下肢深靜脈血栓形成后綜合征的潰瘍管理

何 英，王家?guī)V，吳洲鵬，劉曉艷，馬玉奎，趙紀(jì)春

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1]是指下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）后緩慢發(fā)展形成的慢性靜脈功能不全性疾病，通常發(fā)生于深靜脈血栓形成后兩年內(nèi)，20%~50%的DVT進(jìn)展為PTS[2]，嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是慢性疼痛和頑固性水腫，5%~10%的嚴(yán)重下肢深靜脈PTS最終發(fā)展為下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer，VLU）[3]，是慢性靜脈疾病最難治療、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級中的C5級或C6級，約60%的VLU發(fā)展為慢性傷口[4]，治療周期長，通常需要6周以上才能愈合，僅有53%的VLU于1年內(nèi)治愈[5]，治愈后復(fù)發(fā)率較高，研究顯示，半年復(fù)發(fā)率為39%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為57%[6]。因治療周期長、反復(fù)發(fā)作，患者的睡眠及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[7]，除了積極的外科治療及血管腔內(nèi)治療外，潰瘍的治療及管理仍然是醫(yī)務(wù)工作者面臨的治療難題。本文將探討下肢深靜脈PTS伴潰瘍的治療及傷口管理，以提高對該疾病的認(rèn)識，為傷口管理提供更多依據(jù)。

1 流行病學(xué)特征

PTS的發(fā)病率存在很大差異，與診斷工具、研究人群的屬性、急性DVT等因素有關(guān)；VLU在全球范圍內(nèi)的患病率為0.06%~2.00%[8]，女性多于男性。在澳大利亞，每1000個人中有2個人患有慢性靜脈功能不全，每1000例慢性靜脈功能不全的患者中有20例患者出現(xiàn)活動性潰瘍[9]。在美國，10%~35%的成年人患有慢性靜脈功能不全，VLU的總體發(fā)病率為1%~3%，≥65歲發(fā)病率達(dá)4%，＞85歲發(fā)病率達(dá)2%以上[10-13]；由美國靜脈論壇（American venous forum，AVF）發(fā)起的國家靜脈疾病篩查計劃對40個州的2234個人進(jìn)行了靜脈疾病篩查，發(fā)現(xiàn)30%以上的人群出現(xiàn)靜脈曲張，10%以上的人群存在嚴(yán)重的晚期靜脈疾?。–4~C6級）[14]。

因疼痛、潰瘍反復(fù)治療等因素嚴(yán)重影響VLU患者的個人生產(chǎn)力，給患者及其家庭、社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)影響，澳大利亞治療和管理VLU所需的醫(yī)療保健費每年約30億美元[15]。據(jù)英國2012—2013年國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對不同傷口類型造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，每年治療VLU的費用為1.94億英鎊[16]。2017—2018年國家傷口負(fù)擔(dān)隊列研究顯示，傷口的年患病率增加了71%，相應(yīng)的管理成本增加了48%[17]。在德國，VLU的治療費用中，每例患者的平均成本為9569歐元，其中92%與直接成本有關(guān)[18]。一項涉及澳大利亞、法國、德國、意大利、西班牙、英國和美國VLU經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究結(jié)果顯示，接受保守治療的VLU患者每年的直接醫(yī)療費約107.3億美元，每人每年約5527美元[19]。

2 生理及病理表現(xiàn)

VLU的發(fā)病機制復(fù)雜，遺傳和環(huán)境是易感因素，白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)在VLU的形成中具有關(guān)鍵作用，慢性靜脈疾病的生理基礎(chǔ)是靜脈循環(huán)內(nèi)的炎癥受到靜水壓升高的影響，導(dǎo)致動態(tài)靜脈壓升高，出現(xiàn)反流和梗阻[20]；靜脈回流障礙、瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全導(dǎo)致的靜脈壓升高被認(rèn)為是VLU形成的主要原因；慢性靜脈疾病主要包括靜脈倒流性疾病和靜脈回流障礙性疾病，靜脈倒流性疾病包括原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、單純性淺靜脈功能不全、穿通靜脈功能不全等；靜脈回流障礙性疾病包括下肢深靜脈PTS、髂靜脈受壓綜合征、布-加綜合征等；其他相關(guān)因素有年齡、性別、靜脈曲張家族史、肥胖、腿部外傷史、長期小腿靜脈高壓（如久坐久站）等。

