足部血管解剖及其變異

林學(xué)廣，徐紅莉，陳 波，王 博，史衛(wèi)軍，童進東，鄧 穎，湯敬東

上海市浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

嚴重下肢缺血是外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）的終末階段，此時的動脈灌注不足以滿足基本的代謝需求，臨床特征表現(xiàn)為靜息痛或潰瘍，一般行外科血管重建術(shù)或血管腔內(nèi)治療[1]。近年來，足部血管的重要性逐漸引起了大家的重視，隨著足部相關(guān)解剖及治療理念的升級，醫(yī)療器械技術(shù)的不斷進步，腔內(nèi)血管成形術(shù)的治療領(lǐng)域進一步擴大[2]。有學(xué)者提出在下肢血管腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)向足部突破，探討規(guī)范的足部血管重建術(shù)[3]。但目前存在兩大客觀因素阻礙了足部血管重建術(shù)的應(yīng)用，首先，對于目前的腔內(nèi)治療技術(shù)來說，足部血管操作較為困難；其次，足部血管變異多，分支復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一確切的發(fā)現(xiàn)及理論支持，無法在眾多血管中真正分清主次，這也限制了手術(shù)的應(yīng)用[4]。因此，關(guān)于足部血管的深入研究是必要的，本文對足部主要血管解剖及其相關(guān)變異進行綜述。

1 前循環(huán)

脛骨前動脈穿過伸肌支持帶后稱之為足背動脈，其沿第一間隙背側(cè)在拇長伸肌與趾長伸肌之間走行，于足背上向前穿過距骨背側(cè)、舟骨和楔骨中間，至第一跖背間隙近端，從此處發(fā)出足底深支在第一背骨間肌頭之間向下穿行，與脛后動脈足底外側(cè)支共同組成足底弓。通常足背動脈有3個外側(cè)動脈分支（近側(cè)和遠側(cè)跗動脈、弓形動脈），2個內(nèi)側(cè)分支（均來自跗內(nèi)側(cè)動脈）。足背動脈第三外側(cè)支即弓形動脈，起源于第一跖趾關(guān)節(jié)水平，橫行于第二至四跖骨底，與跗骨外側(cè)動脈匯合前發(fā)出第二至四跖背動脈。跖背動脈在相應(yīng)的骨間背側(cè)肌肉的遠端淺層運行，于每個指裂中分成兩個背側(cè)趾支，為相鄰的趾供血，在骨間隙近端接收來自跖底動脈的近端穿支。足背動脈發(fā)出弓形動脈后，進入第一跖間近端間隙，在此過程中發(fā)出第一跖背動脈，穿行于第一骨間背側(cè)肌，在第一跖骨基底部發(fā)出足底深支后，足背動脈繼續(xù)作為第一跖背動脈，其靠近第一跖骨間隙內(nèi)的第一跖骨，當(dāng)向遠端延伸時，其發(fā)出一支分別供養(yǎng)第一跖背肌外側(cè)、第二跖骨內(nèi)側(cè)面的分支，以供養(yǎng)肌肉和骨骼。除此之外，其還在第一跖骨背側(cè)發(fā)出節(jié)段性骨膜分支，節(jié)段性供應(yīng)第一跖背肌內(nèi)側(cè)頭和第一跖骨內(nèi)側(cè)頭[5]。

