肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥評估方法的研究進(jìn)展

趙順杰，白莎，王恬，李哲，郭君

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

肌萎縮側(cè)索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis,ALS）是一種進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，主要累及上、下運(yùn)動神經(jīng)元， 其中下運(yùn)動神經(jīng)元受累會使肌萎縮側(cè)索硬化患者出現(xiàn)流涎癥狀[1]，其發(fā)病率約為50%[2]，雖有指南[3]建議對所有受流涎癥影響的患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，但仍有42%的患者[1]流涎癥狀未得到較好的管理，進(jìn)而導(dǎo)致約20%的患者[4]出現(xiàn)中重度流涎癥狀。長期流涎會嚴(yán)重影響患者的身心健康、降低其生活質(zhì)量[5-7]。 為了更好地評估患者的流涎癥狀、并為制定和調(diào)整流涎治療方案提供準(zhǔn)確的依據(jù)，國內(nèi)外學(xué)者嘗試了多種評估方法并研發(fā)了各種流涎評估工具來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。然而，目前國內(nèi)鮮有研究報(bào)道關(guān)于肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的評估和管理方法，且在癥狀評估環(huán)節(jié)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員采用科學(xué)評估工具的意識淡薄[8]。 基于此，筆者主要從流涎癥的概述、 肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的臨床評估法、主客觀評估法進(jìn)行綜述，以期提高國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的重視程度， 并為其正確評估肌萎縮側(cè)索硬化患者的流涎癥狀提供參考。

1 流涎癥的概述

1.1 流涎癥的概念、分類及危害 流涎癥（salivation）是一種因延髓和（或）面部肌肉功能障礙導(dǎo)致患者不能有效控制唾液和（或）吞咽無力且不頻繁而引起唾液外流或在口咽部過多聚集的癥候群[7，9]。 流涎癥按病因可分為生理性流涎癥和病理性流涎癥， 生理性流涎癥多發(fā)生在1 歲半前， 超過4 歲則認(rèn)為是病理性流涎[10]。本文的流涎癥均指病理性流涎癥。按部位可分為口腔前流涎和后流涎。 前流涎是指唾液大量地聚集在口腔前部，不自覺地從嘴唇流出的現(xiàn)象，前流涎易造成口腔周圍皮膚破裂、言語障礙、影響外在形象、產(chǎn)生污化和社交尷尬等，進(jìn)而影響患者的身心健康；后流涎是指無法正常吞咽的唾液從舌部流向咽喉部的現(xiàn)象，后流涎易增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不及時(shí)治療會使患者發(fā)生吸入性肺炎和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等事件[7，9]。

1.2 流涎癥的診斷 目前尚未有診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國學(xué)者王松靈等[9]依據(jù)現(xiàn)有發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身研究結(jié)果提供了可供參考的流涎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在明顯唾液增多的癥狀，并引起頻繁外吐或吞咽；靜止唾液總流率超過5 mL/10 min。 由于唾液分泌受各種內(nèi)外因素影響， 故在對患者唾液量進(jìn)行評估時(shí)，盡可能是在患者未察覺的條件下進(jìn)行。

1.3 肌萎縮側(cè)索硬化患者并發(fā)流涎癥的病因 肌萎縮側(cè)索硬化患者出現(xiàn)流涎癥狀主要與延髓功能受損有關(guān)，其本身唾液分泌量并未增加[5]。 肌萎縮側(cè)索硬化患者表現(xiàn)的流涎癥狀主要為黏稠的口咽分泌物和唾液外流， 前者是因經(jīng)口呼吸導(dǎo)致口咽部水分蒸發(fā)所致； 后者是由吞咽障礙導(dǎo)致的唾液過多聚集所致?；颊叱霈F(xiàn)此種病理改變主要與舌腭肌痙攣、顏面部肌肉功能受損和口咽功能障礙有關(guān)[11-12]。