3 臨床評估與診斷

3.1 評估

因VLU的臨床表現(xiàn)與慢性靜脈疾病類似，臨床評估時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）注意區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性或先天性慢性靜脈疾病，確定是否存在靜脈反流和/或梗阻；（2）注意區(qū)分與慢性靜脈疾病相關(guān)的癥狀，包括水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮、脂質(zhì)皮膚硬化等，常存在合并靜脈疾病的跡象，如靜脈曲張、水腫或靜脈皮炎，靜脈癥狀會隨著下肢負(fù)重的增加而加重，隨著休息或下肢壓力的升高而緩解；（3）注意評估發(fā)生VLU的危險因素，包括年齡＞55歲、慢性靜脈功能不全家族史、高體重指數(shù)、肺栓塞和下肢靜脈血栓病史、下肢骨折或關(guān)節(jié)疾病、多胎妊娠、下肢潰瘍病史、身體缺乏運動、嚴(yán)重下肢脂質(zhì)硬化皮炎、深靜脈回流障礙、下肢DVT病程＞3個月、潰瘍長度≥10 cm[21]。（4）注意與類似的疾病進(jìn)行鑒別，包括動脈閉塞性疾病或動靜脈疾病、糖尿病足潰瘍、惡性腫瘤、壞疽性膿皮病和其他炎癥性潰瘍、并發(fā)癥感染、皮膚癌（如鱗狀細(xì)胞癌）。（5）注意實驗室檢查，評估血栓形成的風(fēng)險因素：遺傳性高凝因子（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏）、凝血因子V（導(dǎo)致活化蛋白C抵抗）、凝血酶原基因G20210A、纖溶酶原激活物抑制劑-1、同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝抗體）、冷球蛋白和低溫凝集素。

3.2 檢查

首次確診VLU的檢查方法主要是下肢靜脈彩色多普勒超聲和踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）[22-23]。靜脈彩色多普勒超聲可評估深靜脈、淺靜脈的回流和梗阻情況；ABI檢測操作簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高，可用于外周動脈疾病的篩查和心腦血管疾病的預(yù)測，能反映下肢動脈的狹窄程度，對動脈閉塞性疾病具有較高的特異度。

3.3 評估與診斷

VLU是PTS進(jìn)展的嚴(yán)重階段，結(jié)合PTS病史、影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、潰瘍評估有助于VLU的鑒別診斷。VLU是下肢最常見的潰瘍，占所有腿部潰瘍的70%，其中，90%的患者合并高血壓、肌肉骨骼疾病、心房顫動等[24]，該潰瘍發(fā)生在受靜脈高壓影響的腿部或足踝部的開放性皮膚病變，好發(fā)于小腿下1/3（足靴區(qū)）[25]，以內(nèi)側(cè)區(qū)域多見；典型的潰瘍表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊緣清晰、大小不等，滲液量較多或伴有異味，顏色發(fā)白或暗紅，表面或附有黃色膿苔；患側(cè)肢體質(zhì)硬、皮膚干燥、脫屑、瘙癢、色素沉著明顯，常伴有下肢沉重感、靜脈曲張、凹陷性腫脹，潰瘍愈合后易反復(fù)發(fā)作，長期不愈者甚至出現(xiàn)癌變。