1.1 足背動脈的變異

足背動脈為脛前動脈的直接延伸，是足背的主要血管供應(yīng)。但由于踝關(guān)節(jié)周圍有豐富的遠端吻合，此處變異很常見。Viravud等[6]的研究結(jié)果顯示，56%患者的足背動脈有正常的走行和分支模式，8%患者足背動脈起源變異，16%患者足背動脈分支模式變異。而足背動脈搏動消失不一定提示外周動脈疾病，其有時會被擴大的腓動脈穿支所代替，此時足背動脈可能不存在或非常細微，或在足背偏向外側(cè)。Tuncel等[7]的研究結(jié)果顯示，起源于腓動脈的足背動脈異常發(fā)生率為8%。Hemamalini和Manjunatha[8]研究了足背動脈的起源以及走行的變異，結(jié)果顯示，1例雙側(cè)足背動脈起源于腓動脈，其雙側(cè)下肢腓動脈與脛后動脈直徑相當(dāng)，而脛前動脈直徑較小并在踝關(guān)節(jié)上方終止，腓動脈穿出骨間膜下口后在下脛腓聯(lián)合前方發(fā)出粗大的腓動脈穿支，延續(xù)為足背動脈，其又在足背外側(cè)發(fā)出一分支延伸至腓骨肌腱、趾長伸肌腱、拇長伸肌腱、拇長伸肌間，而后發(fā)出第一跖背動脈到達第一跖骨，同時發(fā)出足底深動脈進入足底；另1例脛前動脈在踝關(guān)節(jié)上方分為淺、深兩支，兩支均進入足背，即雙足背動脈，深支再分出一支，三支一起到達第一跖間背側(cè)間隙，中間一支作為足底深動脈穿入第一跖背間隙，并發(fā)出第一跖背動脈。Hemamalini和Manjunatha[8]研究還發(fā)現(xiàn)了另一種未描述的變異，即在沒有弓形動脈的情況下，第二至四跖背動脈起自足背動脈，而不是發(fā)自跗外側(cè)動脈。

1.2 弓形動脈與跗骨外側(cè)動脈的解剖變異

弓形動脈與足背動脈在跗骨動脈遠端和楔骨附近分離，弓形動脈的第一支是第二跖背動脈，從弓形動脈發(fā)出后立即向骨間肌肉的兩側(cè)發(fā)出節(jié)段性分支，并于第二跖骨間隙靠近第三跖骨，除此之外，相關(guān)動脈還發(fā)出骨膜支至第三跖骨的內(nèi)側(cè)面。第三跖背動脈是弓形動脈的第二支，其發(fā)出節(jié)段性分支至第三骨間肌，發(fā)出骨膜支至第四跖骨內(nèi)側(cè)面。第四跖背動脈是弓形動脈的最后一支，其分支與第三跖背動脈相似，動脈及其分支的管徑在此空間內(nèi)變小，第四跖背動脈走行靠近第五跖骨，發(fā)出骨膜支至該骨的內(nèi)側(cè)。跗外側(cè)動脈從足背動脈外側(cè)發(fā)出，位于舟楔關(guān)節(jié)上方，其起源于足背，差異較大，有時也起源于脛前動脈，甚至可出現(xiàn)兩條跗外側(cè)動脈，該動脈的外側(cè)走行終止于外踝動脈或弓狀動脈的分支吻合，在終止前跗外側(cè)動脈發(fā)出1~3個分支至跖間間隙，供血第二至四跖背動脈，跖背第二至四動脈也可起源于近端穿支動脈，此時的跖背動脈由足底動脈系統(tǒng)供應(yīng)[9]。由此可見，跗外側(cè)動脈和弓形動脈都可成為跖背動脈的來源，一般認為弓形動脈普遍出現(xiàn)在足背血管中。然而，Yamada等[10]的研究結(jié)果顯示，約33%患者未出現(xiàn)弓形動脈。Adachi[11]的研究中弓形動脈發(fā)生率約為30.6%。形成這一差異的原因可能在于不同的研究者對于弓形動脈的定義存在差異，但確實發(fā)現(xiàn)了弓形動脈缺失的情況，此時跖背動脈可來源于跗外側(cè)動脈，還可來源于近端穿支動脈及兩者的聯(lián)合供血。DiLandro等[12]將72例患者弓形動脈與跗外側(cè)動脈及近端穿支動脈的發(fā)生率進行比較，檢查結(jié)果顯示，27例（37.5%）發(fā)生某種形式弓形動脈，包括一支或多支的供血變異弓形動脈，49例（68.1%）至少有一條跗外側(cè)動脈，其中包括34例（47.2%）供應(yīng)2~4支跖背動脈，12例（16.7%）為第三、四跖背動脈供血的跗骨外側(cè)動脈，2例（2.8%）跗外側(cè)動脈僅供跖背動脈至第四間隙，9例（12.5%）主要通過近端穿支供血至第二至四跖背動脈，1例（1.4%）由足底供血至第二、三跖背動脈，1例（1.4%）由足底供血至第四跖背動脈。與弓形動脈相比，跗外側(cè)動脈對于跖背（第二至四）動脈有更重要的價值。另外，在沒有弓形動脈的情況下，第二至四跖背動脈也可起自足背動脈，而不是發(fā)自跗骨外側(cè)動脈[4]。此外，弓形動脈也可以是跗骨外側(cè)動脈的延續(xù)，研究顯示，20例尸體標本中13例（65%）弓形動脈從足背動脈發(fā)出分支，6例（30%）弓形動脈起源于跗外側(cè)動脈[6]。因此，除弓形動脈外，跗外側(cè)動脈也是足背及前足重要的血供來源。

