葉酸受體α與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)性研究進(jìn)展

李文文 岳琦

子宮內(nèi)膜癌是一組發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，是嚴(yán)重影響女性身心健康的生殖系統(tǒng)疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活條件和飲食習(xí)慣也發(fā)生了變化。由于肥胖，多囊卵巢綜合征，絕經(jīng)延遲和外源性雌激素刺激，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年增加。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)分析，子宮內(nèi)膜癌是美國(guó)女性中最常見的侵襲性婦科癌癥，預(yù)計(jì)2019年有61 880名女性患者被診斷為子宮內(nèi)膜癌，12 160名女性將死于此病[1]。同時(shí)，中國(guó)也呈現(xiàn)發(fā)病率增高及年輕化的趨勢(shì)，每年約有5萬新發(fā)病例，1.8萬死亡病例[2]。近些年，葉酸受體α(folate receptor α，F(xiàn)Rα)與腫瘤的關(guān)系得到廣大學(xué)者的重視。據(jù)報(bào)道，在正常組織中，F(xiàn)Rα在包括腮腺、腎臟、肺、甲狀腺和乳腺在內(nèi)的一組極化上皮細(xì)胞的頂端表面表達(dá)有限，而在卵巢癌、非小細(xì)胞肺腺癌、透明細(xì)胞腎癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌中有不同程度的表達(dá)，其中FRα的表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系也得到研究，本文將對(duì)其進(jìn)行綜合概述。

一、FRα的生理學(xué)功能、信號(hào)通路

葉酸是一種水溶性B族維生素，當(dāng)細(xì)胞通過還原的葉酸載體攝取時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞生長(zhǎng)和復(fù)制至關(guān)重要。FR是一種糖基磷脂酰肌醇偶聯(lián)蛋白，對(duì)其天然配體葉酸有著較高的親和力和內(nèi)吞轉(zhuǎn)運(yùn)能力，分為 FRα、FRβ、FRγ。其中研究最為深入的是 FRα，其基因位于人染色體 11q13.3～14.1，分子質(zhì)量為 38～40 ku，由 257 個(gè)氨基酸殘基組成。其蛋白分子以糖基化磷脂酰肌醇(GPI)錨定于細(xì)胞膜上，可與5-甲基四氫葉酸及游離葉酸特異結(jié)合，介導(dǎo)葉酸入胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)[3]。雖然FR的主要生理功能是跨細(xì)胞膜運(yùn)輸葉酸，但它也可能在細(xì)胞增殖中發(fā)揮作用，獨(dú)立于其在葉酸攝取中的作用。許多癌細(xì)胞過度表達(dá)糖磷脂酰肌醇錨定的FRα可以通過從血漿中攝取更多的葉酸來滿足腫瘤的生長(zhǎng)，并且還可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)信號(hào)通路中的各種因子來影響細(xì)胞的增殖，其作為惡性腫瘤的診斷標(biāo)記物很有研究前景。

有研究發(fā)現(xiàn) FRα介導(dǎo)葉酸進(jìn)入細(xì)胞通過非受體酪氨酸激酶(c-Src)/ERK2/核因子κB(NF-κB)/p53 信號(hào)通路可抑制人臍血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[4]。Hansen等人證實(shí)葉酸和亞葉酸可以以Janus激酶(JAK)依賴的方式通過FRα激活信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription，STAT3)，STAT3通過刺激細(xì)胞分裂，血管生成和轉(zhuǎn)移以及抑制細(xì)胞凋亡促進(jìn)腫瘤發(fā)生，并且證明gp130充當(dāng)該信號(hào)傳導(dǎo)的轉(zhuǎn)導(dǎo)受體。此外，葉酸可在FRα陽性HeLa細(xì)胞中促進(jìn)劑量依賴性細(xì)胞增殖，但在FRα陰性HEK293細(xì)胞中不能。葉酸處理HeLa細(xì)胞后，通過qRT-PCR驗(yàn)證STAT3應(yīng)答基因Cyclin A2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的上調(diào)。這種由葉酸和亞葉酸激活的FRα-STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的鑒定有助于理解葉酸參與預(yù)防神經(jīng)管缺陷以及腫瘤生長(zhǎng)[5]。大量研究表明 STAT3 在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。

