戰(zhàn)創(chuàng)傷性小腸損傷的診斷與治療

許鑫鑫，魯意迅，梁文全，陳 凜

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部腹部創(chuàng)傷外科，北京 100853

當(dāng)今世界新型軍事變革浪潮不斷演進，現(xiàn)代戰(zhàn)爭的表現(xiàn)形式也正發(fā)生深刻變化，戰(zhàn)創(chuàng)傷的種類、特點及救治模式也隨之發(fā)生諸多改變?？傮w看來，傷情、傷類愈發(fā)復(fù)雜，救治難度明顯增加。軀干損傷，特別是腹部創(chuàng)傷是戰(zhàn)現(xiàn)場傷死的重要原因，同時也是可預(yù)防性死亡傷員的救治重點。個人防護裝備的改進如高性能、輕量化的防彈衣加強了對胸部的防護，而由于腹部防具的缺乏，腹部創(chuàng)傷成為軀干傷中更為突出的問題[1]。研究顯示，腹部創(chuàng)傷在平時災(zāi)害事故中占0.4%～1.8%，在戰(zhàn)時占5%～8%[2]。在腹腔臟器中，小腸占據(jù)空間最大、分布面積最廣，其位置相對表淺，缺乏骨性結(jié)構(gòu)保護，且僅有網(wǎng)膜覆蓋。這些解剖學(xué)特點致使小腸損傷在腹部創(chuàng)傷中具有較高的發(fā)生概率，戰(zhàn)時常居腹腔臟器損傷之首位。依據(jù)美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3],腹部創(chuàng)傷約占戰(zhàn)創(chuàng)傷的10%，其中空腔臟器損傷約占腹部創(chuàng)傷的30%。一項來自敘利亞的研究[4]總結(jié)了2011—2017年因戰(zhàn)爭所致腹部穿透性損傷的治療經(jīng)驗，結(jié)果顯示在行剖腹手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)小腸、大腸和肝臟是最常見的受損臟器，其損傷率分別為36.4%、33%和22.9%。Cardi等[5]調(diào)查了953例穿透性腹部創(chuàng)傷患者，最常見的腹部病變是小腸損傷(46.3%)，在爆炸組中小腸和大腸損傷最常見，胃損傷則在刺傷組中最常見。而Skube等[6]在戰(zhàn)斗相關(guān)小腸損傷特點中指出：在171例小腸損傷患者中，近2/3同時合并大腸損傷，1/3的患者需行小腸或結(jié)腸造口術(shù)，2/3的患者需要至少1次開腹手術(shù)。小腸損傷的程度及類型很大程度上決定了是否有實行再次開腹手術(shù)和腸造口的必要。

小腸損傷在腹部創(chuàng)傷中發(fā)生率高，多發(fā)傷、多處傷及復(fù)合傷可能性大，戰(zhàn)現(xiàn)場條件下的診斷和處置均存在一定挑戰(zhàn)，當(dāng)前對于戰(zhàn)創(chuàng)傷所致小腸損傷的診治還不盡規(guī)范。本文聚焦腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷所致的小腸損傷，將從致傷因素、損傷分類、傷情評估、救治策略和原則等幾個方面，重點探討戰(zhàn)創(chuàng)傷性小腸損傷的相關(guān)問題。

1 致傷因素和損傷分類

依據(jù)戰(zhàn)時和戰(zhàn)時準備期的不同，可將造成小腸損傷的因素做如下歸納。戰(zhàn)爭時期導(dǎo)致小腸損傷的致傷因素主要有：槍彈傷、刀刺傷、爆炸傷、沖擊傷、燒傷以及微波、激光、電磁炮等新型武器所致?lián)p傷等。而非戰(zhàn)爭時期引起小腸損傷的致傷因素主要包括：交通事故、暴力打擊、銳器切割、高處墜落、腹部擠壓等。對于小腸損傷的分類，首先可依據(jù)腹膜是否完整劃分為閉合性損傷和開放性損傷。然而，該分類無法更多地反映小腸損傷的相關(guān)細節(jié)。因此，還可根據(jù)小腸的完整性和毀損程度區(qū)分，如挫傷、撕裂傷、腸穿孔、腸破裂或斷裂以及腸系膜及血管損傷等。最后，還應(yīng)根據(jù)小腸損傷為單一部位或多個部位、是否合并其他臟器損傷、是否存在兩種或以上致傷因素以及是否存在膈肌破裂和胸部創(chuàng)傷等區(qū)分為多處傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷和胸腹聯(lián)合傷。