1.3 跗骨外側(cè)動脈是除弓形動脈外跖背動脈主要的血供來源

在一項研究的72個足標本中，僅16.7%出現(xiàn)弓形動脈，提示弓形動脈不是第二至四跖背動脈的主要供血來源，而跗外側(cè)動脈供應(yīng)第二至四跖背動脈的比例約為47.2%，高于弓形動脈，此外，近端穿支動脈及其3種來源的不同組合也可為第二至四跖背動脈提供完整的血供[12]。Yamada等[10]的研究結(jié)果顯示，33%尸體標本中未發(fā)現(xiàn)弓形動脈。Huber[13]研究結(jié)果顯示，54%尸體標本中發(fā)現(xiàn)了弓形動脈。DiLandro等[12]在72個標本中，7個（37.5%）出現(xiàn)某種形式的弓形動脈，并伴有不同類型的變異。不同的研究結(jié)果，分析原因可能與弓形動脈的不同定義有關(guān)，一般定義指足背動脈在跖趾關(guān)節(jié)水平或以下發(fā)出的分支，其在第二至四跖骨底外側(cè)走行并供應(yīng)第二至四跖背動脈；其他定義為弓形動脈起源于舟骨楔狀關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)。相反，Adachi[11]更傾向于將弓形動脈定義為起源于足背的舟形楔形動脈，命名為遠端跗外側(cè)動脈，其弓形動脈的發(fā)生率較低（30.6%）。Huber[13]研究僅局限在起源于第一跖趾關(guān)節(jié)的動脈，弓形動脈的發(fā)生率為35%，根據(jù)其供應(yīng)的跖背動脈的數(shù)量進一步對弓形動脈進行了分類，結(jié)果顯示，僅16.5%的標本在跖趾關(guān)節(jié)水平有一條弓形動脈，供應(yīng)第二至四跖背動脈。如果按照同樣的定義，標本中僅13%擁有完整的弓形動脈。研究顯示，弓形動脈在第二至四跖背動脈形成中并不重要，其對第二至四跖背動脈起源的參與率分別為48%、46%、28%，而遠端跗外側(cè)動脈在第二至四跖背動脈形成中的參與率分別為26%、24%、18%，在缺乏完整弓形動脈的情況下，跗外側(cè)動脈常為跖背動脈供應(yīng)血液，比例為18%~33%[14]。跗骨外側(cè)動脈從足背動脈外側(cè)發(fā)出，位于舟楔關(guān)節(jié)上方，起源于足背動脈，但差異很大，有時也起源于脛前動脈，甚至可能有兩條跗骨外側(cè)動脈。DiLandro等[12]的研究結(jié)果顯示，72例患者的尸體標本中49例（68.1%）至少有一條跗外側(cè)動脈，進一步檢查，34例（47.2%）跗外側(cè)動脈為第二至四跖背動脈供血，其中6例（17.6%）在足背外有雙跗外側(cè)動脈，12例（16.7%）跗外側(cè)動脈為第三、四跖背動脈供血，2例（2.8%）跗外側(cè)動脈僅供應(yīng)跖背動脈至第四間隙，在終止前，跗外側(cè)動脈發(fā)出1~3支至跖間間隙，為第二至四跖背動脈供血，12.5%（9/72）第二至四跖背動脈起源于近端穿支動脈，此時跖背動脈由足底動脈系統(tǒng)供應(yīng)。Hamada等[15]和DiLandro等[12]的研究結(jié)果顯示，足底動脈對第二至四跖背動脈的參與率分別高達57%和40%。然而，這兩項研究均只描述了對所有3個跖背動脈的足底供應(yīng)，Huber[13]研究結(jié)果顯示，第二至四跖背動脈的足底供血分別占33.5%、23.0%和37.5%。跖背動脈的其他血液來源包括近端穿支動脈、弓形動脈、跗外側(cè)動脈和近端穿支動脈的組合供應(yīng)，只在30%的樣本中發(fā)生組合供血，常見的組合供血包括第二跖背動脈的弓形水平支和第三、四跖背動脈的跗骨外側(cè)動脈[12]。

