diǎn)在于，通過(guò)減少患者門(mén)診就診次數(shù)，幫助降低了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次在臨床環(huán)境中大多數(shù)干預(yù)措施都無(wú)法基于當(dāng)前最新證據(jù)和臨床指南進(jìn)行護(hù)理， 導(dǎo)致循證證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距較大，而該程序彌補(bǔ)了現(xiàn)有治療方式的不足，提高了公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了積極作用。

3.4.2 可穿戴傳感器 針對(duì)不同患者晨僵持續(xù)時(shí)間、 嚴(yán)重程度的個(gè)體化差異導(dǎo)致患者的實(shí)際病情不能及時(shí)干預(yù)等不足。 Perraudin 等[39]提出通過(guò)可穿戴傳感器來(lái)動(dòng)態(tài)捕捉患者肢體功能的數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀測(cè)量， 即類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在家中24 h 佩戴傳感器，每周進(jìn)行5 次坐立試驗(yàn)， 醫(yī)護(hù)人員針對(duì)數(shù)據(jù)變化對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果表明，定期、基于傳感器、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的可穿戴傳感器對(duì)緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的肢體疼痛、晨僵具有重要的輔助作用。建議醫(yī)護(hù)人員定期評(píng)估患者病情，對(duì)于晨僵持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、晨僵程度顯著加重的患者， 及時(shí)給予佩戴傳感器進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)注，并根據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整干預(yù)方案。

4 展望

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦確診，難以治愈，目前尚無(wú)有效的治療方法，被稱為“不死的癌癥”。 早期及時(shí)評(píng)估能夠在一定程度上緩解疾病進(jìn)展，但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具尚未明確。盡管已有研究編制了針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的評(píng)估工具，但因其驗(yàn)證樣本量小且由國(guó)外學(xué)者編制而成，未來(lái)是否能夠廣泛用于國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的臨床評(píng)估有待證實(shí)。 另外，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的相關(guān)干預(yù)措施尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化，加上臨床實(shí)際中不同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵患者的發(fā)病部位、晨僵持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度存在明顯差別，如何根據(jù)患者病情提供精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)是亟待解決的問(wèn)題。未來(lái)建議更多學(xué)者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵相關(guān)研究基礎(chǔ)上展開(kāi)循證證據(jù)整合， 構(gòu)建類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的臨床管理方案，促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用最新證據(jù)應(yīng)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵癥狀，進(jìn)一步提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的臨床護(hù)理質(zhì)量。除此之外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的定期培訓(xùn)[40]，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平及重視程度，使患者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵問(wèn)題上能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早護(hù)理，降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵發(fā)生率，提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量。