骨關(guān)節(jié)炎的治療原則——內(nèi)養(yǎng)外休

張 婷，陳 俊，吳廣文，*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建福州 350122；2.福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350122）

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，好發(fā)于中老年人群，病理表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨組織纖維化、裂縫、潰瘍、脫失且伴有新骨形成為主，以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀［1-2］。目前已發(fā)展成為世界第四大致殘疾病，據(jù)估計(jì)，到2030年我國將有4億骨關(guān)節(jié)炎患者，尋找有效治療方法將成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛會(huì)導(dǎo)致皮肉和筋骨失去濡養(yǎng)，此為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病基礎(chǔ)，稱之為“本痿”，與脾虛、痰濕、血瘀等各種病理因素相互夾雜，外在表現(xiàn)為“不榮則痛、不通則痛”，此為“標(biāo)痹”。因此，筆者基于骨關(guān)節(jié)炎“本痿標(biāo)痹”的核心病機(jī)［4］，提出骨關(guān)節(jié)炎“內(nèi)養(yǎng)外休”的治療原則。

1 內(nèi)養(yǎng)

根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。風(fēng)寒濕邪入侵是其外在病因，肝腎虧虛作為該病的內(nèi)在病因則更為重要。腎者先天之本，主藏精，主骨，能生髓充骨，濡養(yǎng)筋骨，腎虧不能主骨，發(fā)為骨痹；肝主筋，膝乃“宗筋之聚”，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，肝血虧虛，筋脈濡養(yǎng)不足，筋不束骨，膝關(guān)節(jié)運(yùn)行不利?！督饏T要略心典》曰：“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”，故當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為先。然“少陽者肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽之氣所榮，故言主于骨”“少陽循行于骨，主骨生病”，因此腎精肝血互化也與“少陽主骨”息息相關(guān)［5］。若脾虛無以濡養(yǎng)四肢皮肉、筋脈骨髓，也會(huì)導(dǎo)致不榮則痛，故補(bǔ)脾健脾可發(fā)揮后天滋先天之功用。基于以上提出內(nèi)養(yǎng)以治的相關(guān)論點(diǎn)。

1.1 骨關(guān)節(jié)炎與“腎藏精，主骨生髓”理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎藏精，主骨生髓”，頗多骨病責(zé)之于腎。腎藏精，精生髓，所以髓者為精之所化生也，因此精足則髓足，而髓在骨內(nèi)，故髓足則骨強(qiáng)?！端貑枴ゐ粽摗氛撌龉丘舻闹饕∫?yàn)椤澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”。骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等諸多疾病，內(nèi)因多見于腎精虧虛，導(dǎo)致骨髓干枯、失于濡養(yǎng)，中醫(yī)多從補(bǔ)腎論治且療效確切。如記載于《備急千金要方》［6］中治療痹癥的常用方獨(dú)活寄生湯，首次將補(bǔ)腎方藥應(yīng)用于痹證的治療中，以獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨，使肝腎強(qiáng)而痹證愈。又如宋代《圣濟(jì)總錄》中載有骨痹6方，主要從腎臟虧虛進(jìn)行治療，組方以補(bǔ)腎填精藥物為主，比如鹿角膠丸、鹿茸天麻丸等，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎藥的君藥地位。

1.2 骨關(guān)節(jié)炎與“肝主筋，腎主骨”筋骨理論 許多醫(yī)家認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，本在肝腎，因肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，終成痿證，因此大多文獻(xiàn)是以肝主筋、腎主骨為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)的筋骨理論進(jìn)行討論分析。肝主筋，為罷極之本，是運(yùn)動(dòng)機(jī)能的根本；腎為先天之本，其重要性更是不言而喻［7］。所以肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利?；凇案沃鹘睿I主骨”筋骨理論，以補(bǔ)腎柔肝為主，輔以祛風(fēng)活血為診療思路，以增強(qiáng)肝主筋、腎主骨的功能［8］，使其筋骨堅(jiān)韌，關(guān)節(jié)滑利，更加有利于恢復(fù)和重塑其關(guān)節(jié)周圍筋骨均勻穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而減輕疼痛，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，改善關(guān)節(jié)功能。由于骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病程相對較長，可能出現(xiàn)各種不同程度肝血虧虛的表現(xiàn)，所以骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)柔肝而非疏肝。補(bǔ)腎則應(yīng)以補(bǔ)益腎精為主，使生骨之源不斷。如李志遠(yuǎn)［9］基于“肝主筋，腎主骨”筋骨理論研究的十味固骨湯，治療肝腎不足型骨關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果，且用藥安全性較高，值得臨床推廣。

