基于循證醫(yī)學(xué)指南的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)診療方案思考

高宏偉，于東旭 ，韓繼成 ，鄧 偉 ，齊萬里*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

骨關(guān)節(jié)炎是一種骨科常見的骨關(guān)節(jié)慢性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和運動障礙為臨床特征，嚴(yán)重者可致殘。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示全球約有2.5億人罹患骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于大關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）發(fā)病率最高。針對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)病率的臨床實際情況。近年來，多個國際組織基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)頒布了多個KOA診療指南，為臨床實踐提供指導(dǎo)和參考。筆者查閱近年來各個國際組織發(fā)布的指南，對指南內(nèi)容進(jìn)行比對，并結(jié)合本院臨床實際情況，對膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)非手術(shù)診療方案進(jìn)行論述，以期能為臨床醫(yī)生開展膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療活動提供參考。

1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組2018年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛。2）X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。3）年齡≥50歲。4）晨僵時間≤30 min。5）活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+（2、3、4、5）條中的任意2條可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。該診斷標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床工作中被廣泛使用，但德國科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會（AWMF）頒布的膝關(guān)節(jié)炎治療藥物指南[2]中，提出X線僅在軟骨出現(xiàn)嚴(yán)重病變時會出現(xiàn)變化，在骨關(guān)節(jié)炎早期無癥狀階段進(jìn)行確診以及判斷骨關(guān)節(jié)炎的強(qiáng)度和進(jìn)展仍是臨床需要關(guān)注的問題。目前在臨床上確實有較多的早期骨關(guān)節(jié)炎患者無法根據(jù)X線檢查結(jié)果給予明確診斷和分期，可能由此造成病情延誤，因此，在臨床上對于疑似膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查基礎(chǔ)上，盡量行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以期能夠獲得患者膝關(guān)節(jié)軟骨早期損傷證據(jù)，給予患者相應(yīng)治療。

2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等臨床表現(xiàn)為主，隨著臨床研究深入，目前多個國際指南均認(rèn)為健康教育、減肥、適當(dāng)功能鍛煉等基礎(chǔ)治療對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)有著重要作用。在中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組2018年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》和中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會骨傷科分會發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[3]中，均把健康宣教做為強(qiáng)推薦治療方案，推薦等級為1B。在巴西發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南[4]中，物理治療師、骨科專家和風(fēng)濕病領(lǐng)域?qū)＜揖扑]患者攝入低熱量飲食，并控制體質(zhì)量。而對于運動治療，美國骨科醫(yī)師協(xié)會在2013年發(fā)布的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南（第二版）》[5]中推薦患者進(jìn)行力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等自我管理項目，推薦等級為強(qiáng)烈推薦。而在中華醫(yī)學(xué)會的指南中，推薦患者低強(qiáng)度有氧運動、關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等訓(xùn)練，但鍛煉前提是患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并根據(jù)個人實際情況進(jìn)行個性化鍛煉，以防運動過度或不當(dāng)造成患者病情加重。而在中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會指南中，對于康復(fù)期、緩解期患者，推薦選擇太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)運動方式，推薦級別分別為1B、2C、2C和2D。在臨床實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)功法鍛煉對于KOA患者癥狀緩解確實有一定的作用，但對于急性發(fā)作期患者，推薦佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)角度支具，并減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練，可適當(dāng)行股四頭肌肌力訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練等方式，當(dāng)患者疼痛、腫脹等癥狀減輕后，指導(dǎo)患者行有氧運動、傳統(tǒng)功法訓(xùn)練等鍛煉。

