鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定與胸部護板外固定治療多發(fā)肋骨骨折的療效對比研究

周 攀，程玲玲，朱 杰，吳中權，舒 圣

武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院胸外科,武漢 430050

多發(fā)肋骨骨折是指累及2根或2根以上肋骨的骨折，多由銳鈍器打擊、交通事故等引起[1]。多發(fā)肋骨骨折病發(fā)時伴有劇烈疼痛，部分患者還可因骨折斷端錯位而刺破胸膜、肋間血管和肺組織，嚴重危及患者性命，此時需及時給予固定術治療[2]。胸部護板外固定是以往治療多發(fā)肋骨骨折的常用方法，可減輕骨折對患者胸壁造成的創(chuàng)傷[3]。但此類固定方式治療周期長，疼痛感明顯，不利于患者預后[4]。鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器近年來也常用于多發(fā)肋骨骨折的治療，具有操作簡便、固定可靠、組織相容性好等諸多優(yōu)點，但其療效仍需更多的樣本量證實[5]。本研究選取2018年9月—2020年9月武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院胸外科接受治療的多發(fā)肋骨骨折患者114例，對比上述兩種手術方式對多發(fā)肋骨骨折患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)均經(jīng)X線片或CT檢查確診，肋骨骨折數(shù)量≥2根；(3)符合手術指征，均完成手術。排除標準：(1)合并溝通或意識障礙；(2)合并重要臟器功能障礙；(3)存在凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

本組患者114例，其中男性78例，女性36例；年齡26～58歲，平均38.8歲。根據(jù)固定方式不同分為外固定組(n=54，胸部護板外固定)和內(nèi)固定組(n=60，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定)。外固定組男性38例，女性16例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～32kg/m2，平均25.6 kg/m2；年齡26～57歲，平均38.6歲；致傷原因：高處墜落傷14例，暴力擊打傷8例，道路交通傷21例，塌方擠壓傷4例，跌倒摔傷7例；骨折數(shù)3～4根41例，≥5根13例；既往咳喘病史11例；中等量以上血氣胸22例；肺挫傷28例。內(nèi)固定組男性40例，女性20例；BMI 21～34kg/m2，平均 25.1kg/m2；年齡28～58歲，平均38.9歲；致傷原因：高處墜落傷14例，暴力擊打傷7例，道路交通傷24例，塌方擠壓傷5例，跌倒摔傷10例；骨折數(shù)3～4根43例，≥5根17例；既往咳喘病史15例；中等量以上血氣胸26例；肺挫傷31例。兩組患者一般資料如性別、年齡、致傷原因、體質(zhì)量指數(shù)、骨折數(shù)、既往咳喘病史、中等量以上血氣胸、肺挫傷差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

2治療方法

入院后行X線片或CT檢查，觀察患者肺部及胸腔情況，確認骨折數(shù)量、骨折位置。

外固定組采取胸部護板(匈牙利,Orkrisz Ltd)外固定治療，護板帶包裝置入70℃以上的熱水中軟化5min，軟化好的護板置入健側(cè)對應部位，得到肋骨的大致輪廓，隨后貼于患側(cè)骨折處固定。固定前，若患者存在肺損傷則進行肺部修補；若患者存在腹腔臟器損傷，應開腹修復相應臟器；若合并血氣胸則先行胸腔閉式引流術;若存在膈肌破裂則實施膈肌破裂修補術；若伴有胸骨骨折則先進行內(nèi)固定治療。

內(nèi)固定組患者給予鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器(江蘇亞華生物科技工程有限公司)內(nèi)固定治療，健側(cè)臥位，全身麻醉、雙腔氣管插管，在連枷胸區(qū)域內(nèi)作一垂直切口，長8～12cm，逐層切開胸部皮膚、皮下組織，充分暴露需固定肋骨斷端，游離復位肋骨斷端，依據(jù)肋骨大小取適宜型號的鎳鈦合金環(huán)抱器，緩慢張開環(huán)抱臂，并迅速置于骨折斷端，固定肋骨。若胸腔內(nèi)肺裂嚴重、積血多， 從骨折處切口進胸修補肺裂傷、吸盡胸腔血凝塊及血性液體后再行骨折固定術。逐層縫合切口，術后常規(guī)放置胸腔閉式引流。

3觀察指標

(1)觀察兩組恢復指標：術后視覺模擬評分(VAS)[6]、下床活動時間、出院時間、骨折愈合時間。其中VAS是指在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，提示無痛，另一端為10，提示無法忍受的劇痛，中間部分提示隨著刻度的增加，疼痛也不斷加強。(2)術前、術后3個月采用FGY型肺功能檢測儀(合肥健橋醫(yī)療電子有限責任公司)檢測兩組患者肺功能指標：用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、最大肺通氣量(MVV)、第1s用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)。(3)術前、術后3d采用GEM Premier 3000血氣分析儀(美國Instrument Laboratory公司)檢測患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)術前、術后3d抽取患者的肘靜脈血5mL，經(jīng)抗凝離心處理留取上層血清，凍存于低溫冰箱中待檢測。選用上海鈺博生物科技有限公司試劑盒，采用放射免疫法檢測血清疼痛介質(zhì)：前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)。(5)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。以門診復查的方式隨訪3個月，隨訪截止時間為2020年12月。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

