422 名新入職護士醫(yī)學敘事能力現狀及影響因素分析

梁慧，王建寧，張藝，胡嬌嬌，龔翠穎

（1.南昌大學 護理學院，江西 南昌 330000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院 護理部，江西 南昌 330000；3.江西醫(yī)學高等專科學校 外科護理教研室，江西 上饒 334000）

新入職護士（簡稱“新護士”）是指院校畢業(yè)后新進入護理崗位的護士，需接受為期24 個月的專業(yè)培訓[1]。敘事醫(yī)學是醫(yī)學人文中的一門學科，Charon 博士[2]將其核心理念定義為“傾聽患者的敘述，理解、尊重其含義，并為患者的利益而行動”。 其作為一種人文關懷實踐方法， 能為護士提供契機去了解患者的疾病經歷，拉近護士與患者的情感距離，促進護患關系良性發(fā)展[3-4]。 由于醫(yī)院環(huán)境的特殊性，新護士在學生轉換為護士的角色過渡中常面臨巨大壓力，易受臨床工作影響發(fā)生職業(yè)倦怠， 降低與患者間的溝通動機[5-6]。 而良好的家庭關懷度能增強新護士的心理韌性，關注他人的情緒并予以回應，利于醫(yī)學敘事能力的提升[7]。 職場適應度是指個體適應相關環(huán)境規(guī)范，并建立起和諧關系的能力[8]。 研究表明，職場適應度可以正性緩解職場壓力， 和諧工作組織氛圍[9]。 侯佳坤等[5]的研究指出，工作組織氛圍對于提高護士醫(yī)學敘事能力有正向影響。 現有研究多集中于各專科護士的醫(yī)學敘事能力[10-11]，少量研究集中于人文關懷、 自我效能感等單個變量和醫(yī)學敘事能力之間的相關性， 有關新護士多個變量對其醫(yī)學敘事能力的影響因素仍需證據補充[12-13]。 基于此，本研究擬探討家庭關懷度與職場適應度對新護士醫(yī)學敘事能力的影響，分析相關影響因素，以期為制定和實施該人群的醫(yī)學敘事培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2021 年12 月—2022 年1 月于南昌市某三級甲等醫(yī)院輪轉的新護士作為調查對象。 納入標準：（1）注冊護士；（2）與醫(yī)院簽訂就業(yè)協(xié)議；（3）進入規(guī)范化培訓期，培訓時長處于1～24 個月；（4）知情同意，自愿參加本次調查。 排除標準：（1）實習護士、進修護士；（2）因病假、事假、產假或外出學習的新護士。

采用影響因素研究的樣本量公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）進行計算[14]。 m 為自變量個數23（一般資料12 個，醫(yī)學敘事能力4 個維度，家庭關懷度5 個維度，護士職場適應度3 個維度），雙側檢驗α=0.05，查表ψ=1.960，根據預試驗線性回歸分析計算R2=0.451。代入公式算得n=24+23×1.9602×(1/0.4512-1)≈370?？紤]10%的無效率，納入樣本量至少應在411 例。本研究最終納入422 名受試對象。本研究已獲南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準[（2022）CDYFYYLK（08-010）]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括性別、年齡、婚姻狀況、是否為獨生子女、文化程度、已培訓時間、聘用形式、對敘事醫(yī)學熟悉程度（從未接觸；不太熟悉；僅聽說或瀏覽過；熟悉，閱讀過相關書籍或文獻；較為熟悉，參加過系統(tǒng)的培訓；非常熟悉，能夠在臨床實踐中應用）、敘事相關培訓經歷、敘事相關實踐經歷、敘事護理開展觀點，對待崗位的態(tài)度（滿意、想離開護理崗位、想轉崗他院、無所謂）。

1.2.2 醫(yī)學敘事能力量表 （Narrative Competence Scale，NCS） 由馬婉貞等[15]于2019 年研制，用于評估臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力，總量表的Cronbach α系數為0.950，內容效度指數為0.890。本研究已獲得作者授權使用。 該量表包括關注傾聽（9 個條目）、理解回應（12 個條目）和反思再現（6 個條目），共3 個維度27 個條目。 均采用Likert 7 級評分法，從1 分（完全不符合）至7 分（完全符合），其中條目4、條目11 為反向計分。 總分27～189 分，得分越高，表示受試者的醫(yī)學敘事能力越強。本研究正式調查中，該量表總Cronbach α 系數為0.963， 各維度Cronbach α系數為0.872～0.933。