4 潰瘍管理

VLU的治療方案包括創(chuàng)面處理、壓力治療、藥物治療、手術(shù)治療及輔助治療。目前，最基礎(chǔ)的治療方法是壓力治療，也是促進(jìn)傷口創(chuàng)面愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)[26]。Heyer等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，僅有40.6%的VLU患者接受了規(guī)范的壓力治療。

4.1 創(chuàng)面處理

4.1.1 傷口測量和記錄

VLU的創(chuàng)面呈不規(guī)則狀，大小不等，邊界清晰，通常位于骨突足內(nèi)踝上方，多于同一部位復(fù)發(fā)，傷口存在滲液，甚至伴有異味，淺層形成滲出性潰瘍，基底有顆粒和纖維蛋白。測量時，使用一次性尺子或傷口平面測量儀測量，將相機固定在相同角度和方向拍攝傷口照片，測量潰瘍的傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度，是否有引流和感染[28]。在全科醫(yī)療的視角下，下肢靜脈潰瘍管理指南[29]推薦采用A2BC2D方法評估傷口；傷口評估中提出了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的TIME概念，即描述傷口創(chuàng)面壞死組織的程度（T）、炎癥或感染（I）、創(chuàng)面周圍滲液（M）、是否有表皮重建（E）。根據(jù)TIME評分結(jié)果判斷是否需要轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)師：總分≤6分，在全科診所處理，行傷口治療，6周后復(fù)查，若病情好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)治療，直至潰瘍?nèi)?；若病情無好轉(zhuǎn)，檢查彈力襪壓力是否足夠，6周后再次復(fù)查?？偡郑?分或傷口治療12周后無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師。該指南是臨床醫(yī)師、護(hù)士實用性較強的操作手冊。

4.1.2 傷口清創(chuàng)

初次接診應(yīng)徹底清創(chuàng)[30]，清除明顯的壞死組織、過多的細(xì)菌及衰老、死亡的細(xì)胞，為創(chuàng)面愈合做準(zhǔn)備，每次換藥前常規(guī)使用中性、無刺激、無毒的溶液沖洗。目前，臨床常用的溶液是0.9%氯化鈉溶液。清創(chuàng)方法包括機械清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、生物清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)，根據(jù)患者的個體情況選擇合適的清創(chuàng)術(shù)[26]。

4.1.3 傷口敷料的選擇

傷口敷料的種類繁多。應(yīng)用傷口敷料的目的是吸收潰瘍產(chǎn)生的滲出物，保護(hù)潰瘍周圍的皮膚，保持創(chuàng)面濕潤、溫暖，促進(jìn)肉芽生長。傷口敷料的使用原則包括保證水分平衡、控制或消除菌膜、去除創(chuàng)面床上的衣物、控制疼痛、因壓力性損傷造成的潰瘍要及時減壓[31]。

4.1.4 傷口培養(yǎng)

若創(chuàng)面滲液量增多、伴有異位，出現(xiàn)變色脆性肉芽組織，患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、膿毒血癥等感染征象，需進(jìn)行傷口微生物培養(yǎng)。

4.1.5 傷口活檢

壓力治療4~6周后潰瘍無好轉(zhuǎn)、非典型特征的潰瘍行傷口活檢，從多個部位取樣，包括傷口邊緣和中央臨時基質(zhì)。

4.2 壓力治療

壓力治療是指通過加壓包扎或捆綁的方法對肢體施加壓力，減少下肢體積，降低靜脈壓，改善肌肉泵功能，促進(jìn)血液回流，減少靜脈容量，從而達(dá)到減少血液淤滯和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方法[32-33]。壓力治療方法包括使用壓力繃帶、壓力襪、充氣加壓裝置。