傳統(tǒng)戰(zhàn)爭條件下槍彈和彈片所致的開放性、穿透性損傷最為常見。現(xiàn)代戰(zhàn)爭模式下槍彈穿透傷和爆炸傷仍是腹部創(chuàng)傷的主要類型，但由于高科技武器的致傷方式、強度和機制有別于常規(guī)武器，爆炸后沖擊傷、復(fù)合傷和其他原因所致的閉合性損傷比例明顯升高。科索沃戰(zhàn)爭中，穿透性腹部創(chuàng)傷占比36.9%，爆炸沖擊傷及其他原因所致閉合性腹部創(chuàng)傷占比63.1%[7]。

2 傷情評估與診斷

不同于一般的城市救援，戰(zhàn)現(xiàn)場條件有限，資源匱乏，及時、高效、明確的小腸損傷診斷存在一定的困難和挑戰(zhàn)。目前，戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下可行的診斷方法主要包括體格檢查、創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)、診斷性腹腔穿刺術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，它們互為補充，兩項及以上檢查陽性提示發(fā)生戰(zhàn)創(chuàng)傷性小腸損傷的可能性較大。在脫離火線環(huán)境且條件允許的情況下，可試行診斷性腹腔鏡探查術(shù)、磁控球囊腔鏡探查術(shù)等檢查方式。

對于空腔臟器如小腸的損傷，體格檢查可發(fā)現(xiàn)腹部開放性創(chuàng)傷伴腸脫出、消化液漏出、腹部壓痛、反跳痛等較為明顯的急性腹膜炎體征。但研究發(fā)現(xiàn)，僅41%的患者存在腹部壓痛，因而確切的輔助檢查對疾病確診尤為重要，小腸損傷診斷延遲5h，病死率將增加[8]。由于缺乏CT、MRI等專業(yè)影像檢查設(shè)備，野戰(zhàn)條件下檢傷分類及手術(shù)救治組通常僅能依據(jù)體格檢查和FAST[9-10]所提供的有限信息，決定是否實施手術(shù)治療，F(xiàn)AST檢查陽性且伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的傷員，應(yīng)立即進行剖腹探查，在任何可疑腹腔出血未完全評估和控制之前，不能進行轉(zhuǎn)運及后送。此外，超聲檢查可實時動態(tài)進行傷情評估，為后期救治提供參考依據(jù)。值得注意的是，F(xiàn)AST診斷消化道穿孔及腹腔積血等的敏感度及特異度均不高，存在一定的假陰性。體格檢查提示急性腹膜炎、診斷性腹腔穿刺抽出不凝血或消化液等，均是進行剖腹探查的指征，部分小腸閉合性損傷患者，早期(傷后6h內(nèi))常無明顯癥狀和體征，診斷困難，應(yīng)嚴密觀察，腹腔穿刺可提供有力的證據(jù)。然而，體格檢查陽性而探查陰性的概率接近40%，診斷性腹腔穿刺漏診率近20%，為降低因腹腔積液較少導(dǎo)致的假陰性率可試行DPL[11]。Wang等[12]認為雖然DPL可以提高診斷陽性率，但它不能識別特定的器官損傷以及腹膜后和膈肌損傷，并會干擾后續(xù) CT 檢查，因而不推薦使用。診斷性腹腔鏡探查術(shù)是一種用于診斷腹腔內(nèi)疾病的微創(chuàng)手術(shù)，常規(guī)腔鏡探查術(shù)由于所需條件苛刻，顯然不適用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中亟需迅速做出診斷且不適于轉(zhuǎn)運接受確定性治療的情形，免氣腹球囊腔鏡探查技術(shù)[13]為戰(zhàn)現(xiàn)場條件下快速、確切診斷提供了可能。作為新興快速窺視診斷技術(shù)，該技術(shù)無需建立二氧化碳氣腹，可大大簡化探查程序，縮短確診時間。此外，它可以免除氣腹打擊,減輕對傷員血流動力學(xué)的影響,提高了手術(shù)的安全性。參照膠囊內(nèi)鏡檢查原理，磁控球囊腔鏡探查技術(shù)具有誘人的發(fā)展前景，但其應(yīng)用成本及實現(xiàn)難度較大，目前尚處于探索階段。Hajibandeh等[14]研究證明血流動力學(xué)穩(wěn)定的開放性腹部創(chuàng)傷患者中，腹腔鏡檢查術(shù)可以顯著降低墜積性肺炎、切口感染的發(fā)生率，其優(yōu)勢還在于避免了盲目、診斷性的剖腹探查術(shù)，縮短了住院日，促使術(shù)后更快速的康復(fù)。而Lin等[15]不鼓勵嘗試在腹腔鏡下修復(fù)復(fù)雜的小腸損傷，因為腹腔鏡檢查術(shù)的益處不應(yīng)超出風(fēng)險范圍。綜上，在CT/MRI等診斷措施受限的條件下，F(xiàn)AST、DPL、免氣腹球囊腔鏡及磁控球囊腔鏡等手段為戰(zhàn)現(xiàn)場小腸損傷的快速診斷提供了可行之策。