1.2.3 家庭關懷度量表 （Family APGAR Index，APGAR） 由Smilkstein[16]于1978 年編制，用于評估個體的家庭功能狀況， 量表總Cronbach α 系數為0.813，各維度的Cronbach α 系數為0.80～0.830。中文版由呂繁教授[17]于1995 年引入我國，將其用于評估青少年及以上年齡人群的家庭功能滿意度。 該量表包括5 個條目， 分別為測量家庭適應度、 合作度、成長度、情感度和親密度。 均采用Likert 3 級計分法，從經常這樣至幾乎從不分別賦值0～2 分，總分0～10 分。 其中0～3 分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10 分表示家庭功能良好[18]。本研究正式調查中，該量表總Cronbach α 系數為0.903。

1.2.4 護士職場適應度量表 （Nurses’ Workplace Adaptability Scale，NWAS） 由Fujimoto[19]于2010 年編制，2013 年修訂，用于測定臨床護士的職場適應度。劉麗麗等[9]于2021 年漢化，中文版量表總Cronbach α系數為0.889。本研究已獲得作者授權使用中文版量表。 該量表包括工作環(huán)境與氛圍（11 個條目）、與上司的關系（4 個條目）、業(yè)務自主（2 個條目），共3 個維度17 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，從完全不符合至完全符合分別賦值1～5 分。 總分為17～85分，得分越高表明護士的職場適應度越好。本研究正式調查中，該量表總Cronbach α 系數為0.927，各維度的Cronbach α 系數為0.770～0.911。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，采用問卷星平臺編制電子問卷（https://www.wjx.cn/vj/eONAHw5.aspx）， 研究者向醫(yī)院護理部領導解釋研究目的與內容，取得支持后，由主管護理教學的負責人轉發(fā)電子問卷二維碼至新護士培訓工作群， 在微信群用統(tǒng)一指導語向受試對象說明調查問卷的目的、填寫方法及注意事項，獲得知情同意后自行掃碼填寫問卷。為保障問卷回收質量，避免重復性與無效性，研究者將問卷作答設置每個IP 地址只能填寫1次，回答完畢方可提交。 本研究共回收問卷429 份，除去正反問項出現矛盾的7 份無效問卷， 回收有效問卷422 份，有效回收率為98.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 分析數據。 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比描述。計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析； 新護士的醫(yī)學敘事能力與家庭關懷度和護士職場適應度的相關性分析采用Pearson 相關性分析檢驗； 新護士醫(yī)學敘事能力的影響因素分析采用多重線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 422 名新護士， 多為女性380 名（90.1%）；年齡為（23.07±1.07）歲；多為未婚，415 名（98.3%）；37 名（8.8%）為獨生子女；文化程度以本科及以上居多，266 名（63.03%）；已規(guī)培時間：≥12 個月246 名（58.3%），＜12 個月176 名（41.7%）；聘用形式以合同制聘用居多，406 名（96.2%）；敘事醫(yī)學熟悉程度：從未接觸73 名（17.3%），不太熟悉191 名（45.3%），聽說過或瀏覽過116 名（27.5%），熟悉20名（4.6%），較為熟悉12 名（2.9%），非常熟悉10 名（2.4%）；大多新護士無敘事相關培訓經歷及實踐經歷，分別為382 名（90.5%），390 名（92.4%）；敘事護理開展觀點：認為有必要者居多，320 名（75.8%）；對待崗位態(tài)度：滿意232 名（56.0%），想離開護理崗位101 名（23.9%），無所謂66 名（15.6%），想轉崗他院23 名（5.4%）。

2.2 本組新護士醫(yī)學敘事能力、家庭關懷度及護士職場適應度得分情況 本組新護士醫(yī)學敘事能力、家庭關懷度及護士職場適應度總分分別為（139.06±20.79）分、（12.13±2.43）分、（62.18±8.45）分。 各維度得分見表1。

表1 本組新護士醫(yī)學敘事能力、家庭關懷度及護士職場適應度得分（n=422，±s，分）

表1 本組新護士醫(yī)學敘事能力、家庭關懷度及護士職場適應度得分（n=422，±s，分）

項目醫(yī)學敘事能力總分關注傾聽理解回應反思再現家庭關懷度總分護士職場適應度總分工作環(huán)境與氛圍與上司關系業(yè)務自主條目數27 9 12 651 7 11 42得分范圍27～189 9～63 12～84 6～42 5～15 25～85 19～55 4～20 2～10得分139.06±20.79 47.05±6.93 60.72±9.90 31.29±5.36 12.13±2.43 62.18±8.45 42.15±4.99 13.66±2.90 6.37±1.77條目均分5.15±0.77 5.23±0.77 5.06±0.83 5.22±0.89 2.43±0.49 3.67±0.50 3.83±0.45 3.41±0.72 3.19±0.88