1.3 骨關(guān)節(jié)炎與“少陽主骨”理論 相較于“腎主骨”之學(xué)說，“少陽主骨”學(xué)說則更為小眾。“少陽主骨”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》從經(jīng)脈濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)，以及少陽經(jīng)秉受膽腑之剛氣等角度來進(jìn)行闡發(fā)?！澳I主骨”和“少陽主骨”這兩種學(xué)說分別論述了少陰腎臟主骨之形體和少陽經(jīng)脈主骨之功用，兩者陰陽相合、相互補(bǔ)充，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中分別發(fā)揮著重要的協(xié)同作用［10］。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生?。还菫楦?，其質(zhì)剛；膽為中正之官……，膽病則失其剛，故病及于骨……，骨必軟，其明證也?！备文懟楸砝铮沃鄽馍赡懼①A藏于膽內(nèi)，在肝主疏泄、三焦通調(diào)水道的作用下，膽汁散于胃腸，分布并濡養(yǎng)全身各臟腑，各臟腑才能正常行使其功能，肝主筋、腎主骨的作用才能得以體現(xiàn)。因此當(dāng)膽腑發(fā)生病變時(shí)，其“膽汁”不布四肢，則骨失所養(yǎng)，膽病而失其剛，病及于骨［11］。施杞教授從少陽主骨論治骨關(guān)節(jié)炎，以圣俞湯為底方，輔以柴胡湯，旨在整體調(diào)和氣血，貫以少陽輸布和解，體現(xiàn)治療骨關(guān)節(jié)炎既需濡養(yǎng)又要疏通的“少陽主骨”理論［12］。

1.4 骨關(guān)節(jié)炎與“脾為后天之本”理論《傅青主女科》中論述了脾與骨之間的關(guān)系，即“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾、腎先后天之氣相資互助，可使人精氣充足，同時(shí)充養(yǎng)骨髓，故而骨骼強(qiáng)健。如腎臟受損日久，殃及于脾，繼而導(dǎo)致氣血不充，骨枯髓減，形成骨??；或脾失健運(yùn)，氣血化生乏源，后天充養(yǎng)不足，不能滋養(yǎng)先天，使腎精乏源，亦可致骨骼失養(yǎng)，骨骼不堅(jiān)，進(jìn)而發(fā)展為骨痿、骨痹、膝痹等骨性疾病。臨床中也發(fā)現(xiàn)脾虛患者的骨密度和骨質(zhì)量均下降，并且骨的結(jié)構(gòu)也遭到破壞［13］。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則四肢倦怠乏力，甚則肌肉萎軟，骨骼不堅(jiān)［14］。根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的理論，補(bǔ)脾、健脾并重，使水谷精微布散全身，潤澤肌膚，滑利關(guān)節(jié)，充養(yǎng)經(jīng)脈［15］?；诠顷P(guān)節(jié)炎本痿標(biāo)痹的病理特點(diǎn)，在中醫(yī)辨證論治的理論指導(dǎo)下，根據(jù)具體病情各有偏重，在補(bǔ)益腎精的基礎(chǔ)上，偏于脾虛者，輔以補(bǔ)脾健脾。如劉健教授［16］在應(yīng)用補(bǔ)骨脂、桑寄生等補(bǔ)益腎氣的同時(shí)，選用薏苡仁、茯苓等輔以補(bǔ)脾健脾。

