隱匿性陰莖的病因及整形外科治療

李 心，李養(yǎng)群

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科，北京 100144）

隱匿性陰莖（Concealed Penis）是一種是陰莖外觀短小而海綿體發(fā)育正常的外生殖器畸形疾病，診斷需排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖及肥胖患者陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆的情況[1]。隱匿性陰莖多見于兒童，在我國兒童中的發(fā)病率約為0.68%[2]。Matsuo[3]等報(bào)道日本新生兒隱匿陰莖發(fā)病率為2%～5%，而至4～5歲時(shí)則下降至0.3%。成年人也可發(fā)生獲得性隱匿性陰莖（Adult acquired buried penis），多為后天因素所致。其中病態(tài)肥胖是最常見的病因[4-8]，有報(bào)道[9]稱接受手術(shù)治療的男性中87%是肥胖的。目前青少年肥胖率在不斷增加，成人隱匿性陰莖的發(fā)病率可能會(huì)穩(wěn)步上升[10]。除此之外，還可能由其他病因引起，例如化膿性汗腺炎、醫(yī)源性原因（例如擇期手術(shù)、感染、硬化性苔蘚、陰囊淋巴水腫和外傷性事件）[11]。隱匿性陰莖的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如排尿困難、陰莖痛性勃起、性交困難、泌尿系感染、男性生殖器硬化性苔蘚病[12]、陰莖癌[13,14]，甚至給患者帶來嚴(yán)重的心理障礙及自卑。因此早期診斷及治療十分關(guān)鍵。但隱匿陰莖的分類分型、命名、病因尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療的方式和時(shí)機(jī)也還存在很多爭(zhēng)議，對(duì)臨床的診治造成困擾。因此，本文主要對(duì)隱匿性陰莖的病因及治療展開綜述。

1 分類及分型

隱匿性陰莖是一個(gè)總稱，其分類及分型方式有很多種。Casale[15]等將隱匿性陰莖按照不同的病理改變分為三種：先天性型、手術(shù)疤痕型、肥胖型。Maizels[16]等將隱匿性陰莖分為：埋藏陰莖，蹼狀陰莖，束縛陰莖和小陰莖。程帆[17]等根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)及可能的病因?qū)㈦[匿性陰莖分為：先天性隱匿性陰莖、束縛陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖。先天性隱匿陰莖患者無手術(shù)史。束縛陰莖患者有陰莖手術(shù)史，術(shù)后瘢痕形成限制陰莖外伸；埋藏陰莖患者存在嚴(yán)重的肥胖；蹼狀陰莖患者亦無手術(shù)史，陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀。小陰莖與內(nèi)分泌異常有關(guān)，不宜歸于隱匿陰莖。Crawford[18]等將隱匿性陰莖分為完全型和部分型。在臨床實(shí)際工作中，不同的分類及分型手術(shù)方式不同，進(jìn)行分類及分型的目的也是為了制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

關(guān)于隱匿性陰莖的病因，很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，但尚不完全清楚。在兒童中，隱匿性陰莖通常是由陰莖的 Dartos 筋膜缺乏彈性引起的[19]。Srinoit[20]等認(rèn)為74%的隱匿性陰莖患者的 Dartos 筋膜組織學(xué)異常，使得其變得無彈性，從而阻止陰莖向前伸展并將其卡在恥骨下。Cromie[21]認(rèn)為發(fā)育不全的 Dartos 筋膜僅附著在陰莖的冠狀溝上，陰莖皮膚回縮導(dǎo)致皮膚無法充分附著在陰莖軸上。陳于明[1]等認(rèn)為是肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部，而 Camper’s 筋膜脂肪層的下移、肉膜與深筋膜間的脂肪組織異常堆積及肉膜的增厚、彈性差，加重了隱匿的程度。Hadidi[22]等認(rèn)為陰莖懸韌帶的異常附著也可導(dǎo)致隱匿性陰莖。在成人中，隱匿性陰莖多與肥胖相關(guān)。恥骨上方的脂肪組織過度堆積，導(dǎo)致陰莖體被包裹覆蓋[16,23,24]。除此之外，還可能由生殖器淋巴水腫、生殖器汗腺炎，以及包皮環(huán)切術(shù)、男性生殖器硬化性苔蘚病、外傷造成的瘢痕引起[6,15,16,25]。需要注意的是，隱匿性陰莖既可以為單一因素所致，亦可為多種因素綜合作用的結(jié)果。