2.3 不同特征新護士醫(yī)學敘事能力總分的比較將本組新護士按性別、年齡、婚姻狀況、是否為獨生子女、文化程度、已培訓時間、聘用形式、敘事醫(yī)學熟悉程度、敘事相關培訓經歷、敘事相關實踐經歷、敘事護理開展觀點，對待崗位的態(tài)度進行分組，比較其醫(yī)學敘事能力總分。 結果顯示：不同性別、年齡、婚姻狀況、規(guī)培時間、聘用形式、是否為獨生子女，醫(yī)學敘事能力總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；文化程度、敘事醫(yī)學熟悉程度、敘事相關培訓經歷、敘事相關實踐經歷、對待崗位態(tài)度不同，以及敘事護理開展觀點持不同觀點的新護士， 其醫(yī)學敘事能力總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同特征新護士的醫(yī)學敘事能力總分比較（n=422，±s，分）

表2 不同特征新護士的醫(yī)學敘事能力總分比較（n=422，±s，分）

項目文化程度大專本科敘事醫(yī)學熟悉程度從未接觸不太熟悉聽說或瀏覽過熟悉較為熟悉非常熟悉敘事相關培訓經歷有無n 156 266 73 191 116 20 12 10 40 382醫(yī)學敘事能力總分140.78±19.48 138.05±21.50 134.03±19.81 137.28±20.37 141.72±19.70 149.65±22.69 152.92±20.87 141.10±29.42 146.35±19.81 138.29±20.77統(tǒng)計量t=3.108 F=3.757 t=2.344 P 0.046 0.002 0.020項目敘事相關實踐經歷有無敘事護理開展觀點有必要無必要對待崗位態(tài)度滿意想離開護理崗位無所謂想轉崗他院n 32 390 320 102 232 101 66 23醫(yī)學敘事能力總分 統(tǒng)計量t=3.060 P 0.002 149.81±24.40 138.23±20.25 t=5.105＜0.001 141.89±18.62 130.17±24.52 F=10.251＜0.001 143.51±20.17 138.21±18.49 131.60±19.74 129.26±26.04

2.4 本組新護士醫(yī)學敘事能力與家庭關懷度及護士職場適應度的相關性分析 Pearson 相關性分析結果顯示， 本組新護士醫(yī)學敘事能力總分與其家庭關懷度總分呈正相關（r=0.426，P＜0.001），與護士職場適應度總分呈正相關（r=0.644，P＜0.001）。見表3。

表3 本組新護士醫(yī)學敘事能力與家庭關懷及護士職場適應度的相關性分析（n=422，r）

2.5 本組新護士醫(yī)學敘事能力影響因素的多重線性回歸分析 以醫(yī)學敘事能力總分為因變量， 將單因素分析及相關性分析中有統(tǒng)計學意義的8 個變量（文化程度、敘事醫(yī)學熟悉程度、敘事相關培訓經歷、敘事相關實踐經歷、敘事護理開展觀點、對待崗位態(tài)度及家庭關懷度總分、護士職場適應度總分）作為自變量，進行多重線性回歸分析。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.689～0.912，方差膨脹因子為1.097～1.452，考慮自變量之間不存在多重共線性[20]。多重線性回歸分析結果顯示，家庭關懷度、護士職場適應度、敘事護理開展觀點是新護士醫(yī)學敘事能力的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的43.5%。 見表4。

表4 本組新護士醫(yī)學敘事能力影響因素的多重線性回歸分析（n=422）

3 討論

3.1 本組新護士醫(yī)學敘事能力處于中等偏上水平

本研究結果顯示，本組新護士醫(yī)學敘事能力總分為（139.06±20.79）分，與量表總分中間值108 分比較，處于中等偏上水平；低于馬婉貞等[15]對江蘇省綜合醫(yī)院護士的調查（153.97±15.15 分）、崔金銳等[12]對天津市三級醫(yī)院護士的調查 （149.46±20.04 分），考慮與各研究間研究對象不同有關。 本組新護士醫(yī)學敘事能力處于中等偏上水平，究其原因：（1）新護士剛從學校課堂走出， 傳統(tǒng)的課堂教學以教師為主導，缺乏學生的主動參與，導致學生傾向于“聽覺型”學習，善于傾聽他人講授[21]。 在護理工作中，當患者有敘事欲望和需求時， 新護士能夠予以關注并耐心傾聽其敘事內容。 （2） 新護士正處于規(guī)范化培訓時期，尚未完全脫離學生身份，在人際溝通關系上缺乏經驗，臨床工作經驗相對不足，雖能飽有熱情和精力傾聽患者的敘事，但其理解回應能力卻相對不足，對患者表述內容與情感難以充分理解共情， 內隱性的敘事能力受到影響[22]。 故表現出中等偏上，卻低于三級醫(yī)院正式護士的醫(yī)學敘事能力水平。

