李麗霞治療中風(fēng)后肩手綜合征經(jīng)驗(yàn)

吳丹丹，李麗霞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130）

李麗霞教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中醫(yī)院針灸科主任，從事針灸臨床30余年。作為嶺南火針的傳承人，李麗霞對(duì)各種針灸常見疾病都有獨(dú)特的見解，靈活運(yùn)用嶺南火針，尤其是中風(fēng)后肩手綜合征的診治頗有心得。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

肩手綜合征（SHS）主要表現(xiàn)為肩肘腕關(guān)節(jié)屈伸不利及疼痛，膚色變化明顯、膚溫異常、汗液分泌失調(diào)以及肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等特點(diǎn)。根據(jù)SHS的發(fā)病機(jī)制，SHS應(yīng)屬于“中風(fēng)”后出現(xiàn)了“痹證”，也有一些學(xué)家稱其為中風(fēng)后痹證[1]。雖然這種疾病不會(huì)致命，但肢體活動(dòng)功能失常，不僅是腦卒中后最嚴(yán)重的，同時(shí)也是影響日常生活最大的后遺癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后肩手綜合征的方法眾多，常見的有康復(fù)療法、物理治療、藥物治療等。為充分發(fā)揮中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)，臨證時(shí)采用嶺南火針結(jié)合醒腦啟闔調(diào)樞法治療中風(fēng)后肩手綜合征，為治療提供新思路。

1 中風(fēng)后肩手綜合征的病因病機(jī)

1.1 瘀血、肝風(fēng)、痰濁蒙蔽腦竅

《內(nèi)經(jīng)》提出了中風(fēng)的病因是“虛”，“氣”“火”“痰”“瘀”。氣沖逆上，虛火內(nèi)生，陰虛風(fēng)動(dòng)，痰濁上蒙輕竅，瘀血阻滯，陰陽失調(diào)，最終發(fā)展至機(jī)體竅閉神匿，神機(jī)疏導(dǎo)氣機(jī)不暢，元神沒有依附，則肢體不能為機(jī)體所用。李麗霞認(rèn)為，嶺南人脾胃多虛弱，長(zhǎng)期進(jìn)食肥甘厚膩之物，脾胃礙于運(yùn)化，清陽不升，濁陰上蒙清竅，腦竅失養(yǎng)則發(fā)為中風(fēng)。且脾土薄弱，自然會(huì)肝木旺盛，肝風(fēng)循經(jīng)上蒙清竅，蒙蔽腦竅，腦藏神，腦竅閉塞則發(fā)為神機(jī)匿藏不發(fā)，疏導(dǎo)氣機(jī)不暢，肢體萎縮無力。中風(fēng)的治則應(yīng)為醒腦啟闔調(diào)樞，開竅腦竅，氣機(jī)順暢，則恢復(fù)神機(jī)。

1.2 風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)

《素問·痹論篇》提出素體感受風(fēng)寒濕三邪，則為痹癥，由于素體正氣虧虛，風(fēng)寒濕三邪乘虛而入，凝結(jié)于關(guān)節(jié)肌肉而發(fā)為水腫疼痛。李麗霞認(rèn)為，中風(fēng)病急性期已經(jīng)過去，進(jìn)入康復(fù)期，緣患者長(zhǎng)期臥床，氣血、經(jīng)脈不通，機(jī)體推動(dòng)氣化無力，瘀血積聚關(guān)節(jié)，水邪漫溢皮膚，導(dǎo)致手腕和手指后部水腫，肢體活力受限。嶺南火針則在普通針刺的基礎(chǔ)上增加了火熱之性，促進(jìn)氣血運(yùn)行。況且火的屬性為陽，痰濕屬性為陰，陰陽相對(duì)立，能利水消腫。

2 醒腦啟闔調(diào)樞法醒腦開竅

李麗霞及其團(tuán)隊(duì)分析了150本針灸古籍，歸納總結(jié)不同朝代針灸治療中風(fēng)病的處方用穴特點(diǎn)，得出頻率最高的前12個(gè)穴位，分別為：百會(huì)、水溝、中沖、頰車、地倉、曲池、肩髃、合谷、懸鐘、陽陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市，命名為“醒腦啟闔調(diào)樞法”[2]。醒腦啟闔調(diào)樞法具有取諸陽之會(huì)百會(huì)，重視陽經(jīng)及特定穴等特點(diǎn)。李麗霞在臨證時(shí)采用嶺南火針結(jié)合醒腦啟闔調(diào)樞法治療中風(fēng)后肩手綜合征，效果顯著，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2.1 醒腦-重視陽脈之海督脈