3 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的口服藥物治療

對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，藥物治療必不可少。目前國際上多個指南均對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者用藥進(jìn)行了推薦，主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、鎮(zhèn)痛藥物、緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）和關(guān)節(jié)腔注射藥物等。藥物種類繁多，作用機(jī)制不同，目前的指南推薦趨向是階梯化、個性化用藥治療。對于非甾體類抗炎藥，由于其長期服用可能出現(xiàn)胃腸道、心血管系統(tǒng)和腎臟損傷等不良反應(yīng)。因此，歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會（ESCEO）發(fā)布的指南[6]中推薦首選局部使用非甾體類抗炎藥，在外用無效且患者無明顯口服藥物禁忌癥情況下再選擇口服非甾體類抗炎藥。在中華醫(yī)學(xué)會的指南中，對使用NSAIDs的風(fēng)險評估進(jìn)行了分級，同時建議使用非選擇性NSAIDs時可適當(dāng)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。而對于鎮(zhèn)痛藥物，AAOS推薦使用曲馬多，推薦等級為強(qiáng)烈推薦，而目前公認(rèn)有效的是阿片類藥物，由于藥物本身副作用較多及潛在的成癮性，多個國際指南對于鎮(zhèn)痛藥物的推薦級別均是謹(jǐn)慎應(yīng)用。硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素屬于緩解OA癥狀的慢作用藥物，目前對于此類藥物臨床療效尚存在爭議，美國AAOS指南和英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南[7]不推薦對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，但ESCEO指南將該兩種藥物推薦為骨關(guān)節(jié)炎第一步的常規(guī)治療中，AWMF指南則推薦對于口服非甾體類抗炎藥有禁忌癥或有心血管、胃腸道風(fēng)險增加的患者，可應(yīng)用硫酸氨基葡萄糖和或硫酸軟骨素3個月，如無效則停用藥物治療。對于急性期患者，推薦患者口服塞來昔布、雙氯芬酸鈉、依托考昔等藥物治療，同時配合硫酸氨基葡萄糖或鹽酸氨基葡萄糖口服，在上述藥物無效時，可酌情口服氨酚曲馬多、氨酚羥考酮等藥物止痛治療?？紤]到膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)為老年患者，因此，推薦患者用藥周期為2周，如2周用藥無效，則考慮住院接受其他保守治療或手術(shù)治療。

4 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

對于關(guān)節(jié)腔注射用藥，主要包括透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素和富血小板血漿等。中華醫(yī)學(xué)會指南推薦對于早、中期OA患者效果更為明顯[8]，而AWMF指南推薦選擇性用藥，建議只有當(dāng)非甾體類抗炎藥因副作用或禁忌癥無法應(yīng)用時，或者當(dāng)這些藥物效果不夠時，可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療，美國AAOS指南則不推薦使用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，推薦等級為強(qiáng)烈推薦，因此可見透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射療效尚存在爭議。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能夠快速消除炎癥、緩解關(guān)節(jié)疼痛，但由于多次應(yīng)用激素會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，因此中華醫(yī)學(xué)會指南建議使用糖皮質(zhì)激素注射治療應(yīng)注意注射次數(shù)，并保持注射間隔時間不應(yīng)短于3～6個月[9]。AAOS指南對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的治療措施持中立態(tài)度，不推薦也不反對。富血小板血漿由于其富含多種生長因子，能夠改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的新型治療方式，但由于缺乏長期療效隨訪結(jié)果，且其作用機(jī)制尚不明確，因此各指南對于富血小板血漿均未提出明確指導(dǎo)意見，臨床應(yīng)用尚存在爭議。在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉做為一種常規(guī)用藥，在配合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的同時，確實對于膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解有良好的效果，但對于單純保守治療的患者，臨床療效不確定。推薦對于早中期KOA患者應(yīng)用玻璃酸鈉治療，有助于延緩病情發(fā)展。對于富血小板血漿，經(jīng)過一段時間應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其確實可產(chǎn)生一定的臨床療效，但一定要保證療程，至少進(jìn)行3次關(guān)節(jié)腔注射方可取得滿意效果。

