下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥造影后急性腎損傷的預(yù)防進(jìn)展

徐雪蕾，宋小軍，顧光超，楊春旭，王 磊

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致下肢大中動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，從而引起肢體慢性缺血的一系列癥狀。狹窄程度達(dá)到75%及以上則為重度狹窄[1]。病變動(dòng)脈腔內(nèi)治療是下肢ASO主要手段，該治療方式術(shù)中需應(yīng)用碘對(duì)比劑，而碘對(duì)比劑對(duì)腎功能會(huì)造成一定的損傷。造影后急性腎損傷（post-contrast acute kidney injury，PC-AKI）是指使用碘對(duì)比劑后48~72 h內(nèi)發(fā)生的血肌酐升高超過(guò)26 μmol/L或大于基線(xiàn)值的1.5~1.9倍，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌哪I功能損傷，是院內(nèi)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的第三大原因[2]。PC-AKI的發(fā)生率異質(zhì)性較大，與患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、介入因素及是否采取預(yù)防措施等因素有關(guān)，發(fā)生率為1.3%~37.7%[3]。目前，尚缺乏針對(duì)PC-AKI的有效治療方法，臨床醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)采取切實(shí)可行的防范措施降低其發(fā)生率。本文就下肢ASO患者發(fā)生PC-AKI的高危因素、防范措施等進(jìn)行綜述，以期為降低PC-AKI的發(fā)生率提供臨床參考依據(jù)。

1 PC-AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 腎功能不全

介入治療中使用的對(duì)比劑主要由腎小球?yàn)V過(guò)后經(jīng)腎臟排出體外，腎功能異常致對(duì)比劑排出延遲或困難，對(duì)腎具有直接毒性作用，同時(shí)繼發(fā)性缺血、缺氧會(huì)導(dǎo)致腎損傷，從而進(jìn)一步加重對(duì)腎功能的破壞。研究證實(shí)，慢性腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]是發(fā)生PC-AKI的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性腎功能不全患者發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險(xiǎn)是健康者的6.6倍[4-5]。

1.2 高齡

腎功能隨著人類(lèi)機(jī)體的老化而下降，在人體器官中，腎臟的衰老速度最快，尤其是男性；年齡高于80歲人群的腎小球硬化率為15%~30%，且GFR顯著下降，約為年輕人群的50%[6]，GFR降低增加了PC-AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡＞60歲是PC-AKI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[7]。

1.3 血糖升高

血糖升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)促凝因子和血管炎癥因子的激活及活性氧的產(chǎn)生，加重腎功能損傷。研究發(fā)現(xiàn)，血糖高（血糖≥11 mmol/L）是PC-AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

1.4 高血壓

高血壓是下肢ASO發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[8]，其與腎臟的關(guān)系密切。腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一。約18%的高血壓患者最終會(huì)出現(xiàn)腎功能不全[9]。腎功能的減退會(huì)增加對(duì)比劑的排泄時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致PC-AKI發(fā)生。

1.5 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一項(xiàng)關(guān)于急性腎損傷患者危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析的研究發(fā)現(xiàn)，低血壓休克、冠心病均是造成患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。低血壓休克、急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致患者的腎血流灌注減少，延遲對(duì)比劑排出時(shí)間，在一定程度上增加了對(duì)比劑對(duì)腎功能的破壞，提高了PC-AKI的發(fā)生率[11-12]。

1.6 其他

高尿酸血癥誘導(dǎo)的炎性因子高表達(dá)會(huì)增加PC-AKI的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸預(yù)測(cè)PC-AKI發(fā)生、發(fā)展的靈敏度為70%，特異度為67%[13]。貧血患者血紅蛋白的攜氧能力降低，導(dǎo)致腎臟氧供不足，從而使PC-AKI的發(fā)生率增高[11]。臨床上，一些具有腎毒性的常用藥物可提高PC-AKI的發(fā)生率，如非甾體類(lèi)抗炎藥物、選擇性環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase 2，COX-2）抑制劑、抗生素和化療藥物等[14]。

2 術(shù)前全面評(píng)估與控制危險(xiǎn)因素

對(duì)于存在上述高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)做好全面評(píng)估，盡力糾正或控制，以降低PC-AKI的發(fā)生率，具體如下：（1）重點(diǎn)評(píng)估患者的腎功能，尤其是否存在AKI或估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）。（2）二甲雙胍是糖尿病患者控制高血糖的常用藥物，韓國(guó)糖尿病和腎病協(xié)會(huì)建議eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）的糖尿病患者應(yīng)用對(duì)比劑進(jìn)行檢查前停服二甲雙胍[15]，改為胰島素或其他降糖藥物控制血糖，以免發(fā)生乳酸中毒，加重腎功能損傷；造影檢查后48 h檢測(cè)eGFR，若腎功能無(wú)明顯變化，可重新服用二甲雙胍。（3）對(duì)于存在低血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病而影響腎血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，盡量控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證腎臟穩(wěn)定血供。（4）他汀類(lèi)藥物已被研究證實(shí)可能通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)及改善血流動(dòng)力學(xué)等作用保護(hù)腎功能，但關(guān)于他汀類(lèi)藥物預(yù)防PC-AKI的劑量存在爭(zhēng)議[16]。（5）重癥下肢ASO患者因肢體缺血、缺氧而導(dǎo)致疼痛感顯著，常服用鎮(zhèn)痛藥物，建議盡量減少非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用。