李麗霞認(rèn)為，針刺治神。首審患者虛實(shí)，中臟腑者神志不清，醒腦啟闔調(diào)樞法針刺百會(huì)醒腦開竅，使患者恢復(fù)神志。中經(jīng)絡(luò)者，針刺百會(huì)使患者安定，醒神安志為下一步治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，在得氣時(shí)注重調(diào)神，實(shí)行補(bǔ)瀉手法，損有余，益不足，使神充沛而醒腦。醒腦啟闔調(diào)樞針法重視陽脈之海督脈。百會(huì)，屬督脈，又名“三陽五會(huì)”?！稌?huì)元針灸學(xué)》[3]曰：“百會(huì)者…… 百脈之所會(huì)。”百會(huì)居“陽位”便于調(diào)動(dòng)諸身之陽。李麗霞認(rèn)為，針刺百會(huì)可達(dá)到激發(fā)全身經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，氣血周行全身，滋養(yǎng)腦竅及四肢，從而醒腦，平衡神機(jī)的進(jìn)出，濡養(yǎng)四肢，促進(jìn)患肢的疼痛緩解，及促進(jìn)患肢的功能改善。李麗霞取百會(huì)配水溝，不僅充分調(diào)動(dòng)了陽脈之海督脈的積極性，還促進(jìn)多氣多血的陽明經(jīng)的運(yùn)行，達(dá)到醒腦、補(bǔ)氣的作用，促進(jìn)肢體恢復(fù)。中沖為心包經(jīng)井穴，具有醒神開竅，調(diào)理心神之功效。因此，李麗霞認(rèn)為，醒腦之法貫穿于整個(gè)治療當(dāng)中，通過醒腦，清氣上升，開竅及濡養(yǎng)肢體經(jīng)絡(luò)。

2.2 啟闔-調(diào)陽明之氣

《素問·陰陽離合論》[4]曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……”。陽明為闔，使陽氣衰減，進(jìn)入與太陰的交互階段，陰氣逐漸盛極，陰長(zhǎng)陽衰[5]。若陽明失闔，則出現(xiàn)陽明經(jīng)熱不降、發(fā)為熱痹。李麗霞認(rèn)為，取醒腦啟闔調(diào)樞法中的手陽明大腸經(jīng)的曲池、合谷降氣瀉熱；足陽明胃經(jīng)的足三里補(bǔ)益精氣，促進(jìn)陽氣的轉(zhuǎn)化，使清陽之氣上升，并推動(dòng)陰氣發(fā)生，促進(jìn)腦部經(jīng)氣運(yùn)行，醒腦開竅，改善神志。此外，李麗霞結(jié)合足太陰脾經(jīng)的三陰交啟運(yùn)太陰開機(jī)，陽氣始入于陰，陽氣內(nèi)藏，使上擾的外邪內(nèi)藏，恢復(fù)腦竅經(jīng)氣的正常運(yùn)行，減輕中風(fēng)癥狀，緩解肩手肘等關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛情況。

2.3 調(diào)樞-疏利少陽樞機(jī)

《靈樞·根結(jié)》[6]：“少陽為樞”。少陽為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞，并結(jié)合氣之“左升右降”之理，調(diào)節(jié)內(nèi)外上下氣機(jī)運(yùn)動(dòng)當(dāng)取“調(diào)少陽樞”之法。李麗霞選取了醒神啟闔調(diào)樞針法中的足少陽經(jīng)脈的陽陵泉、懸鐘以調(diào)樞，通行諸氣以助其功，運(yùn)行津液以予其道，共奏清肝疏風(fēng)之功效。針刺肩髃、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉為局部取穴，且其同為陽經(jīng)在患肢的經(jīng)穴，改善患肢的功能活動(dòng)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。因此，通過調(diào)樞，可使患者脾胃運(yùn)化功能正常，氣機(jī)升降得宜，清氣升，滋養(yǎng)腦竅，醒腦開竅，疏利關(guān)節(jié)。

3 嶺南火針療法

嶺南火針是一種將耐高溫錳合金特制而成的針具，針尖燒至通紅后疾速點(diǎn)刺進(jìn)穴位，以此治療疾病的針法[7]。嶺南火針主要治療法則為“溫、通、補(bǔ)、清、消”[8]。嶺南火針療法“火郁發(fā)之”“以熱引熱”，是指通過針體的溫?zé)釒ё邫C(jī)體的熱邪，引熱外達(dá)、托熱外出，達(dá)到清熱消散的作用。嶺南火針通過“火”的力量，不僅有普通針刺激發(fā)經(jīng)氣的效果、也有火氣溫陽散寒的功效，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、開闔泄邪、以熱瀉熱等機(jī)理起作用[9]。李麗霞認(rèn)為，SHS是因氣血虧虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)而致的筋脈阻滯。治法應(yīng)為祛濕化痰，補(bǔ)益氣血。取嶺南火針在普通針刺的基礎(chǔ)上增加了火熱之性，促進(jìn)氣血運(yùn)行。且火的屬性為陽，痰濕為陰，陰陽相對(duì)立，嶺南火針對(duì)于痰濕陰邪起克制的作用，配合選取特定的穴位，達(dá)到溫化痰濕的效果。加上嶺南火針之熱力推動(dòng)，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)周身，促進(jìn)三焦運(yùn)化，利水消腫，患肢得以修復(fù)。