2 肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的評估方法

主要分為臨床評估法、 客觀評估法和主觀評估法，其中主觀評估法又分為普適性、特異性流涎評估量表，介紹如下。

2.1 臨床評估法 臨床評估法主要是對體格檢查和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估。 對肌萎縮側(cè)索硬化患者的臨床評估內(nèi)容應(yīng)包括： 顱神經(jīng)功能、 解剖學(xué)因素評估，如口腔結(jié)構(gòu)（如舌頭病理性齒間靜止位置、牙齒錯(cuò)位等），口咽肌張力，呼吸模式，食道功能等[3]。 另外，對懷疑（微）誤吸及反復(fù)發(fā)生肺炎的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床吞咽功能檢查[13]，必要時(shí)進(jìn)行言語和（或）耳鼻喉檢查[14]。 此外，也注意相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估，如患者頭部姿勢、照顧者相關(guān)知識及技能水平等[3]。然而， 國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對肌萎縮側(cè)索硬化流涎患者的評估內(nèi)容側(cè)重于對患者體格檢查的評估， 鮮有研究報(bào)道對醫(yī)護(hù)人員和照顧者流涎癥相關(guān)知識和技能等相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估。 其次，評估人員較為單一、較少涉及多學(xué)科成員的協(xié)作。 雖有研究指出多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary treatment, MDT）[15]可為患者提供一致性診療服務(wù)和個(gè)性化治療方案， 且有助于改善肌萎縮側(cè)索硬化患者的身心狀況、 生活質(zhì)量和預(yù)后等[16-17]，但國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥的評估、治療和護(hù)理中，較少涉及多學(xué)科協(xié)作模式。

2.2 客觀評估法 目前，在肌萎縮側(cè)索硬化患者中常用的客觀評估法主要有稱重法[18-19]（棉拭子法和saxon測試）、流涎商數(shù)[20]等。

2.2.1 稱重法 稱重法以棉拭子法和saxon 測試最常用，在測試前囑患者排盡口腔內(nèi)唾液，備好3 個(gè)已稱重的棉球或無菌紗布， 將其中1 個(gè)放于患者舌下腺和頜下腺導(dǎo)管開口處， 另外2 個(gè)分別放于患者兩側(cè)腮腺導(dǎo)管開口處，單位時(shí)間后取出并稱重，其干濕重量差即為患者單位時(shí)間內(nèi)分泌唾液的重量（精確到0.01 g），測量2 次，求其平均值。 棉拭子法[18]每次測量5 min，2 次測量間隔15 min；而saxon 測試[19]每次測量1 min，2 次測量間隔30 min。 因棉拭子法較saxon 測試法更省時(shí)， 其在臨床中使用的頻率更高。Paracka 等[20]采用棉拭子法評估肉毒桿菌毒素在治療肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥的效果，結(jié)果表明，此方法可客觀準(zhǔn)確反映藥物的治療效果。隨后有學(xué)者對稱重法進(jìn)行改良，將每次測量間隔時(shí)間設(shè)置為5 min，共測量3 次，取平均值[21]，此方法不僅提高了測量準(zhǔn)確性，也節(jié)省了測量者的時(shí)間和精力。稱重法簡便無創(chuàng)、可評估單個(gè)唾液腺體的唾液分泌功能，但棉球或無菌紗布易刺激患者的唾液腺， 導(dǎo)致唾液的過度分泌，進(jìn)而影響測量結(jié)果的真實(shí)性及測量者的判斷。

2.2.2 流涎商數(shù) 流涎商數(shù) （the drooling quotient,DQ）是一種半定量的直接觀察法，即在一定時(shí)間內(nèi)觀察到的流涎次數(shù)除以總觀察次數(shù)所得的商， 它最初由Rapp[22]提出并經(jīng)修改而成，隨后學(xué)者Reddihough[23]和Jongerius[24]先后對其進(jìn)行改良，最終將其規(guī)定為在標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境中（飯后至少1 h，患者清醒，坐位）觀察患者在10 min 內(nèi)每隔15 s 唇邊是否有新唾液流出， 若每個(gè)15 s 唇邊有新的唾液流出， 則計(jì)流涎1次，每次共測量2 輪，每輪10 min，中間間隔60 min。其計(jì)算公式為10 min 流涎商數(shù)（10-Minute Drooling Quotient, DQ10）=10 min 內(nèi)觀察的流涎總次數(shù)÷40×100，值為0～100。 據(jù)報(bào)道，DQ10 與流涎嚴(yán)重程度和頻率量表 （Drooling Severity and Frequnency Scale,DSFS）的相關(guān)系數(shù)為0.886，表明了DQ10 評估方法的科學(xué)性[25]，但此測量方法耗時(shí)費(fèi)力，且在肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥評估的靈敏度較差[26]，故在臨床實(shí)踐中較少使用此方法。 2012 年，學(xué)者van Hulst[27]對Q10 的測量方法進(jìn)行再次改良，將觀察時(shí)間設(shè)置為5 min，其余評估方法保持不變[即5 分鐘流涎商數(shù)（5-minute Drooling Quotient，DQ5）]，并在162 例中重度流涎患兒中對DQ5 的靈敏性、準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明DQ5 與DQ10 具有等高的測量準(zhǔn)確性，且DQ5≥18 表明患兒流涎較頻繁或先前的治療效果不佳，而肉毒毒素注射、外科手術(shù)、行為療法等可能是首選的治療方法；DQ5 值＜18 則表明可為患兒選擇口腔運(yùn)動訓(xùn)練等保守療法。隨后，此團(tuán)隊(duì)于2000—2012 年對160 例神經(jīng)發(fā)育障礙兒童進(jìn)行的1 項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究中，再次證實(shí)了DQ5 的科學(xué)性和準(zhǔn)確性， 并指出其與主觀評估量表結(jié)合使用， 可更有效地反映治療措施對患兒流涎癥改善程度的變化[28]。