足背骨間肌的共同特征為均從走行于該部位的跖背動脈節(jié)段性分支供血。Yeo等[16]的解剖結(jié)果顯示，供應(yīng)跖骨的跖背動脈及供應(yīng)皮神經(jīng)叢的穿支恒定存在，每個跖背動脈都有2~5個皮膚穿支，最遠端皮膚穿支的血管口徑始終最大，為0.5~0.7 mm，位于跖骨頭之間伸肌腱附著處的遠側(cè)；研究還發(fā)現(xiàn)，納入的16個標本中均可見第二、四跖背動脈與足底動脈系統(tǒng)之間的遠端吻合，其中12個標本跖背動脈位于骨間肌肉的淺層，其他位于肌肉內(nèi)部，肌肉內(nèi)部的所有血管均位于肌肉的淺（背側(cè)）1/3處。Huber[13]解剖了200個足標本，結(jié)果顯示，5%缺少第二跖背動脈，7.5%缺少第三跖背動脈，17%缺少第4跖背動脈，同時這些跖背動脈通過足底弓發(fā)出的兩個穿支（近端穿動脈、遠端穿動脈）與足底血管網(wǎng)相連，相關(guān)的穿支位于每個骨間隙的近端和遠端。因此，在足背創(chuàng)傷或糖尿病神經(jīng)病變（孤立的神經(jīng)病變傷口）導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)損傷的情況下，這些肌肉可以很容易得到來自足底區(qū)域的穿支供血[17-19]。

1.4 跖骨的血供模式

跖骨頭有兩個動脈來源，即跖背動脈（來自足背動脈）和跖底動脈（脛后動脈的分支），這兩條血管通常在跖骨頭附近的兩個部位吻合，形成血管環(huán)，并在跖骨頭周圍提供廣泛的骨外動脈網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的小動脈分支在跖骨皮質(zhì)的遠側(cè)進入跖骨[20]。跖骨的基底部由足底和足背側(cè)分支的動脈供應(yīng)，還有1~3支滋養(yǎng)動脈近端分支進入骨密質(zhì)后向近端走行，與跖骨基底部動脈形成吻合，從而參與不同比例的跖骨基底部供血，在第一、二跖骨背側(cè)血供來源中，足背動脈最為重要；在足底血供來源中，足底動脈弓為第二至四跖骨提供了主要的供血來源，主要源于跖背動脈的滋養(yǎng)動脈穿入跖骨體的近端和遠端，遠端支沿著滋養(yǎng)動脈的方向走行至第一跖骨頭部，近端支環(huán)行至基底部[21]。