二、FRα與子宮內(nèi)膜癌

1.輔助診斷：關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的診斷，臨床上多見于患者在出現(xiàn)陰道異常流血(多為絕經(jīng)后陰道流血)、陰道排液等癥狀時(shí)通過超聲、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮和病理進(jìn)行明確診斷，但發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，增加了手術(shù)范圍、術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后難度。另血清CA125有助于子宮內(nèi)膜癌的診斷，但特異性較差。

在對(duì)FR進(jìn)行免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)其在婦科惡性腫瘤中的表達(dá)中，利用一種新型的、高親和力FRα特異性單克隆抗體(MAb 26B3)對(duì)組織微陣列進(jìn)行評(píng)估。MAb 26B3對(duì)FRα的免疫組織化學(xué)染色模式與膜定位一致。在子宮內(nèi)膜核心中，F(xiàn)Rα在80%(4/5)的正常子宮內(nèi)膜和89%(80/90)的腺癌中表達(dá)。在正常子宮內(nèi)膜中，膜染色較弱，僅限于頂端腔邊界；在子宮內(nèi)膜癌中，染色主要是管腔，在某些情況下在側(cè)方細(xì)胞邊界上有額外的染色，說明FRα的表達(dá)水平與分級(jí)有顯著的相關(guān)性[7]。

有學(xué)者通過收集臨床病例，使用ELISA 法檢測(cè)FRα在正常內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜癌組織血清標(biāo)本中的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Rα在后者中表達(dá)水平高于前者，并且在子宮內(nèi)膜癌組中，臨床分期Ⅱ期及以上者的表達(dá)明顯高于Ⅰ期者，深肌層浸潤(rùn)者的表達(dá)較淺肌層者升高，而與年齡、是否絕經(jīng)及分化程度無明顯相關(guān)性，這有助于臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷、治療及預(yù)后情況的判斷，但由于樣本量較小，具有一定局限性[8-9]。周洋等[10]將樣本量增至144例，進(jìn)一步證明了子宮內(nèi)膜癌中FRα、CA125的高表達(dá)率高于正常對(duì)照組，且通過更為細(xì)致的分組，證實(shí)腫瘤分化程度為 G 2～G 3、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2的子宮內(nèi)膜癌組患者FRα、CA125表達(dá)率均明顯高于腫瘤分化程度為 G 1、臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期、肌層浸潤(rùn)深度<1/2者，故該研究認(rèn)為FRα和CA125可作為子宮內(nèi)膜癌病理診斷和惡性程度評(píng)價(jià)的指標(biāo)。就診斷中的敏感性和特異性而言，F(xiàn)Rα強(qiáng)于CA125，但二者聯(lián)合可提高子宮內(nèi)膜癌的診斷率[11]。

2.治療：

(1)手術(shù)示蹤。目前臨床上子宮內(nèi)膜癌的治療多采用手術(shù)為主，放化療為輔的治療方案。為準(zhǔn)確定位子宮內(nèi)膜癌分期和細(xì)胞減滅術(shù)中手術(shù)部位及范圍，術(shù)中檢測(cè)可使用熒光標(biāo)記FRα靶向顯像劑OTL-38。有研究將116例具有高危子宮內(nèi)膜癌特征、進(jìn)行組織微陣列上FRα表達(dá)的免疫組織化學(xué)染色、計(jì)劃行分期或細(xì)胞減滅術(shù)的漿液性或透明細(xì)胞子宮內(nèi)膜癌的患者納入臨床研究，并在手術(shù)前2～3 h接受0.0125 mg/kg顯像劑OTL-38靜脈注射。通過標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和/或熒光成像識(shí)別切除的病變，對(duì)FRα和腫瘤狀態(tài)進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。該研究表明FRα表達(dá)與腫瘤類型密切相關(guān)，漿液性和透明細(xì)胞癌中有82%呈FRα表達(dá)，并且通過使用熒光成像可以清楚地識(shí)別所有大網(wǎng)膜(n=3)和淋巴結(jié)(LN)轉(zhuǎn)移(n=16)，包括一個(gè)未檢測(cè)到的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確判斷手術(shù)范圍，避免切除正常組織或殘留過多病灶。這項(xiàng)研究評(píng)估哪些高危子宮內(nèi)膜癌患者可以受益于FRα靶向成像，對(duì)于高危子宮內(nèi)膜癌的臨床治療及預(yù)后有著極其重要的臨床價(jià)值[12]。