4 嶺南火針治療中風(fēng)后肩手綜合征的選穴依據(jù)

李麗霞參考王麟鵬主編《針灸推拿學(xué)》[10]中風(fēng)后上肢不遂選取以下穴位：采用（患側(cè)）肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、八邪等穴。肩髃、肩髎分別為手陽明、手少陽經(jīng)的經(jīng)穴，為治療肩部及肩周的常用穴組。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，與陽蹺脈相通，推動(dòng)陽氣、疏通經(jīng)脈的作用事半功倍，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)暢通則不痛。李麗霞選取陽明經(jīng)的合穴和原穴曲池、合谷，一近一遠(yuǎn)，一原一合，推動(dòng)人體臟腑經(jīng)氣運(yùn)行，補(bǔ)氣益血，榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，從而起到鎮(zhèn)痛的效果。李麗霞認(rèn)為，嶺南火針的熱力更能刺激患肢經(jīng)氣徹底迸發(fā)，推動(dòng)氣血順暢運(yùn)行，補(bǔ)益正氣，體現(xiàn)出整體調(diào)節(jié)的作用。另外，李麗霞取外關(guān)聯(lián)絡(luò)氣血，補(bǔ)陽益氣，增加患肢五指伸展活動(dòng)度。八邪能直接加強(qiáng)病灶的氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血疏通，有效榮養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，手指活動(dòng)功能就可以迅速恢復(fù)。

5 病案舉例

馮某，女，60歲，2021年11月10日初診。主訴：左側(cè)肢體乏力疼痛1月余。病史：患者于2022年10月1日出現(xiàn)雙下肢乏力，10月2日早上出現(xiàn)左上肢乏力疼痛，抬舉不能，遂至他院就診，收縮壓190 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），頭顱MR示：右側(cè)基底節(jié)、放射冠腦梗死灶（急性-亞急性期）。診斷為“腦梗死”（右側(cè)基底節(jié)區(qū)放射冠急性期），予抗血小板聚集、調(diào)制穩(wěn)斑、控制血壓、血糖等治療后血糖血壓尚可，但仍有左側(cè)肢體乏力疼痛，為求中醫(yī)針灸治療，遂至我科就診。癥見：患者神清，精神疲倦，左側(cè)肢體乏力，上肢為主，可勉強(qiáng)抬離床面，左肩疼痛，手掌腫脹疼痛，手指無法抓握，時(shí)有頭暈，納可，痛時(shí)眠差。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。查體：神清，語言流利，構(gòu)音可，對(duì)答切題，呼吸平順，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，伸舌稍左偏，左側(cè)鼻唇溝略淺。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征（-）。左上肢近端肌力Ⅱ+級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左下肢大腿肌群肌力Ⅲ+級(jí)，左下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ+級(jí)。左上肢屈曲攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，F(xiàn)MA20分，VAS9分，左側(cè)肢體肌張力稍增高，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌、膝反射活躍，左側(cè)跟腱反射未引出，右側(cè)腱反射正常。左巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（痰瘀阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：1）大腦動(dòng)脈狹窄腦梗死； 2）肩手綜合征；3）高血壓?。O高危組）；4）2型糖尿病。

治療方法 普通針刺選取醒腦啟闔調(diào)樞法穴組：百會(huì)、水溝、中沖、曲池、肩髃、合谷、懸鐘、陽陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市。其中，中沖取兩側(cè)?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)在上的體位，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，肩關(guān)節(jié)前屈90°，偏癱側(cè)上肢下墊一枕頭，并和軀干呈100°，患側(cè)手腕、手指伸直，且保持掌背向上，偏癱側(cè)下肢墊一枕頭起支撐作用，呈邁步狀。百會(huì)：采用40 mm長(zhǎng)度的毫針，進(jìn)針角度為15～30°，沿著頭皮下針刺，進(jìn)針深度約25 mm，快速捻轉(zhuǎn)約200次／分，使局部產(chǎn)生酸麻脹感，或放射至整個(gè)頭部為度。水溝：選用25 mm毫針，向上斜刺，進(jìn)針深度約7～12 mm，然后行捻轉(zhuǎn)瀉法，使局部產(chǎn)生較強(qiáng)脹感。中沖：選用25 mm毫針，淺刺，進(jìn)針深度為0.1寸。肩髃：選用50 mm毫針，進(jìn)針角度為30～45°，深度約15～40 mm。合谷：使用40 mm毫針，進(jìn)針深度約25 mm。風(fēng)市、陽陵泉、曲池：使用50 mm毫針，其中，風(fēng)市可直刺約40～50 mm，陽陵泉、曲池直刺深約25 mm。懸鐘：選取25 mm毫針，可直刺約15～20 mm。環(huán)跳：選取75 mm毫針，使用指切進(jìn)針法，進(jìn)針深度約為50～75 mm，使穴位產(chǎn)生酸脹感每周。周一至周五連續(xù)治療5天，治療2周。