3 治療方法

關(guān)于隱匿性陰莖的治療還存在很多爭(zhēng)議，究竟是保守治療還是手術(shù)治療、如何選擇治療方案及時(shí)機(jī)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 保守治療

有報(bào)道稱許多繼發(fā)于恥骨上或恥骨前脂肪過多的隱匿性陰莖的青春期前兒童不需要手術(shù)矯正[24,26]。這些男孩中的大多數(shù)會(huì)隨著成長而失去多余的脂肪墊，到青春期時(shí)看起來很正常。一項(xiàng)研究[27]對(duì)14名包皮手術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致的埋藏陰莖兒童患者使用局部類固醇乳膏治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11人表現(xiàn)出瘢痕軟化，2人需要簡單切除疤痕，只有3人需要手術(shù)矯正。唐達(dá)星[28]通過皮質(zhì)激素軟膏保守治療不典型隱匿性陰莖短期內(nèi)可見明顯療效，但遠(yuǎn)期效果還有待長期觀察。王繼前[29]等通過隨訪回顧75例輕、中度隱匿性陰莖病例，認(rèn)為輕中度的隱匿性陰莖可隨年齡增長而于青春期改善或痊愈，青春期前可行保守治療擴(kuò)張包皮口或僅行包皮背側(cè)切開術(shù)。然而有報(bào)道[30]稱，隱匿陰莖隨年齡增大而自愈的可能性不存在，其嚴(yán)重程度與年齡沒有相關(guān)性。由于保守治療的效果不確切，手術(shù)仍是治療的主要手段。

3.2 術(shù)前評(píng)估

每個(gè)患者的病因不同，嚴(yán)重程度不同，術(shù)前需充分評(píng)估患者致病的原因、有無包皮手術(shù)史、有無包皮皮膚不足及無其他合并癥[31]。術(shù)前需充分查體，包括了解患者陰莖靜態(tài)及牽拉長度、下腹部及陰阜有無脂肪堆積、陰莖背側(cè)與恥骨聯(lián)合有無粘連、陰莖腹側(cè)與陰囊有無粘連彎曲、有無包莖及包皮外口狹窄、有無包皮龜頭炎、有無排尿不暢及勃起疼痛等情況。對(duì)于患者及家屬而言，術(shù)后陰莖大小及外觀能否改善、是否會(huì)影響日后生育能力、是否有明顯的手術(shù)疤痕、是否會(huì)復(fù)發(fā)等等十分重要。因此主刀醫(yī)生需充分了解陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，并根據(jù)畸形的類型和可用皮膚覆蓋量來制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，使患者獲得良好的整形效果。

3.3 手術(shù)指征

目前公認(rèn)的手術(shù)指征如下：（1）包皮外口嚴(yán)重狹窄，保守治療無效；（2）陰莖皮膚嚴(yán)重缺失；（3）排尿困難及包皮龜頭感染；（4）影響美觀，嚴(yán)重影響患兒及家長心理健康[32]。

3.4 手術(shù)方式

隱匿性陰莖的手術(shù)方式有很多種，包括經(jīng)典的Shiraki 術(shù)[33]、Johnston 術(shù)、Devine 術(shù)、Brisson 術(shù)、Borsellino 術(shù)、Sugita 術(shù)及其各種改良術(shù)式等。每種手術(shù)方式都有其優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)包括無法釋放 Dartos 筋膜、游離皮瓣壞死、術(shù)后水腫嚴(yán)重、新暴露的陰莖干覆蓋不足、美容效果不佳以及由于切口小而無法固定陰莖基部等。因此手術(shù)必須遵循四個(gè)重要步驟：（1）完全脫去陰莖根部和解開束縛帶；（2）真皮和 Dartos 筋膜必須固定在陰莖根部較深的筋膜上；（3）必須恢復(fù)陰莖恥骨角和陰莖陰囊角；（4）必須重建包皮以提供皮膚覆蓋[26]。其中最大的挑戰(zhàn)在于如何展開切開的皮膚并將其重建回去。