3 治療策略與原則

通常情況下，戰(zhàn)創(chuàng)傷性小腸損傷為主的腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷患者由于就診時病情重、診斷難、病死率高等原因，需要遵循搶救優(yōu)先、診治隨后的治療原則。戰(zhàn)現(xiàn)場急救中若發(fā)現(xiàn)腸脫出、腸破裂等小腸損傷應(yīng)盡量避免行過多處理，可使用頭盔、編制外腰帶等暫時保護腸管，三角巾包扎固定，也可采用新型暫時性腹腔關(guān)閉裝置[16]，可便捷有效達到暫時性關(guān)閉腹腔目的，以期后送。

近年來，損害控制外科快速發(fā)展，旨在迅速控制傷員復(fù)雜、危重的傷情，利于抗休克、復(fù)蘇，避免過多操作和過長手術(shù)時間，以致增加損傷，著重減輕第二次打擊。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷條件下，損害控制性液體復(fù)蘇強調(diào)在損害控制性外科原則的指導(dǎo)下，遵循允許性低血壓和止血性復(fù)蘇這兩個策略，有效地對嚴重創(chuàng)傷患者進行液體復(fù)蘇[17-18]。血流動力學(xué)穩(wěn)定的小腸損傷確診后應(yīng)立即手術(shù)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的小腸損傷也應(yīng)在積極抗休克治療同時盡早手術(shù)。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)首先探查實質(zhì)性臟器及腸系膜血管，尋找出血病灶，后探查腸管等空腔臟器，從屈氏韌帶開始逐段檢查。應(yīng)注意小腸起始部、終末端、有粘連的腸段和進入疝囊的腸袢易受損傷。對穿孔處可先輕輕夾住，阻止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢，待完成全部小腸探查，再根據(jù)發(fā)現(xiàn)酌情處理。小腸損傷的處理取決于其程度及范圍。創(chuàng)緣新鮮的穿孔或線形裂口可以縫合修補。腸壁缺損大、嚴重挫傷致腸壁活力喪失或某一腸段有多處穿孔宜行小腸部分切除吻合術(shù)。腸系膜挫裂傷常導(dǎo)致嚴重出血或血腫形成，處理包括妥善止血，切除由此造成循環(huán)不良的腸段，修復(fù)系膜裂孔，防止內(nèi)疝發(fā)生。偶有腸系膜動脈主干損傷需行血管修補或吻合等重建術(shù)，應(yīng)盡量保留1m以上小腸，避免廣泛小腸切除術(shù)后短腸綜合征。若診斷急性腹腔間隙綜合征，應(yīng)急診行剖腹減壓術(shù)。應(yīng)強調(diào)合理處理腹部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，充分進行胃腸道減壓和引流如空腸造口術(shù)。針對空腸造瘺術(shù)及腸切除腸吻合術(shù)選擇時機問題，Velmahos等[19]報道在涉及小腸損傷的槍傷中，吻合方式應(yīng)首選結(jié)腸-回腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥的概率很小。Atici等[20]報道1例腹部槍傷致小腸損傷患者，由于損傷持續(xù)時間只有8h，污染持續(xù)時間很短，使用腸切除腸吻合術(shù)取代回腸造口術(shù)，患者術(shù)后未發(fā)生任何吻合相關(guān)并發(fā)癥，也證實槍傷早期直接行腸切除腸吻合術(shù)的安全性。一般認為，戰(zhàn)創(chuàng)傷后早期(傷后6～8h)，若腹腔污染輕、腹部出血少，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況較好時可試行腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生不良并發(fā)癥風(fēng)險較低；若創(chuàng)傷持續(xù)時間長、腹腔污染重，或合并厭氧菌、綠膿桿菌等細菌感染時，不宜一期行腸切除腸吻合術(shù)。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后，剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴重腹腔感染，若常規(guī)采用腹部切口Ⅰ期縫合、腹腔內(nèi)放置多根引流管引流的方法，關(guān)腹后多數(shù)患者無法快速恢復(fù)腸道功能，腹腔內(nèi)壓較長時間內(nèi)維持高水平，從而引起切口裂開、嚴重腹腔感染、病情持續(xù)加重甚至出現(xiàn)腹腔間隙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等情況，為減少嚴重腹腔感染的發(fā)生應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)年P(guān)腹方法，可采用以靜脈營養(yǎng)輸液袋修剪后暫時性關(guān)腹、負壓封閉引流技術(shù)關(guān)腹等方法，負壓封閉引流輔助的暫時性腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure，TAC)技術(shù)的發(fā)展[21]，可顯著改善腹腔間隙綜合征、嚴重腹部創(chuàng)傷和腹腔感染等患者的全身血液灌注和臟器功能，降低病死率[22]。張連陽和譚嘉鑫[23]提出一種新的暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)后早期確定性腹壁關(guān)閉技術(shù)——漸進性關(guān)腹術(shù)，為救治嚴重創(chuàng)傷、腹腔感染等患者實施TAC時提供了新的選項。此外，也可行腹腔開放術(shù)，力求二期關(guān)腹。目前，國際上尚無統(tǒng)一的腹腔開放術(shù)適應(yīng)證。一般認為，戰(zhàn)創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)壓力過高、腹壁軟組織嚴重缺損等導(dǎo)致關(guān)閉切口時切緣無法接近；患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、一般情況差，依據(jù)損害控制外科理念不宜行一期關(guān)腹；在保留筋膜的情況下，患者在短期內(nèi)需要一系列的手術(shù)干預(yù)時，可試行腹腔開放術(shù)[24]。免氣腹懸吊腹腔鏡技術(shù)，針對火線救治、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治微創(chuàng)條件不充分，無法及時建立氣腹的問題，采用外延弧形扇形拉鉤設(shè)計，有效擴展牽拉范圍，可在野戰(zhàn)條件下提供良好的手術(shù)視野[13,25]。空腔臟器損傷者一般于術(shù)后3～5d、恢復(fù)排氣后再考慮后送，必要時留置胃腸減壓管、腹腔引流管等[26]。