5 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥療法做為最具特色的治療手段之一，目前已被多個指南納入，且逐漸被國際認(rèn)可。中華醫(yī)學(xué)會指南推薦使用含人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服或外用中成藥用于KOA的治療，推薦針對患者病情不同酌情使用推拿、針刺等傳統(tǒng)中醫(yī)治療。美國AAOS指南不建議也不反對對KOA患者實施推拿治療，對于針刺治療持反對態(tài)度，不推薦使用。而中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會指南則推薦在KOA全程使用針刺治療，而在緩解期、康復(fù)期可選擇拔罐、手法推拿等治療，在發(fā)作期、緩解期可應(yīng)用針刀治療。中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會在2021年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[10]中指出，骨關(guān)節(jié)炎的治療包括中藥口服及各種外用治療，如仙靈骨葆、骨龍膠囊等藥物口服、中藥熏洗、中藥泡洗、針灸等療法，均有文獻(xiàn)證實在骨關(guān)節(jié)炎診療過程中有良好的臨床意義，但臨床實際應(yīng)用可根據(jù)患者不同中醫(yī)證型辨證施治。臨床實踐中，聯(lián)合應(yīng)用各種傳統(tǒng)治療方法如針刺、中藥塌漬等，對于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面有很好的治療作用[11-12]，因此，推薦對于非手術(shù)治療的KOA患者，全程給予針刺、中藥塌漬等治療，可以取得良好的臨床療效。

6 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是目前骨科領(lǐng)域研究熱點，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前的臨床研究已明確軟骨損傷與KOA的發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系，而軟骨改變是早期KOA的病理改變標(biāo)志[13]。能夠早期識別KOA的發(fā)生，對于KOA的治療有重要意義。而目前的國際指南中，仍延續(xù)使用骨關(guān)節(jié)炎的X線分級做為KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于膝關(guān)節(jié)早期軟骨損傷診斷缺乏敏感性。因此在歐洲風(fēng)濕病協(xié)會聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的指南[14]中，推薦對于KOA患者的早期治療，無需影像學(xué)檢查，僅癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn)即可進(jìn)行治療。臨床中，建議將膝關(guān)節(jié)MRI檢查做為常規(guī)檢查項，以便對早期KOA進(jìn)行篩查，同時根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，及早給予相應(yīng)干預(yù)措施。對于藥物治療，根據(jù)患者病情進(jìn)展，施行階梯化、中西醫(yī)結(jié)合治療。即根據(jù)患者疾病發(fā)展分期，給予相應(yīng)藥物干預(yù)，同時給予患者中藥塌漬、針刺、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)療法干預(yù)治療。如連續(xù)2周治療效果不明顯，或病情有加重趨勢，則及時轉(zhuǎn)入手術(shù)治療，以便盡快解除患者病痛。

目前，對于膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）公認(rèn)有效的治療手段主要集中于藥物治療，除手術(shù)治療外，非甾體類抗炎藥的應(yīng)用是各級別指南推薦的治療方案。在我國各級學(xué)會頒布的臨床指南中，中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為有良好的臨床療效，有充分證據(jù)表明，中醫(yī)藥療法單獨應(yīng)用或聯(lián)合西藥應(yīng)用對于膝骨關(guān)節(jié)炎有積極的治療作用。隨著研究的不斷深入，我國發(fā)布的各項臨床指南更傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，且根據(jù)疾病的不同分期采用階梯化治療，汲取中醫(yī)、西醫(yī)療法的優(yōu)點，給予患者多維度臨床干預(yù)，能夠達(dá)到更為滿意的臨床預(yù)后效果。

綜上，各國際組織頒布的指南對于臨床醫(yī)生治療KOA有一定的指導(dǎo)意義，但在實際工作中，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者病情，參考指南推薦的療法進(jìn)行個性化治療。同時，可參考指南中納入的臨床研究方法，開展大樣本量、高水平的臨床研究，為KOA的治療提供詳實的臨床證據(jù)，更好的指導(dǎo)KOA的臨床治療。