4 整形外科治療

除了使陰莖得到充分的延長，如何使陰莖外觀更加自然美觀，是整形外科醫(yī)生需要考慮的問題。

4.1 恥骨和陰囊角的重建

隱匿性陰莖的手術(shù)矯正通常分為腹側(cè)入路和背側(cè)入路兩種。無論那種入路方式，最后都需進(jìn)行恥骨或陰囊角的重建，以獲得良好的外觀功能恢復(fù)。從冠狀周切口開始，完成陰莖脫套和腹側(cè)腱索釋放，最后進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕影響美觀的問題[22,34]。對(duì)此，有學(xué)者基于中線對(duì)稱原則，將陰莖腹側(cè)吻合口置于包皮腹側(cè)中線，術(shù)后陰莖腹側(cè)外觀更接近正常[35]。Borsellino等[36]通過沿陰囊中縫增加了一個(gè)切口，在不切開陰莖軸腹側(cè)皮膚的情況下完全和直接地切除 Dartos 筋膜的異常纖維帶。其優(yōu)點(diǎn)在于沒有對(duì)陰莖皮膚進(jìn)行任何切口，易于控制出血，避免使用皮瓣、移植物和腹側(cè) Z 形成形術(shù)。除了腹側(cè)和背側(cè)入路，余偉民[37]等發(fā)現(xiàn)，某些輕度隱匿性陰莖（通過在陰莖根部施加壓力可以改善陰莖外觀）是陰莖干暴露不足和陰莖皮膚固定不良導(dǎo)致的，可通過陰莖根部的雙側(cè)弧形切口進(jìn)行簡單修復(fù)。大多數(shù)束縛帶出現(xiàn)在陰莖皮膚的近端背側(cè)。沿 Buck 筋膜進(jìn)行近端解剖，以將陰莖從深層束縛中解脫出來?？梢酝ㄟ^倒 “V” 字形切口解剖陰莖基部背側(cè)的束縛帶，以避免脫套或廣泛解剖。程帆[17]等認(rèn)為陰莖懸韌帶與陰莖的附著位置異?？蓪?dǎo)致其發(fā)生。相比于其他復(fù)雜的手術(shù)方式，懸韌帶松解術(shù)可較滿意地解決隱匿陰莖，術(shù)后并發(fā)癥少?；诖嗽?，通過陰莖根部倒“V” 字形切口可便于切斷部分懸韌帶，有助于拉伸陰莖長度。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，沒有對(duì)患者的陰莖皮膚進(jìn)行任何脫手套或重組，術(shù)后水腫較輕。缺點(diǎn)是切口下有空洞，但大部分會(huì)康復(fù)。李養(yǎng)群[38]等在整形外科原則指導(dǎo)下，通過陰莖背側(cè)根部小切口，切斷增厚的陰莖淺懸韌帶，將陰莖皮膚脫套，釋放精索筋膜內(nèi)脂肪填充下腹部脂肪窩，將陰莖根部兩側(cè)皮膚固定于恥骨下，根據(jù)患者情況聯(lián)合下腹部脂肪抽吸術(shù)的手術(shù)方式治療隱匿性陰莖，獲得良好的外形及功能狀態(tài)。也有學(xué)者在切斷陰莖懸韌帶后，通過醫(yī)用硅膠制成的墊片、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、Z 成形術(shù)或V-Y 成形術(shù)的方式填充恥骨下間隙[39-41]。

4.2 轉(zhuǎn)移皮瓣技術(shù)