2 外休

外休充分體現(xiàn)骨傷科動(dòng)靜結(jié)合的原則，通過借助外力更好促進(jìn)藥物局部吸收，同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。包括使用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)寒濕等藥物使瘀祛新生，以養(yǎng)血和營來實(shí)其腠理達(dá)到外養(yǎng)的目的；也包括使用理療等方式改善血液循環(huán)以延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)藥物吸收，使藥物更好的發(fā)揮局部作用，改善關(guān)節(jié)功能；結(jié)合制動(dòng)共同促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.1 外養(yǎng) 當(dāng)經(jīng)脈失養(yǎng)、血脈瘀積導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通時(shí)，則可引起關(guān)節(jié)、筋骨的酸痛，發(fā)為骨關(guān)節(jié)炎?；颊咭蚋文I虧虛、腠理空虛，更易感受風(fēng)寒濕邪，從而出現(xiàn)痹證。外養(yǎng)通過養(yǎng)血活血兼祛風(fēng)通絡(luò)，以養(yǎng)血和營實(shí)其腠理。在朱坤福等［17］探究的中醫(yī)外治骨關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律中，發(fā)現(xiàn)使用頻率靠前的是威靈仙、伸筋草、獨(dú)活、透骨草等具祛風(fēng)寒濕作用的藥物，其次是桃仁和紅花等活血化瘀藥，配伍當(dāng)歸、川芎等以養(yǎng)血活血。祛風(fēng)寒濕藥配合養(yǎng)血活血藥，祛風(fēng)、散寒、除濕的同時(shí)又使瘀去新生，以養(yǎng)血和營來實(shí)其腠理，從而達(dá)到外養(yǎng)的功效。

2.2 理療 中醫(yī)理療運(yùn)用整體觀念和辨證論治，應(yīng)用熏洗法結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療、藥熨治療、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療。其可通過加速病灶血液和淋巴液循環(huán)，既能使藥物分子更易透達(dá)關(guān)節(jié)腔，促進(jìn)藥物吸收，使祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)之藥效更易作用于體內(nèi)，從而有效緩解臨床癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變以助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；又可直接改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，消除局部癥狀，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)且安全性高。還可結(jié)合膏藥、貼敷等方法促進(jìn)藥物吸收，更好地發(fā)揮藥物療效。因此充分發(fā)揮中醫(yī)理療的治療優(yōu)勢，完善中醫(yī)理療的治療機(jī)制是今后努力的工作方向。如MIN等［18］通過探究海桐皮湯熏蒸和推拿療法對肌腱骨愈合的影響，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合推拿療法能夠在不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下，并相較于常規(guī)康復(fù)治療，能夠更快地改善關(guān)節(jié)功能。

2.3 制動(dòng) 中醫(yī)骨傷科提倡四大治療原則：動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治以及醫(yī)患合作［19］。其中動(dòng)靜結(jié)合為第一大原則，動(dòng)即功能鍛煉，靜即固定休息。其思想淵源最早要追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨屬屈伸”及“谿谷屬骨”理論。傷者在自然狀態(tài)下的活動(dòng)可以刺激其引起患處骨關(guān)節(jié)的微動(dòng)，正確且合理地控制患者活動(dòng)幅度，能夠促使患處骨關(guān)節(jié)的微動(dòng)刺激維持在一個(gè)良性的活動(dòng)范圍之內(nèi)，從而產(chǎn)生一種促進(jìn)患處骨關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響效應(yīng)。在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，制動(dòng)正是參考這一原則。制動(dòng)不是制止其運(yùn)動(dòng)，而是使患處的活動(dòng)度控制在合理的范圍，使患處既保持相對靜止的狀態(tài)，減輕患者痛苦，同時(shí)考慮骨關(guān)節(jié)炎處的新陳代謝及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。這種診治方法主要是在傳統(tǒng)中醫(yī)解剖學(xué)知識及人體基本理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)形成的。需要強(qiáng)調(diào)的是，骨關(guān)節(jié)炎患者制動(dòng)治療需結(jié)合其病情的具體階段及癥狀來進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，恢復(fù)期可以根據(jù)恢復(fù)程度進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，而在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)應(yīng)保持靜止固定休息，避免因運(yùn)動(dòng)過量而加重疼痛。

3 小結(jié)

本文提出骨關(guān)節(jié)炎的治療原則——內(nèi)養(yǎng)外休。內(nèi)養(yǎng)肝、脾、腎，充養(yǎng)少陽經(jīng)脈，以強(qiáng)筋、壯骨、榮血脈，筋骨堅(jiān)韌，血脈充盈，則有利于重塑關(guān)節(jié)周圍筋骨平衡的狀態(tài)。外休通過外養(yǎng)、理療既能溫煦肌膚、活血除痹、實(shí)其腠理，還能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，消除局部癥狀，動(dòng)靜結(jié)合共同促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。內(nèi)外兼調(diào)的方法，為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新的理論支撐，同時(shí)也為其他疾病的治療提供新思路。