綜上， 以上客觀評估方法均可量化患者的流涎量，但因其操作耗時(shí)費(fèi)力、靈敏度差，且測量結(jié)果不能反映流涎癥狀與患者身心不適、生活質(zhì)量等關(guān)系，故目前臨床中對患者流涎癥狀的評估多采用主觀評估法。

2.3 主觀評估法

2.3.1 普適性肌萎縮側(cè)索硬化患者的流涎評估工具

2.3.1.1 流涎嚴(yán)重程度和頻率量表 流涎嚴(yán)重程度和頻率量表（Drooling Severity and Frequnency Scale,DSFS）是德國流涎管理指南[3]推薦的標(biāo)準(zhǔn)化流涎評估量表之一，于1988 年由Thomas-Stonell 和Greenberg學(xué)者[29]研發(fā)，包括流涎嚴(yán)重程度量表（DSFS-S）和流涎頻率量表（DSFS-F）2 個(gè)子量表，DSFS-S 采用Likert5級評分，1 分為正常，5 分為極重度流涎，DSFS-F 采用Likert4 級評分，1 分為不流涎，4 分為持續(xù)流涎，評分越高表示流涎嚴(yán)重程度或頻率越高。 2 個(gè)子量表評分之和即為總量表的總分，范圍為2～9 分，2 分表示無流涎，9 分表示重度流涎。 Paracka 等[20]在肌萎縮側(cè)索硬化患者中進(jìn)行的1 項(xiàng)觀察性研究中采用此量表來評估肉毒桿菌毒素對患者流涎癥的治療效果，結(jié)果表明，此量表可準(zhǔn)確地反映肉毒桿菌毒素的治療效果，且此量表的靈敏度和準(zhǔn)確性同客觀評價(jià)法（棉拭子法）。 該量表因其條目簡單，操作性強(qiáng)，已在臨床中廣泛應(yīng)用[30]，但不同等級流涎程度及頻率的判定缺乏唾液量客觀性指標(biāo)說明，且目前仍缺乏對其信效度和心理測量學(xué)的報(bào)道，今后，學(xué)者可對其效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、截止值進(jìn)行探索，進(jìn)一步明確其與唾液量的關(guān)系，并驗(yàn)證其科學(xué)性和臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2.3.1.2 視覺模擬評分法 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）是借鑒于心理學(xué)領(lǐng)域的一種主觀評估方法，后被Jongerius 等[24]用于流涎患者癥狀的評估，但未報(bào)道其在此人群中應(yīng)用的信效度。通過使用一條長10 cm 的視覺模擬尺來評價(jià)患者最近2 周內(nèi)的流涎癥狀， 總分0～100 分，0 分為不流涎，100 分為嚴(yán)重流涎； 在原來評分基礎(chǔ)上降低2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可認(rèn)為治療有效[31]。 因VAS 可反映患者流涎的嚴(yán)重程度及主觀感受，已在神經(jīng)性吞咽障礙患者[21]和流涎患兒[31]中應(yīng)用，但因其對肌萎縮側(cè)索硬化患者缺乏特異性、未量化不同流涎嚴(yán)重程度的范圍值，故在肌萎縮側(cè)索硬化患者中使用頻率較低[32]。 今后，學(xué)者除加強(qiáng)對其信效度的驗(yàn)證外， 還需明確不同程度流涎范圍的區(qū)域值， 增強(qiáng)其重復(fù)測量性和臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2.3.2 特異性肌萎縮側(cè)索硬化患者的流涎評估工具