4 總結(jié)與展望

當(dāng)前國際形勢錯綜復(fù)雜，當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，局部沖突的風(fēng)險大大增加，諸如國際維和、天津濱海新區(qū)大爆炸、“7.20”鄭州特大暴雨等非戰(zhàn)爭軍事行動日益增多，特殊環(huán)境、艱苦條件、資源匱乏等情況對創(chuàng)傷救治提出新的更高要求。戰(zhàn)場條件下，火線救治的目標在于初步的損害控制及維持生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)在傷員生命體征平穩(wěn)的條件下盡快后送。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腹部體格檢查陽性、DPL或FAST檢查陽性的傷員，在任何腹腔出血或活動性出血完全評估和控制之前，不應(yīng)進行轉(zhuǎn)運，有條件時應(yīng)立即進行剖腹探查。戰(zhàn)現(xiàn)場有其特有的環(huán)境特征，在此環(huán)境下進行精確的?？浦委煵⒉磺泻蠈嶋H。一方面，合理運用現(xiàn)代科技手段優(yōu)化后送流程，加快完善現(xiàn)代化醫(yī)療后送體系，以空運醫(yī)療后送、跨階梯醫(yī)療后送替代傳統(tǒng)的階梯后送更符合現(xiàn)代化的衛(wèi)勤理念。此外，現(xiàn)有的通信手段難以滿足當(dāng)前通信保障的可靠性和多樣化需求，亟須引入無線寬帶自組網(wǎng)技術(shù)，與現(xiàn)有多種通信手段融合組網(wǎng)，以解決當(dāng)前遠程野戰(zhàn)救護通信網(wǎng)絡(luò)存在的不足，探索建立基于無線寬帶自組網(wǎng)的遠程野戰(zhàn)救護通信系統(tǒng)層級架構(gòu)。因此，基于多學(xué)科聯(lián)合的救治預(yù)案、完善的遠程醫(yī)學(xué)會診和遠程手術(shù)系統(tǒng)，建立5G物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)驅(qū)動的現(xiàn)代信息支撐的腹部創(chuàng)傷中心[27]，是適應(yīng)未來現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的必然要求，具有極為廣闊的發(fā)展前景。

作者貢獻聲明：許鑫鑫、魯意迅：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；梁文全：研究指導(dǎo)、論文修改；陳凜：論文修改及審校