4.2.1 壓力繃帶

壓力繃帶對潰瘍的愈合具有顯著效果[34]，因踝部是下肢承受壓力最高的部位，因此，使用壓力繃帶應(yīng)從踝部開始，向上給予漸進(jìn)性壓力治療。壓力繃帶產(chǎn)生的壓力效果分為三級，1級：無壓力，用于支持和固定敷料的繃帶；2級：無壓力，用于肢體拉傷或扭傷后的固定；3a級：輕度壓力，踝部壓力為14~17 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；3b級：中度壓力，踝部壓力為18~24 mmHg；3c級：高度壓力，踝部壓力為25~35 mmHg；3d級：超高壓力，踝部壓力為36~60 mmHg。壓力治療可選擇單層繃帶、雙層繃帶、四層繃帶等，不同強度的壓力繃帶混合使用產(chǎn)生的壓力效果是不同的。國際專家組根據(jù)壓力繃帶的層數(shù)和繃帶系統(tǒng)組成成分進(jìn)行分類，包括單組分繃帶和多組分繃帶[35]。單組分繃帶依據(jù)繃帶有無彈性分為低張力繃帶和高張力繃帶。多組分繃帶包含5種組合：（1）SSB系統(tǒng)：整形外科用棉紙和3卷低張力繃帶；（2）非彈性繃帶系統(tǒng)：由膏狀繃帶和外固定繃帶組成；（3）烏納糊靴（Unna's boot）：非標(biāo)準(zhǔn)的膏狀繃帶；（4）3層壓力繃帶系統(tǒng)：整形外科用棉紙和3c級別繃帶；（5）4層壓力繃帶系統(tǒng)：由內(nèi)到外依次為整形外科用棉紙、固定的繃帶、3a級別繃帶和自黏繃帶。其中，SSB系統(tǒng)在大部分歐洲國家、澳大利亞和中國更受青睞[36]。

4.2.2 梯度壓力彈力襪（graduated compression stocking，GCS）

GCS簡稱壓力襪或彈力襪，對靜脈潰瘍的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)具有雙重作用，根據(jù)VLU的嚴(yán)重程度使用不同壓力級別的壓力襪。1級：壓力＜20 mmHg，預(yù)防水腫；2級：壓力為20~30 mmHg，預(yù)防靜脈功能不全和靜脈曲張；3級：壓力為30~40 mmHg，治療慢性靜脈功能不全；4級：壓力＞40 mmHg，治療嚴(yán)重靜脈高壓、淋巴水腫和靜脈性潰瘍。

4.2.3 充氣加壓裝置

充氣加壓裝置運用氣泵控制充氣、放氣，自動監(jiān)測皮膚表面壓力，準(zhǔn)確達(dá)到壓力目標(biāo)值，促進(jìn)潰瘍愈合，包括持續(xù)性充氣加壓和間歇性充氣加壓。研究發(fā)現(xiàn)，與壓力繃帶相比，充氣加壓裝置在傷口面積、傷口愈合率、愈合速度及不良事件發(fā)生率方面可達(dá)到相同的治療效果[37-38]。充氣加壓裝置具有目標(biāo)壓力值穩(wěn)定、容易達(dá)標(biāo)、操作簡便的特點，缺點是裝置設(shè)備笨重、價格相對偏高。禁忌證包括充血性心力衰竭、DVT、血栓性靜脈炎、肺栓塞等。

5 綜合系統(tǒng)治療

5.1 藥物治療

2018年下肢慢性靜脈疾病治療指南推薦使用微粒化黃酮、己酮可可堿、舒洛地特藥物，以壓力治療為輔作為VLU的基本治療。下肢疼痛、水腫及沉重感等癥狀可使用腸溶阿司匹林、己酮可可堿、黃酮類、七葉皂苷類藥物，七葉皂苷鈉、地奧司明、葛根素等能降低血管脆性，改善血管通透性，抑制白細(xì)胞的附壁和滲出，減少血管內(nèi)炎性反應(yīng)。有以下情況者聯(lián)合使用全身抗菌藥物[39]：（1）潰瘍周圍存在蜂窩組織炎，常見于鏈球菌或葡萄球菌感染；（2）菌落數(shù)＞1×106CFU/g；（3）伴有膿毒性或難治性細(xì)菌感染，如溶血性鏈球菌、假單胞菌和耐藥葡萄球菌的較低水平的葡萄球菌；（4）傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，首選口服抗生素，使用周期≤2周。