第一跖骨頭的骨外供血來自第一跖背動脈、第一跖底動脈和足底內(nèi)側(cè)動脈淺支。Hou等[22]在8個標本中發(fā)現(xiàn)，第一跖背動脈是3支動脈中的優(yōu)勢血管，第一跖底動脈和第一跖背動脈之間大多（83.33%）情況下存在吻合支，此時兩者吻合后通常會發(fā)出腓側(cè)跖底動脈至拇趾，脛側(cè)跖底動脈至第二趾，當(dāng)兩者不吻合時（13.33%），兩支動脈各發(fā)出一支主干，為大趾腓側(cè)或第二趾脛側(cè)提供血流。來源于足背動脈的足底深支在第一、二跖底之間向足底穿行，與足底外側(cè)動脈匯合形成足底動脈弓，為足底弓和拇趾足底提供主要血供。足底深支損傷可影響足部的血液供應(yīng)，并導(dǎo)致第一跖骨頭壞死，這種情況常發(fā)生在拇外翻矯治后。足背動脈在第一跖趾關(guān)節(jié)水平穿入第一跖間隙，在近端，第一跖背動脈從第一骨間背側(cè)肌的脛骨頭部形成的肌肉弓下穿過；在遠端，則淺穿深橫跖韌帶并發(fā)出兩條趾背動脈，供大趾和第二趾供血。此外，第一跖背動脈沿第一跖骨干外側(cè)在不同部位發(fā)出第一跖背支和跖底支，第一跖背支沿足底方向延續(xù)，位于跖骨頭下方拇收肌腱附著處分出指背血管進入拇趾。第一跖底動脈繞著跖骨干遠端的足底外角彎曲，此外，5個標本存在第一跖背動脈與足底內(nèi)側(cè)動脈淺支吻合。

一般認為，供應(yīng)跖骨的滋養(yǎng)動脈大部分由第一跖背動脈發(fā)出，少部分直接來源于足背動脈。然而，Rath等[21]也對第一跖骨滋養(yǎng)動脈的來源進行了分析，認為第一跖底動脈更為重要（36.4%），其次為足底深支（31.8%），再次為第一跖背動脈（27.3%），滋養(yǎng)動脈位于跖骨干外側(cè)的中1/3附近，但具體位置不確定，滋養(yǎng)動脈穿過跖骨頭的被囊插入?yún)^(qū)或先穿過被囊然后再進入被囊內(nèi)的跖骨頭，然后進入關(guān)節(jié)軟骨近端2~7 mm并負責(zé)超過足底跖骨頭部一半的供血。跖骨頭的背側(cè)則被兩個大的背內(nèi)側(cè)和背外側(cè)干骺端分支所穿透，它們供應(yīng)頭部背側(cè)2/3的部分。研究結(jié)果顯示，95.5%的標本中第一跖背動脈在距關(guān)節(jié)軟骨近端2~5 mm的背側(cè)穿入第一跖骨頭，第一跖背動脈向頭部內(nèi)外側(cè)發(fā)出分支，通過骨骺區(qū)域進入第一跖骨頭，而后到達頭部的內(nèi)外側(cè)的1/4，77.3%的足部滋養(yǎng)動脈遠端分支進入跖骨頭部，并與干骺端的頭部動脈吻合[22]。

1.5 其他跖骨

跖底動脈沿跖骨足底向遠端走行，在頭部近端，跖底動脈分為內(nèi)側(cè)動脈和外側(cè)動脈，這些動脈在靠近副韌帶近端附著點的骨骺區(qū)域與相應(yīng)的跖背動脈形成吻合，足底動脈穿入跖骨頭，恰好位于雙側(cè)關(guān)節(jié)軟骨線的近端，一些分支穿透骨上髁之間的頭部，足底動脈的骨內(nèi)路徑比背側(cè)動脈長[23-24]。從內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支上的吻合口穿入骨骺區(qū)域的副韌帶區(qū)域，靠近軟骨線。與第一跖骨不同的是，內(nèi)外側(cè)動脈供血面積較大以及足底動脈、內(nèi)側(cè)動脈和外側(cè)動脈對頭部的供應(yīng)相等。