2.3.2.1 肌萎縮側(cè)索硬化功能評分量表修訂版 肌萎縮側(cè)索硬化功能評分量表修訂版(Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale-Revised,ALSFRS-R)是Cedarbaum 等[33]在肌萎縮側(cè)索硬化功能評定量表（ALSFRS）的基礎(chǔ)上修改而成，包括粗大運(yùn)動功能、精細(xì)運(yùn)動功能、延髓功能和呼吸功能4 個(gè)維度、12 個(gè)條目，其中條目2 是對流涎癥狀的評估，采用0～4 分的5 級評分法，分值越低，表明流涎癥狀越嚴(yán)重；本量表的Cronbach α 系數(shù)為0.73，結(jié)構(gòu)效度相關(guān)系數(shù)為0.71。2017 年Bakker 等[34]再次對本量表進(jìn)行因子檢驗(yàn)， 流涎條目在探索性因子和驗(yàn)證性因子分析中的因子載荷分別為0.84、0.83，表明了此量表具有較好的科學(xué)性。目前，它已成為肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀評估中最常用的評估工具， 且已在不同國家進(jìn)行文化調(diào)試和驗(yàn)證[32]，但由于它不能反映干預(yù)措施對流涎癥狀的效果， 且因其為綜合性評估工具無法全面反映流涎癥狀的嚴(yán)重程度及對患者身心的影響， 進(jìn)而在一定程度上可導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員對患者流涎癥相關(guān)問題的低估及治療方案調(diào)整的延遲。

2.3.2.2 口腔分泌物量表 口腔分泌物量表（The Oral Secretion Scale, OSS）是由Cazzolli 等[35]為肌萎縮側(cè)索硬化患者專門研發(fā)的量表， 主要用于評估患者清除口腔分泌物及吞咽唾液的能力，采用Likert 5級評分，從“正常（自主吞咽）”至“最嚴(yán)重、持續(xù)流涎（無意識吞咽）”分別賦予0～4 分。 此量表使用簡便，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)簡單培訓(xùn)后可在任何臨床環(huán)境下（如電話隨訪期間）進(jìn)行使用，整個(gè)評估過程約5 min。 為進(jìn)一步驗(yàn)證此量表的科學(xué)性， 團(tuán)隊(duì)成員Abdelnour-Mallet 等[36]在69 例肌萎縮側(cè)索硬化患者中檢驗(yàn)此量表對患者流涎癥測評的可靠性和科學(xué)性等， 結(jié)果顯示OSS 評定者間信度為0.89，與ALSFRS 量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度系數(shù)為0.931，表明此量表具有較好的信效度。2020 年，為進(jìn)一步提高OSS 的臨床使用價(jià)值，Cazzolli 等[37]探討了OSS 得分與肌萎縮側(cè)索硬化患者使用無創(chuàng)通氣術(shù)（NIV）的耐受性及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明OSS 得分為4 的患者耐受NIV 且存活時(shí)間明顯長于OSS 得分為＜4 的受試者， 而OSS 得分為1 的患者需接受臨終關(guān)懷或行氣管切開術(shù)。 上述研究均表明OSS 具有較好的科學(xué)性和臨床實(shí)用性，但至今尚未見規(guī)范的中文版口腔分泌物量表， 國內(nèi)學(xué)者可根據(jù)研究需要引進(jìn)此量表， 并在國內(nèi)肌萎縮側(cè)索硬化患者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)， 擴(kuò)大此量表在不同文化背景下的推廣性。

2.3.2.3 流涎評分量表 流涎評分量表（The Sialorrhea Scoring Scale, SSS）最初是針對帕金森病患者[38]而開發(fā)，此量表主要用于評估患者流涎的嚴(yán)重程度，采用Likert 9 級評分，從“正常：干燥，從不流涎”至“最嚴(yán)重：衣服、手和物品經(jīng)常潮濕”分別賦值1～9分； 其中，1～3 分、4～5 分和6～9 分分別代表正?；蜉p度流涎、中度流涎和重度流涎。 Abdelnour-Mallet等[36]在肌萎縮側(cè)索硬化患者中使用此量表進(jìn)行評定效果檢驗(yàn)， 結(jié)果顯示SSS 評定者間信度為0.88，與ALSFRS 流涎條目的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度系數(shù)為0.909，本研究不僅驗(yàn)證了SSS 在肌萎縮側(cè)索硬化患者中具有較好的信效度，也證實(shí)了與OSS 相比，SSS 對重度流涎肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀評估的敏感性更好。隨后，Assouline 等[39]在進(jìn)行的1 項(xiàng)包含50 例肌萎縮側(cè)索硬化患者的前瞻性研究中， 再次證實(shí)了SSS 是評估肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀最有效和最敏感的工具， 但SSS 對肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的治療預(yù)測性較差， 故仍需通過大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探討其在肌萎縮側(cè)索硬化人群中的應(yīng)用價(jià)值。