3.2 本組新護士醫(yī)學敘事能力的影響因素

3.2.1 家庭關懷度 本研究結果顯示，家庭關懷度是新護士醫(yī)學敘事能力的影響因素（B=1.363，P＜0.001），即新護士的家庭關懷度越高， 其醫(yī)學敘事能力水平越高。 與胡玉娜等[23]研究結果一致。 本組新護士98.3%為未婚， 所獲得的社會支持來源于父母和家庭。人們在面臨巨大壓力和痛苦時，最期望得到家庭與組織的理解鼓勵， 家庭支持是新護士的內在動力和個體親密感的重要來源[24]。 家庭關懷度高的新護士，感受到更多源于家庭的安全感和信任感，習慣于真實地自我表達和反饋，并將共情與關懷能力外化，推動個體換位思考，傾聽、理解、回應患者的內在感受，故表現出更高的醫(yī)學敘事能力水平。

3.2.2 護士職場適應度 本研究結果顯示， 護士職場適應度是新護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素（B=1.335，P＜0.001），即職場適應越佳，新護士表現的醫(yī)學敘事能力水平越高。職場適應良好的新護士，對護理職業(yè)及護士角色職責更為認同和虔誠， 更加沉浸于臨床工作體驗[25]。 醫(yī)學敘事能力注重對患者

病痛經驗進行理解、分析和評論的過程，這種能力并非與生俱來，而是通過不斷學習理論知識、加以有目的的實踐運用累積而來[26]。 職場適應良好的新護士，秉持著護理職業(yè)的使命感和責任感，在日常護理工作過程中，能更積極地將敘事理論和方法付諸于實踐，傾聽、理解和反思患者所表述的敘事內容，醫(yī)學敘事能力水平亦有所提升。

3.2.3 敘事護理開展觀點 本研究結果顯示， 敘事護理開展觀點是新護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素（B=-4.376，P=0.022）。對敘事護理開展觀點，持不同態(tài)度的個體， 表現的醫(yī)學敘事能力水平亦有所不同。認為“有必要開展敘事護理”的新護士，所表現的醫(yī)學敘事能力水平明顯更高。 在現代護理理念的引領與滲透下， 人們的關注不斷從專業(yè)技能轉向對護士人文價值的欣賞， 敘事護理作為護理方法的新實踐領域， 人文關懷在整個過程中發(fā)揮著不可替代的作用[27]。 認為臨床有必要開展敘事護理的新護士往往對護士職業(yè)的本質和人文關懷的內涵有著的更深層的理解，因而在醫(yī)學敘事的關注傾聽、反思再現、理解回應等維度表現出更優(yōu)的水平。

4 對策

綜上所述， 本組新護士醫(yī)學敘事能力水平處于中等偏上水平，建議針對家庭關懷度不高、護士職場適應度較差及對開展敘事護理持否定態(tài)度的新護士，采取個性化措施與對策，以提高其醫(yī)學敘事能力水平。 具體如下：（1）護理管理者根據新護士的家庭情況， 積極采用促進其家庭關懷度的新方法、 新模式。 如簡化交接班流程、創(chuàng)新排班制度，通過彈性排班緩解新護士壓力，促進同事關系、家庭關系良性循環(huán)發(fā)展，提升規(guī)培護士的家庭關懷度與主觀幸福感，從而培育具有高醫(yī)學敘事能力的、“有溫度” 的綜合型護士。 （2） 護理管理者應鼓勵新護士表達自我觀點、提升精神價值，通過營造良好外部環(huán)境，幫助新護士明晰職業(yè)規(guī)劃，加快成長以迅速融入新科室，增強職業(yè)價值感，順利完成角色轉型，獲得良好職場適應，有效推進醫(yī)學敘事能力共同進步。 （3）醫(yī)院及護理管理者適當組織開展培訓、學習、講座活動，增加新護士從外界熟悉、了解、學習敘事醫(yī)學的途徑與機會。 此外，管理者予以人文關懷更多關注，促進技能、人文相融合并重[28]。 將敘事醫(yī)學軟文化貫穿科室團隊建設，打造有能力、有溫度的敘事醫(yī)護團隊，提高新護士對于敘事醫(yī)學的接受度，促進敘事護理的實際應用，最終提升新護士醫(yī)學敘事能力。

5 本研究的不足

本研究抽樣方法采用便利抽樣， 受試者多為女性，且研究對象均來源于1 所三級甲等綜合性醫(yī)院，樣本缺乏代表性。未來需擴大樣本來源范圍，增強樣本的代表性。 此外，其他有關臨床護士的研究顯示，年齡、學歷、性格亦是醫(yī)學敘事能力的影響因素[29-30]。但本研究均顯示無統(tǒng)計學意義， 原因可能是納入研究對象中，男性、高學歷新護士人群比例較少有關，未來需進行多中心、不同護士群體的研究，并開展提升新護士醫(yī)學敘事能力水平的實證研究。