第五跖骨頭主要由內(nèi)側(cè)血管供血，滋養(yǎng)動脈遠端分支在50%的第二跖骨和54.6%的第三至五跖骨中進入頭區(qū)[22]。而第五跖骨近端的血供則來自足背動脈、脛后動脈和腓動脈的分支，足背動脈跗骨側(cè)支終止于第五跖骨近端骨骺水平，末梢分支在這一水平穿透骨骼，為近端骨骺提供豐富的骨內(nèi)血供，跗骨外側(cè)動脈的終末分支也與來自脛后循環(huán)的足底血管形成吻合網(wǎng)。Li等[24]的研究結(jié)果顯示，第五跖骨底、頭穿支在第五跖骨粗隆部位恒定地來源于足底外側(cè)動脈，沿第五跖骨內(nèi)側(cè)走行，在第五跖骨與外側(cè)肌群之間穿行，穿透腱膜，供血至足底前外側(cè)區(qū)皮膚，最后與跗骨外側(cè)動脈和第四跖背動脈吻合，來自脛后動脈的足底外側(cè)動脈沿足底外側(cè)表面走行，向第五跖骨近端提供小分支，該區(qū)域的終支也與足背循環(huán)的跗外側(cè)動脈終支吻合，第四跖底動脈發(fā)自足底外側(cè)動脈，沿第五跖骨干內(nèi)側(cè)表面走行。研究結(jié)果顯示，56個標本中26個（46.4%）從足底外側(cè)動脈發(fā)出分支的腓側(cè)足底淺動脈，沿第五跖骨外側(cè)骨干走行[25]。雖然腓動脈對第五跖骨的血供貢獻不如足背動脈和脛后動脈顯著，但腓動脈終支也是第五跖骨底周圍吻合網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，該吻合網(wǎng)由足背循環(huán)終支和脛后循環(huán)終支組成。

2 后循環(huán)

脛后動脈在拇展肌的起始位置下分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈，足底外側(cè)動脈發(fā)出于脛后動脈后在趾短屈肌與足底方肌之間斜行，隨后足底外側(cè)動脈分出若干分支至趾短屈肌和小指展肌，最后分成小趾腓動脈和末梢支，末支位于第五跖骨粗隆遠側(cè)約1.2 cm處[25]。終支在拇內(nèi)收肌斜頭和骨間肌之間走行，止于第一跖間間隙的近端，該支參與形成足底弓，與足背動脈的足底深支吻合。足底外側(cè)動脈除分布于足底的肌肉、被膜和筋膜外，還發(fā)出跖底動脈和兩支穿支，分別位于第五跖骨和外側(cè)肌群之間（趾短屈肌和小趾展?。?。研究結(jié)果顯示，足底外側(cè)動脈在第五跖骨與足底腱膜外側(cè)緣的小趾展肌和趾短屈肌之間的皮膚上產(chǎn)生恒定的隔皮穿支[25]。此外，足底外側(cè)動脈與跗外側(cè)動脈和第四跖背動脈吻合，并對足底前外側(cè)區(qū)皮膚供血。足底內(nèi)側(cè)動脈從脛后動脈發(fā)出后，在拇展肌下方進入足底間隔室，然后向遠端繼續(xù)走行，并保持走行在拇展肌和趾短屈肌之間的內(nèi)側(cè)肌間隔及趾長屈肌內(nèi)側(cè)的薄松弛結(jié)締組織中，之后以銳角穿過趾長屈肌的肌腱，在遠端平行于拇長屈肌腱的脛側(cè)方向行進，在拇外展肌水平以下，足底內(nèi)側(cè)動脈分為淺（外側(cè)）支和深（內(nèi)側(cè)）支[26]。

2.1 淺層分支

淺層分支從拇展肌和趾短屈肌之間的縱隔遠端發(fā)出，大腳趾的足底內(nèi)側(cè)邊緣動脈（脛底淺動脈）沿著拇長屈肌的內(nèi)側(cè)，在拇短屈肌的足底一側(cè)持續(xù)走行，在第一跖骨頸水平，該動脈于跖骨和屈肌腱間穿行，并與第一跖底動脈吻合，足底內(nèi)側(cè)動脈的每個淺支在進入皮下層前發(fā)出1~3支穿支，這些穿支均位于拇展肌和趾短屈肌之間的筋膜內(nèi)[27]。95%（18/20）解剖中僅發(fā)現(xiàn)1~2支穿支，其中50%為1條動脈，40%為2條動脈，穿支分布區(qū)域多在后內(nèi)側(cè)象限，距第一跖骨頭足底到內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)連線（medial calcaneal tuberosity to plantar side of the first metatarsal head，C-MTH）中點50 mm，距S點[在拇展肌-趾短屈肌之間的深筋膜上找到拇展肌-趾短屈肌遠端的足底內(nèi)側(cè)動脈（medial plantar artery，MPA）]淺支的一部分30 mm；直徑大于0.3 mm的穿支多位于后內(nèi)側(cè)象限，距C-MTH線中點和S點的距離較短，分別為35 mm和20 mm[27]。脛底淺動脈的終止方式多種多樣：（1）可直接與（大趾）足底內(nèi)側(cè)拇趾動脈吻合；（2）可為足底內(nèi)側(cè)拇趾動脈的唯一供應(yīng)者，此時脛底淺動脈在拇長屈肌腱的內(nèi)側(cè)頭足底側(cè)面穿行，直到與拇趾內(nèi)側(cè)動脈吻合；（3）可以非常粗大，取代第一跖底動脈[7]。趾底總淺動脈的起始點多種多樣，在距MPA的起始處1~6 cm[28]。趾總動脈的主干斜行于趾短屈肌與足底中央腱膜之間，提供與第一至三跖底動脈（足底深弓）相連的趾底淺總動脈。趾底總動脈的末梢外側(cè)段可與足底外側(cè)動脈的淺支匯合，形成足底淺弓。