嶺南火針 取（患側(cè)）肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、八邪。穴位經(jīng)例行消毒后，涂上跌打萬花油，在酒精燈外焰上加熱嶺南火針針尖至燒紅，迅速直刺，肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷進(jìn)針深度為0.3～0.5寸；八邪進(jìn)針深度為0.1～0.2寸，疾進(jìn)疾出，不留針。出針后，涂上萬花油以減少疼痛，保護(hù)創(chuàng)口防止?jié)⑵啤Ｃ恐芤?、三、五治療，每?次，治療2周為1個(gè)療程。

治療2周后，患者神清，精神可，左側(cè)肢體乏力，上肢為主，可抬離床面，左肩疼痛減輕，手掌輕度腫脹，伴中度疼痛，手指無法抓握，無頭暈。查體：伸舌稍左偏，左側(cè)鼻唇溝略淺。左上肢近端肌力Ⅱ+級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅰ級(jí)，左下肢大腿肌群肌力Ⅳ級(jí)，左下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅲ+級(jí)。FMA30分，VAS評(píng)分7分，左側(cè)肢體肌張力稍增高。左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌、膝反射活躍，左側(cè)跟腱反射未引出。左巴氏征（+）。

按語：本例患者為中風(fēng)后肩手綜合征，病位在于心腦脾?；颊呱喟导t，苔薄黃，脈弦滑，為痰瘀阻絡(luò)之證。李麗霞選用醒腦啟闔調(diào)樞的百會(huì)、水溝鎮(zhèn)靜神元，醒腦開竅。再取雙側(cè)中沖，中沖為心包經(jīng)的井穴，為經(jīng)氣迸出的源頭，心包絡(luò)于心經(jīng)，心主血脈，針刺此穴，可加強(qiáng)活血的作用，促進(jìn)瘀積在腦竅的離經(jīng)之血排除，達(dá)神開竅，調(diào)理心神之功效。舌苔薄黃，脈弦，此為肝有熱象，取合谷、曲池祛邪熱，并調(diào)暢樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，通調(diào)一身之氣的正氣運(yùn)轉(zhuǎn)。此例患者左下肢乏力，取懸鐘、陽陵泉、風(fēng)市、環(huán)跳，刺激下肢局部經(jīng)氣，促進(jìn)下肢氣血運(yùn)行，增強(qiáng)調(diào)樞之功，使清氣升濁陰降，腦竅清明。嶺南火針選取偏癱側(cè)的上肢肌肉較為豐厚的肩髃、肩髎，快速破皮深刺后出針，熱性仍停留在關(guān)節(jié)內(nèi)部持續(xù)反應(yīng)，熱力逐層滲透入深層肌肉，高溫使機(jī)體代謝增快，血流速度與容量增加，加快吸收或排出病灶的有害病理產(chǎn)物，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。嶺南火針選擇肩、肘、手部等水腫易發(fā)部位，最直接與病灶接觸，嶺南火針的溫?zé)嵝?yīng)使局部組織溫度升高，炎癥因子失活，炎癥滲出減少，促進(jìn)淋巴與靜脈回流，改善水腫。八邪處上肢遠(yuǎn)端，靜脈分布豐富，取點(diǎn)刺八邪促進(jìn)上肢靜脈回流。嶺南火針選擇多氣多血經(jīng)絡(luò)的穴位，肩髃、肩髎、合谷、曲池、外關(guān)等，出針后的熱性久而未散，相當(dāng)于直接持續(xù)深入刺激穴位，推動(dòng)患肢氣血運(yùn)行，除濕消腫。

6 結(jié)語

SHS患者肩手泵機(jī)制失調(diào)，炎癥因子表達(dá)增加，阻礙患肢的靜脈及淋巴回流，形成疼痛水腫。李麗霞運(yùn)用醒腦啟闔調(diào)樞法結(jié)合嶺南火針治療，首醒神開竅，調(diào)暢一身氣機(jī)運(yùn)行，水濕氣化得利則消腫。后運(yùn)用嶺南火針火郁發(fā)之，減輕疼痛水腫，發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，幫助患者恢復(fù)上肢功能。