重度隱匿性陰莖在矯正過程中伸展陰莖后均存在不同程度的包皮缺損情況，主要是陰莖腹側(cè)皮膚缺損。國內(nèi)有學(xué)者[42,43]通過陰莖背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移皮瓣的方法治療重度隱匿性陰莖。該技術(shù)充分利用了陰莖背側(cè)和包皮內(nèi)板的皮膚，修補(bǔ)陰莖腹側(cè)的皮膚，減少了既往術(shù)式陰莖根部縫合過緊，陰莖外觀整形不滿意或陰莖腹側(cè)形成直線瘢痕，導(dǎo)致陰莖屈曲畸形的問題。也有研究[44]通過推進(jìn)肌皮陰囊皮瓣技術(shù)矯治隱匿性陰莖。術(shù)后外觀良好、患者及家屬滿意度高，可用于腹側(cè)皮膚缺損難以覆蓋的情況。若陰莖背側(cè)皮膚缺損過多，可通過腹側(cè)皮瓣或陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移至背側(cè)的方式來矯正。

4.3 中厚皮片移植（split-thickness skin graft，STSG）

由于陰莖的皮膚很薄，皮下脂肪很少，當(dāng)陰莖皮膚缺損較多時(shí)，中厚皮片成為十分理想的組織供體。常用的采集部位如大腿外側(cè)無毛皮膚。1976年，Levitt[45]等描述了一種使用中厚皮片移植修復(fù)醫(yī)源性小陰莖的技術(shù)。Gillett[46]等通過對(duì)陰莖干皮膚不足的患者采用中厚皮片移植，取得了出色的美容和功能效果。

4.4 Z 成形術(shù)與V-Y 成形術(shù)

吳其肯[47]等通過 Z 成形術(shù)聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療隱匿性陰莖，手術(shù)要充分顯露出攣縮的肉膜層，實(shí)現(xiàn)皮下分離，保證陰莖海綿體自動(dòng)回納入包皮；并去除恥骨前區(qū)多余的脂肪，能夠取得顯著治療效果，可加快患者康復(fù)速度，改善生活質(zhì)量，安全有效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后外觀評(píng)分，提升術(shù)后陰莖伸長長度。謝勝[48]等采用 Devine 聯(lián)合陰莖陰囊交界V-Y 成形術(shù)治療重度隱匿性陰莖，手術(shù)的要點(diǎn)是沿腹側(cè)切口至能充分解除狹窄環(huán)處，腹側(cè)皮膚的缺短可利用豐富的陰囊皮膚來彌補(bǔ)，可以避免轉(zhuǎn)移皮瓣導(dǎo)致的外觀臃腫、水腫、皮瓣壞死可能，可以很好的改善外觀。

4.5 脂肪抽吸術(shù)及脂肪切除術(shù)

埋藏陰莖患者常伴有嚴(yán)重的下腹部或陰阜脂肪堆積。單純通過吸脂手術(shù)治療埋藏陰莖目前仍有爭(zhēng)議，但聯(lián)合下腹部脂肪抽吸術(shù)或脂肪切除術(shù)可獲得較好的矯正外觀。有學(xué)者[49]通過對(duì)20例成人肥胖型隱匿性陰莖患者進(jìn)行經(jīng)恥骨上“Ω”形切口脂肪切除術(shù)。該手術(shù)通過恥骨上“Ω”形切口祛除恥骨前脂肪墊，同時(shí)反向脫套松懈陰莖肉膜纖維索帶及陰莖根部固定。術(shù)后下腹部外形自然平坦，陰毛重新長出后可覆蓋切口而手術(shù)切口隱蔽，無陰莖回縮等并發(fā)癥，患者術(shù)后滿意度高。對(duì)于下腹部脂肪抽吸術(shù)，術(shù)中可用美蘭標(biāo)記吸脂范圍，于皮下注射吸脂腫脹液，至皮膚發(fā)白變硬。尖刀作腹股溝韌帶局部皮膚切口，以吸脂針插入皮下脂肪層，在脂肪層由深至淺呈扇形抽吸，直至外形滿意。

4.6 包皮環(huán)切術(shù)