2.2 深支

深支也稱為內(nèi)側(cè)支或脛骨支，起于距舟關(guān)節(jié)起點附近的MPA內(nèi)側(cè)（一般位于距舟關(guān)節(jié)水平），與拇外展肌軸線保持深度平行，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支[29-30]。內(nèi)側(cè)支行于拇外展肌和足部內(nèi)側(cè)骨緣之間，該動脈從足底深支分離后在舟骨結(jié)節(jié)近端的脛骨后肌腱附著處從足底穿行至背側(cè)區(qū)域，然后，沿平行于足部內(nèi)側(cè)骨緣的方向斜行到達第一跖骨底，并不斷與第一跖底動脈（來自足背系統(tǒng)）吻合；外側(cè)支穿入足底更深處，在第一跖骨底止點附近穿過腓骨長肌腱的背側(cè)，止于足底深弓的內(nèi)側(cè)段，外側(cè)支亦可直接由MPA發(fā)出。

MPA的變異性很大，Adachi等[11]的100個足標本研究顯示，腓動脈分支起源類型：（1）獨立于MPA的深支（63%）；（2）深支和脛底淺動脈經(jīng)過一條短的共同干（28%）；（3）MPA三分支入脛底淺動脈、深支和指底動脈共同干（9%）。Macchi等[26]也提出了相似的分類：（1）A型（54%），MPA分成2支，以淺支為主；（2）B型（38%），深支消失，MPA延續(xù)為一大支（淺MPA）；（3）C型（9%），大深支直達大趾，淺支較小。因此，相比較而言，MPA深支在身體中的變異最為明顯。研究結(jié)果顯示，30%（6/20）的解剖研究中未見MPA深支[27]。Lamberty和Cormack[31]的研究結(jié)果顯示，深支不穩(wěn)定且表現(xiàn)形式多樣，因此，建議將其視為可變的側(cè)支，而將淺支視為足底內(nèi)側(cè)動脈的主干。

2.3 足底動脈弓

兩個足弓（淺、深）與供應(yīng)足部的3個動脈系統(tǒng)（脛骨前/足背、腓骨和脛后）相通，足底淺弓由足底淺支外側(cè)分向內(nèi)側(cè)形成，從側(cè)面可以發(fā)現(xiàn)其來源于足底外側(cè)動脈的深支、第四跖底動脈或足底深弓[32]。足淺弓位于趾短屈肌和足底腱膜之間，由非常細長的動脈分支組成，只有2%~30%的人群存在，足淺弓發(fā)出4條趾底共同動脈和第一、五趾游離緣的附加動脈，其在足部整體血管化中的相關(guān)性較差[33]。足底深弓通常是足部的優(yōu)勢弓，一般認為其存在于100%的人群中，在兩條主要足動脈（足背和足底外側(cè)）間形成一條吻合通道，足弓是足部中央動脈的組成部分，由第一跖間間隙近端的足底深動脈（足背動脈的一個分支）和足底外側(cè)動脈的深支吻合而成，兩者對足弓血流的貢獻不同[19,34]。足底深弓供血4條跖底動脈和部分穿支動脈，足底與足背兩者之間也存在溝通，如果足底外側(cè)動脈較細，則大部分跖底動脈由足背動脈穿支或跗外側(cè)動脈供應(yīng)。