3 液體療法

液體療法包括靜脈水化和口服水化液體療法。術(shù)前患者禁食、禁水，采用靜脈水化液體療法維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及平衡，增加尿量，預(yù)防PC-AKI發(fā)生。一項(xiàng)大規(guī)模多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究證實(shí)圍手術(shù)期水化治療可降低PC-AKI的發(fā)生率[17]。

3.1 靜脈水化液體的選擇

在靜脈水化液體的選擇方面，有研究發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉的效果優(yōu)于生理鹽水，應(yīng)用的液體總量最少，可減輕心臟負(fù)荷，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[18]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)碳酸氫鈉或碳酸氫鈉聯(lián)合生理鹽水的效果并未優(yōu)于生理鹽水[19]。目前，在預(yù)防PC-AKI的靜脈水化液體選擇方面，0.9%氯化鈉溶液與碳酸氫鈉堿化液的優(yōu)勢(shì)對(duì)比仍存在爭(zhēng)議[20]。

3.2 液體治療方案

下肢ASO所應(yīng)用的對(duì)比劑主要由腎臟排出，一般情況下，對(duì)于健康人群，80%的注射量于注射后4 h內(nèi)以原形經(jīng)尿液排出，97%的注射量于注射后24 h內(nèi)排出。對(duì)比劑注射入血管后5~20 min達(dá)到排泄高峰，注射入血管后40 min排泄30%，注射入血管后80 min排泄50%[21]。2018年，《碘對(duì)比劑使用指南》建議使用動(dòng)脈造影（二級(jí)腎臟暴露）對(duì)比劑前3~4 h至使用后4~6 h內(nèi)行水化治療[14]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，即eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）且存在蛋白尿和糖尿病或其他高危疾病的患者，以及所有eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者，建議術(shù)前6~12 h給予液體治療，持續(xù)至術(shù)后6~12 h，補(bǔ)液總量為1000~1500 ml，以1 ml/（kg·h）的速度靜脈滴注；對(duì)心功能不全的患者，由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情制定補(bǔ)液計(jì)劃。老年患者普遍具有多病共存、衰弱等特點(diǎn)，持續(xù)性液體輸注會(huì)增加心臟負(fù)荷，臨床工作中需根據(jù)患者的病情合理調(diào)整輸液速度及輸液量，保證患者安全。通過(guò)每小時(shí)平均尿量與隱性失水量之和確定基礎(chǔ)輸液量，期間監(jiān)測(cè)血壓、聽(tīng)診肺部細(xì)濕啰音、重視患者主訴，重癥者可同時(shí)監(jiān)測(cè)周?chē)o脈壓等指標(biāo)，反饋調(diào)整補(bǔ)液量和速度，保證患者安全[22]。

4 液體療法質(zhì)量控制

合理選擇穿刺部位是靜脈治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。穿刺部位的選擇應(yīng)從患者非慣用手臂開(kāi)始，前臂最佳[23]。部分下肢ASO患者選擇上肢動(dòng)脈穿刺作為手術(shù)入路，術(shù)前盡量避免同側(cè)肢體留置外周靜脈導(dǎo)管，以免影響手術(shù)或?qū)е聦?dǎo)管相關(guān)性血栓出現(xiàn)等不良后果。

靜脈治療工具的合理選擇有賴(lài)于全面、系統(tǒng)的主動(dòng)評(píng)估。患者圍手術(shù)期補(bǔ)液均為晶體液或擴(kuò)張血管類(lèi)藥物，可選擇24 G靜脈留置針，而術(shù)中為了達(dá)到快速用藥和補(bǔ)液的需求，需選擇18 G靜脈留置針。兼顧整體治療方案，術(shù)日選擇18 G靜脈留置針，既能保證水化治療的目的，又能滿(mǎn)足術(shù)中需快速補(bǔ)液或給藥的目的，減少靜脈穿刺次數(shù)。

下肢ASO是全身性動(dòng)脈硬化病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率升高，是心血管疾病發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[24]。對(duì)于下肢ASO患者，術(shù)后24 h內(nèi)采取靜脈水化液體療法需警惕是否存在容量負(fù)荷過(guò)重的現(xiàn)象，應(yīng)關(guān)注患者是否存在胸悶、心悸等不適。出入量是反映機(jī)體組織灌注、體液平衡的常用依據(jù)。而目標(biāo)導(dǎo)向性液體療法通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的敏感指標(biāo)決定輸液量及速度，達(dá)到心臟功能最優(yōu)化、組織器官最佳氧供的狀態(tài)[2]。

5 小結(jié)

綜上所述，術(shù)前盡早識(shí)別PC-AKI發(fā)生的高危因素，并控制高血壓、高血糖、循環(huán)系統(tǒng)障礙等可控因素，可降低PC-AKI的發(fā)生率。臨床中，應(yīng)實(shí)施合理的液體療法，做好過(guò)程質(zhì)量控制，從而預(yù)防PC-AKI的發(fā)生。目前，在碳酸氫鈉和生理鹽水的靜脈水化液體優(yōu)先選擇方面仍存在不確定性，仍需大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。