隱匿性陰莖通常是包皮環(huán)切術(shù)的禁忌。包皮環(huán)切術(shù)后的隱匿性陰莖患者，除了疤痕會(huì)導(dǎo)致包皮外口狹窄，還會(huì)導(dǎo)致包皮相對(duì)不足。通過陰莖外部和內(nèi)部進(jìn)行小的皮膚切口，而無需對(duì)陰莖基部進(jìn)行深切口，可獲得足夠的陰莖皮膚覆蓋[50]。對(duì)于術(shù)前有包皮外口狹窄、包皮瘢痕的患者，可術(shù)中通過環(huán)狀切開包皮外板，完整切除多余包皮外板和陳舊性瘢痕，達(dá)到充分松解的目的。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚無統(tǒng)一意見。陳于明[1]認(rèn)為應(yīng)推遲到12～14歲以后，因?yàn)樾荷眢w內(nèi)雄激素水平逐漸提高，陰莖發(fā)育較快，有相當(dāng)部分的小兒隱匿陰莖會(huì)隨著年齡的增長而自愈，加上會(huì)陰部脂肪的重新分布,是患兒隱匿陰莖自愈的關(guān)鍵年齡段。程帆[17]等認(rèn)為：除了出現(xiàn)排尿困難、泌尿系感染、陰莖痛性勃起、性交困難等情況外，對(duì)兒童病人先進(jìn)行包皮口擴(kuò)張術(shù)/松解術(shù)，待青春期后仍不能隨發(fā)育而自行矯正時(shí)，再行矯正術(shù)。隱匿性陰莖患者多伴有嚴(yán)重的生理及心理障礙，且保守治愈可能性較低，因此筆者建議手術(shù)應(yīng)在學(xué)齡前進(jìn)行。對(duì)于新生兒的隱匿性陰莖，可先繼續(xù)觀察，因?yàn)橛捎趷u骨前脂肪的減少和下腹部的延長，可能會(huì)發(fā)生自發(fā)消退。成人獲得性隱匿性陰莖，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

6 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

隱匿性陰莖術(shù)后近期常見的并發(fā)癥有包皮水腫、傷口血腫，少見的有皮瓣壞死、痛性勃起、尿瘺等。包皮水腫多為陰莖背側(cè)根部的淋巴回流及淺靜脈回流障礙所致[51]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，避免損傷陰莖背側(cè)的血管、神經(jīng)，可通過加壓包扎或盡可能少保留內(nèi)板來防治，一般數(shù)周或數(shù)月后逐漸消退。血腫應(yīng)術(shù)中注意結(jié)扎止血，術(shù)后良好陣痛。皮瓣壞死較少見，一般先予抗感染治療，創(chuàng)面護(hù)理，多在2～3周自行愈合，多無需后期植皮修補(bǔ)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括包皮內(nèi)板贅生、轉(zhuǎn)移皮瓣贅生、陰莖皮膚分布不均勻、嚴(yán)重瘢痕、復(fù)發(fā)等。包皮內(nèi)板贅生的處理經(jīng)驗(yàn)是要盡量切除陰莖 Buck 筋膜外及包皮內(nèi)板的異常肉膜組織，內(nèi)板覆蓋時(shí)避免松弛，并進(jìn)行加壓包扎。轉(zhuǎn)移皮瓣贅生的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前精確定位和設(shè)計(jì)，術(shù)中仔細(xì)裁剪去除多與的皮瓣及蒂組織。復(fù)發(fā)是由于術(shù)中沒有有效固定陰莖根部，導(dǎo)致術(shù)后陰莖再次內(nèi)陷，或者因?yàn)楸Ａ暨^多包皮外板形成包皮縮窄環(huán)瘢痕，形成限制性包莖[52]。

7 小 結(jié)

隱匿性陰莖發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在兒童中多為先天性，成人也可導(dǎo)致繼發(fā)性隱匿性陰莖，多由肥胖導(dǎo)致，且目前發(fā)病率逐年上升，常需要手術(shù)干預(yù)。術(shù)前需充分評(píng)估，了解患者既往有無包皮環(huán)切術(shù)史，是否為下腹部及陰阜脂肪過度堆積導(dǎo)致陰莖埋藏等。目前手術(shù)治療方法很多，且手術(shù)方式各有利弊，尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。通過在整形外科的治療原則下，根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的方案，甚至聯(lián)合多種手術(shù)方案，可取得不錯(cuò)的美容效果。