內(nèi)固定組的下床活動時間、出院時間、骨折愈合時間短于外固定組，VAS評分低于外固定組(P<0.05)。見表1。 兩組術前FVC%pred、MVV、FEV1%pred比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3個月 FVC%pred、MVV、FEV1%pred升高，且內(nèi)固定組高于外固定組(P<0.05)。見表2。 兩組術前PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3d PaO2升高，PaCO2降低，且內(nèi)固定組PaO2高于外固定組，PaCO2低于外固定組(P<0.05)。見表3。 兩組術前NPY、SP、PGE2、5-HT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3d PGE2、SP、5-HT、NPY均較術前升高，但內(nèi)固定組低于外固定組(P<0.05)。見表4。 內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率8.33%(5/60)低于外固定組的22.22%(12/54，P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者恢復指標比較

表2 兩組患者肺功能指標比較

表3 兩組患者血氣分析指標比較

表4 兩組患者血清疼痛介質(zhì)比較

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肋骨是胸廓骨性結(jié)構(gòu)的重要組成部分，而胸廓既可保護心臟、肺，又可加強呼吸功能[7]。臨床中肋骨骨折較為常見，相關數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率占所有胸部創(chuàng)傷的半數(shù)以上[8]。臨床根據(jù)肋骨骨折數(shù)量將其分為單發(fā)性肋骨骨折和多發(fā)性肋骨骨折，其中單發(fā)性肋骨骨折采用非手術治療即可痊愈，治療方法相對簡單。而有關多發(fā)性肋骨骨折的治療方式尚存在一定的爭議，其較單發(fā)性肋骨骨折危險度更高，多發(fā)性肋骨骨折患者局部胸壁喪失肋骨支撐，易引起肋神經(jīng)刺激；同時當患者變換體位時，還可引起咳嗽、呼吸障礙，導致呼吸道分泌物無法有效排除，肺內(nèi)二氧化碳潴留，造成肺功能下降，增加患者死亡風險[9]。既往臨床采用胸部護板外固定治療多發(fā)性肋骨骨折，雖創(chuàng)傷小、操作簡單，但治療周期長，術后恢復緩慢[10]。

鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器是根據(jù)治療所需并結(jié)合人體肋骨特點設計的一種手術固定器械，具有堅韌、低分子退變、輕薄等特點，較符合機體生物學要求[11]；其在低溫狀態(tài)下可變性展開，而在常溫下可恢復原狀[12]。應用于骨折斷端后可對肋骨產(chǎn)生持續(xù)性的“合抱力”，進而促進骨質(zhì)生長并縮短骨折愈合周期[13]。本研究結(jié)果顯示，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定可縮短患者出院時間、下床活動時間、骨折愈合時間，減輕疼痛，改善肺功能、血氣狀況，且以上效果優(yōu)于胸部護板外固定治療。這可能是因為鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器有以下優(yōu)勢：具有良好抗扭彎性，可準確牢固地復位骨折對線，促進胸廓恢復正常形態(tài)，從而有效減輕疼痛及呼吸困難等癥狀，減少術后感染，促進肺功能恢復，改善血氣狀況[14]。該內(nèi)固定方式無需切開骨膜行骨外膜環(huán)抱固定，可促進患者骨折愈合；同時，該內(nèi)固定方式的環(huán)形“合抱力”具有獨特的持續(xù)自加壓功能，有效消除骨折引起的異?；顒?，從而促進骨折愈合[15]。此外，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療術中可對病變肺組織進行修復，恢復肺組織的彈性，改善呼吸狀況。本研究結(jié)果還顯示，內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率低于外固定組，傳統(tǒng)外固定治療因為無法徹底恢復骨折解剖復位，無法從根本上解決患者疼痛。同時骨折的畸形愈合會造成胸廓畸形和長期疼痛，降低患者肺功能，一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率。而鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療可有效恢復骨折解剖復位，且可明顯減輕術后疼痛；術中可根據(jù)肋骨三維重建，無需做到每根肋骨斷端都解剖復位，消除反常呼吸，這樣既可達到手術目的，又可減少患者疼痛；可促進患者呼吸順暢，促進分泌物順利排出，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

骨折及術中軟組織損傷等均可直接導致患者局部或者全身細胞因子的異常分泌。PGE2是常見的疼痛介質(zhì)之一，可直接影響神經(jīng)末梢敏感度[17]。SP是一種神經(jīng)肽，機體受刺激后可增加其釋放[18]。5-HT[19]、NPY[20]也均屬于致痛物質(zhì)，其高表達可直接導致疼痛程度上升。本次研究兩組PGE2、SP、5-HT、NPY均有上升，但鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療的患者其升高程度更低。主要是因為鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定既能迅速糾正胸廓畸形，減輕疼痛，又可避免骨折斷端帶來的繼發(fā)性損傷，有利于減輕機體應激，從而減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生[16]。

綜上所述，與胸部護板外固定相比，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折療效更為顯著，可縮短患者下床活動時間、出院時間、骨折愈合時間，減輕疼痛，改善肺功能、血氣狀況，具有一定臨床應用價值。

作者貢獻聲明：周攀：設計方案、論文撰寫；程玲玲、朱杰：資料搜集；吳中權：分析數(shù)據(jù)、論文審核；舒圣：數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計學分析