5.2 外科治療

下肢靜脈疾病從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上分為淺靜脈疾病、穿支靜脈疾病、腹股溝下靜脈疾病和髂靜脈疾病，通過開放手術(shù)或血管腔內(nèi)技術(shù)可以促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。糾正倒流性疾病手術(shù)：（1）靜脈腔內(nèi)熱閉合術(shù)：激光、射頻；（2）靜脈腔內(nèi)硬化劑注射，常用的泡沫硬化劑為聚多卡醇；（3）深靜脈瓣膜重建；（4）穿通靜脈不全的處理。糾正回流障礙性疾病手術(shù)：血管腔內(nèi)技術(shù)可開通血栓閉塞的髂股靜脈，適用于髂股靜脈閉塞或全肢型DVT再通后殘留股靜脈閉塞。

5.3 抗凝與術(shù)后隨訪

血管腔內(nèi)技術(shù)治療VLU的有效率達(dá)95%以上[40]，術(shù)后2~6年支架一期通暢率為30%~71%，一期輔助通暢率為56%~90%，二期通暢率為66%~95%[41]。但在術(shù)后早期，因靜脈血流速度慢，支架植入后6個月左右因血栓所致靜脈閉塞的風(fēng)險較高，因此，術(shù)后常規(guī)采用低分子肝素鈉治療1周，再橋接華法林，抗凝治療時間為6~12個月，建議長期穿戴彈力襪；術(shù)后1、2、3、6、12、18、24個月進(jìn)行隨訪，2年后每年隨訪1次，并堅持定期隨訪。

5.4 輔助治療

營養(yǎng)支持療法、物理療法、淋巴引流、水療等輔助措施可改善微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。足夠的維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)可以促進(jìn)肉芽組織生長。體育鍛煉是一種低成本的物理輔助干預(yù)方法，對VLU患者的生活質(zhì)量、疼痛、經(jīng)濟(jì)等方面均具有顯著的改善效果。劉鑫等[42]的研究結(jié)果顯示，下肢肌肉訓(xùn)練可加速VLU創(chuàng)面愈合，提高小腿肌肉泵的功能，減輕水腫，有效預(yù)防VLU復(fù)發(fā)。

5.5 健康教育

針對PTS的易感因素，倡導(dǎo)清淡飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運動，避免久坐、久站、便秘；長期站立者穿戴彈力襪，避免血液淤滯或流速減慢；長期臥床者使下肢高于心臟水平，促進(jìn)腿部血液回流；積極治療靜脈曲張、糖尿病等原發(fā)性疾病；制定個人康復(fù)計劃，促進(jìn)傷口管理。Bobbink等[43]的研究使用建構(gòu)主義基礎(chǔ)理論為靜脈潰瘍患者提供個性化教育。Galanaud等[44]的研究采用RIETE登記預(yù)測急性下肢DVT后發(fā)生VLU的風(fēng)險因素。PTS的治療重在預(yù)防，健康教育的目的旨在提高人們對靜脈血栓的認(rèn)識，遠(yuǎn)離DVT“沉默的殺手”。

6 小結(jié)與展望

下肢深靜脈PTS伴潰瘍是下肢DVT發(fā)生后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然國際上已有多個慢性VLU管理指南和腿部潰瘍管理指南，但在臨床實踐中，VLU經(jīng)治療后仍反復(fù)發(fā)作，造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，隨著人口老齡化的加劇，VLU演變?yōu)槁詡?，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，正確診斷下肢DVT，合理治療，及時評估靜脈潰瘍，制定個體化潰瘍管理方案，能夠縮短VLU的治療周期，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低潰瘍復(fù)發(fā)率。