2.3.2.4 運(yùn)動神經(jīng)元病臨床唾液量表 運(yùn)動神經(jīng)元病臨床唾液量表（The Clinical Saliva Scale For Motor Neuron Disease, CSS-MND）[26]為患者自我報(bào)告結(jié)局評估工具， 是在帕金森病流涎臨床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD, SCS-PD）的基礎(chǔ)上增加“過多唾液滲漏于患者咽喉部對其咳嗽的影響”和“流涎對患者使用無創(chuàng)通氣的影響”2 個(gè)條目編制而成，用于評估運(yùn)動神經(jīng)元病患者流涎癥及其相關(guān)問題。 本量表共8 條目，總分為0～24 分，總分越高表明流涎癥狀越嚴(yán)重；其Cronbach α 系數(shù)為0.624，與流涎影響量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度系數(shù)為0.673。Mcgeachan 等[26]研究表明CSS-MND 可準(zhǔn)確反映流涎癥對肌萎縮側(cè)索硬化患者造成的不良影響，但也指出仍需對其條目進(jìn)行完善，并保留與流涎相關(guān)的條目，以提高其信效度。 另外，由于此量表缺乏對黏稠口咽分泌物的評估，故不適用于評估口咽分泌物黏稠的患者及對流涎癥過度治療的預(yù)測。上述局限性導(dǎo)致此量表在臨床中的推廣性受限，未來，國內(nèi)學(xué)者可對此量表進(jìn)行修訂和完善，并在肌萎縮側(cè)索硬化患者中再次驗(yàn)證其信效度。

2.3.2.5 其他評估量表 除上述量表外， 還有神經(jīng)學(xué)研究中心延髓功能量表 （Center for Neurologic Study Bulbar Function Scale, CNS-BFS）[40]和修訂版肌萎縮側(cè)索硬化患者特定生活質(zhì)量量表（ALS-Specific Quality of Life Instrument-Revised, ALSSQOLR）[32]，由于其為新研發(fā)量表、科學(xué)性未經(jīng)多中心、大樣本檢驗(yàn)[40]或?yàn)榫C合性評估工具、針對流涎癥狀評估的內(nèi)容過少[32]，無法提供流涎癥狀的嚴(yán)重程度、對患者身心影響或隨時(shí)間變化的額外信息， 故在臨床中使用率不高。

3 展望

在臨床工作中， 醫(yī)護(hù)人員對肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的評估多采用臨床評估法和主觀評估量表，這可能與客觀評估法操作復(fù)雜、且測量結(jié)果不能反映流涎癥狀與患者身心不適、 生活質(zhì)量等關(guān)系有關(guān)。目前，國內(nèi)學(xué)者對肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的關(guān)注不高， 且對肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎癥狀的評估仍存在以下不足：（1）在臨床評估方面，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員側(cè)重于對患者體格檢查的評估， 缺乏對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和照顧者流涎癥相關(guān)知識和技能等相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估。（2）醫(yī)護(hù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具的意識淡薄， 這可能與其著重關(guān)注患者的運(yùn)動功能癥狀及國內(nèi)缺乏簡便、客觀性、特異性兼?zhèn)涞谋就粱u估工具等有關(guān)。 （3） 缺乏對某些主觀評估量表（如DSFS 和VAS）信效度的再次驗(yàn)證及評估結(jié)果與客觀唾液量關(guān)系的探索。（4）缺乏對國外肌萎縮側(cè)索硬化患者特異性流涎評估工具的漢化及不同量表使用推薦等級的研究。因此，國內(nèi)學(xué)者可根據(jù)研究需要加強(qiáng)對國外肌萎縮側(cè)索硬化患者特異性量表的漢化及驗(yàn)證，并在借鑒國外評估工具研發(fā)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者及家屬的意見，研發(fā)本土化特異性評估工具。 另外，由于肌萎縮側(cè)索硬化患者常表現(xiàn)為多種癥狀（運(yùn)動功能癥狀和非運(yùn)動功能癥狀），建議采用多學(xué)科協(xié)作模式對患者的流涎癥狀進(jìn)行科學(xué)、精準(zhǔn)的評估與管理。