MPA終支與足底深弓吻合，但貢獻很小，僅限于足底深支的側(cè)支。Cang等[35]的研究結(jié)果顯示，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）發(fā)現(xiàn)MPA的血流到達足底深弓的時間均晚于足底外側(cè)動脈（lateral plantar artery，LPA），稱為“充盈滯后”。分析原因可能是因為MPA直徑小于LPA的直徑，其中1例患者出現(xiàn)了“反流現(xiàn)象”，即從足底深弓流出的血液回流到MPA。“反流現(xiàn)象”的解剖學(xué)基礎(chǔ)是MPA直接或間接與足底深弓建立吻合聯(lián)系，分析原因可能是ATA損傷后LPA成為足遠端的主要血供，LPA擴張，血管阻力降低，血流速度增加，呈持續(xù)性代償機制[36]。相反，MPA是供應(yīng)遠端足部血液的非優(yōu)勢動脈，其代償性變化比LPA小得多，不足以引起血流速度的顯著增加?！俺溆瘻蟆焙汀胺戳鳜F(xiàn)象”支持了MPA的非顯性特性。研究中的7個足底內(nèi)側(cè)皮瓣（medial plantar flap，MPF）均通過犧牲MPA獲得，雖然此時僅有LPA成為足遠端唯一的血供來源，然而結(jié)果卻是所有患者術(shù)后仍能維持同側(cè)足趾溫暖，表明此時血供豐富，這說明LPA承擔(dān)著足底主要的供血，即使失去MPA，仍能保持足部供血[35]。

針對慢性缺血性疾病，曾經(jīng)被許多人認為的禁忌，即膝下腔內(nèi)血管成形術(shù)，如今也成為一種標準治療方式。眾多研究表明，膝下區(qū)域的腔內(nèi)血管成形術(shù)存在較為特殊的問題，治療效果一般。Mustapha等[37]指出在術(shù)后患者創(chuàng)傷愈合率（49.5%）與截肢率（73.5%）嚴重不匹配的情況下，更應(yīng)重視創(chuàng)傷愈合率，并提出開展踝下的手術(shù)研究十分必要。

3 小結(jié)與展望

足部前循環(huán)由足背動脈供血，后循環(huán)由足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈供血，正常人群的前、后循環(huán)由許多側(cè)支聯(lián)系。糖尿病患者的側(cè)支連接可能較差，除非重建適當(dāng)?shù)难苄◇w動脈，否則會導(dǎo)致傷口無法愈合。足背動脈和足底外側(cè)動脈通過足背動脈的深穿支連接，形成足底動脈環(huán)。足背動脈分成內(nèi)外踝動脈、跗骨內(nèi)外側(cè)動脈、弓形動脈、深穿支和足趾背大動脈，弓形動脈依次發(fā)出第二、三、四跖背動脈。跖背動脈與作為足底動脈弓分支的跖底動脈形成側(cè)支連接，足背動脈的變異比足底動脈的變異更大。足背動脈可經(jīng)第一跖背動脈、第一跖底動脈（足底動脈弓分支）向大腳趾供血。研究結(jié)果顯示，足背遠端動脈常缺如（30%），形成以足底外側(cè)動脈優(yōu)勢的足底動脈弓，跗內(nèi)側(cè)和外側(cè)動脈可更為粗大，并可形成大的足底弓側(cè)支[9,38]。此外，足弓也可以是足背動脈占優(yōu)勢，此時足底外側(cè)動脈萎縮。一般情況下，足背動脈和足底外側(cè)動脈對足弓的貢獻相當(dāng)，從而形成一個共同優(yōu)勢的足弓。在某一區(qū)域循環(huán)占優(yōu)勢的情況下，足底弓可能不會形成一個完整的動脈環(huán)。了解足底循環(huán)的解剖學(xué)變化有助于減少手術(shù)過程中對下肢動脈的損傷，并優(yōu)化足部血運重建的成功。