(2)靶向治療。在臨床上手術(shù)聯(lián)合化療后，這些子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率仍然低至30%～50%，因此靶向治療顯得尤為迫切。有國(guó)外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)除了在生物學(xué)侵襲性子宮內(nèi)膜癌的70個(gè)樣本中有FRα的高表達(dá)，結(jié)果與先前文獻(xiàn)[13-14]一致，還進(jìn)一步支持FRα作為一種可靶向的表面蛋白用于診斷及治療具有生物學(xué)侵襲性的子宮內(nèi)膜腫瘤。抗體藥物偶聯(lián)物(Antibody Drug Conjugates，ADC)是一類靶向生物藥劑，將針對(duì)表面受體的抗體與毒性有效載荷結(jié)合在一起，從而允許將化療藥物選擇性遞送到腫瘤細(xì)胞。最新研究的ADC IMGN853(免疫原，Waltham，MA)由人源化抗體(M9346A)組成，該人源化抗體與FRα具有高親和力，通過可裂解的含二硫鍵的親水性連接物(磺基-SPDB)連接到美登醇(maytansinoid)DM4，強(qiáng)效微管毒素IMGN853與表達(dá)FRα的腫瘤細(xì)胞選擇性結(jié)合，并通過受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用內(nèi)化。重要的是，一旦在細(xì)胞內(nèi)IMGN853被酸性溶酶體降解，允許DM4抑制微管，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞周期阻滯和凋亡。該團(tuán)隊(duì)首次證明IMGN853在體外和體內(nèi)對(duì)低分化、具有生物學(xué)侵襲性的子宮內(nèi)膜腫瘤具有高度的活性，這些腫瘤導(dǎo)致絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌死亡。為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療提供了夯實(shí)的基礎(chǔ)，使IMGN853用于攜帶FRα過度表達(dá)的耐藥性子宮內(nèi)膜腫瘤患者的臨床研究是有根據(jù)的[15]。數(shù)據(jù)表明，化療不會(huì)改變FRα表達(dá)，F(xiàn)Rα靶向藥物在治療非粘液性上皮性卵巢和子宮內(nèi)膜癌時(shí)，無論是初步診斷時(shí)還是化療后復(fù)發(fā)都很有意義。此外，化療暴露后FRα表達(dá)的保留表明，診斷時(shí)的免疫組織化學(xué)FRα染色可指導(dǎo)決定是否在復(fù)發(fā)時(shí)采用FRα靶向治療[16]。

3.預(yù)后：FRα不僅是與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的生物標(biāo)志物，而且也是與不良結(jié)果相關(guān)的預(yù)后因素[17]。現(xiàn)有試驗(yàn)證明評(píng)估腫瘤中FRα表達(dá)水平既可以作為診斷指標(biāo)，也可以作為預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。腫瘤中FRA低/陰性表達(dá)的患者與中/高表達(dá)的患者相比，生存率更高，腫瘤復(fù)發(fā)率更低。通過多因素分析，年齡、腫瘤分級(jí)和臨床分期是具有預(yù)后意義的影響因素[7]。

三、小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)Rα因其在子宮內(nèi)膜癌血清中的高表達(dá)狀態(tài)，有望使其成為新的血清腫瘤標(biāo)志物，和血清CA125一起對(duì)子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷、疾病發(fā)展及腫瘤的預(yù)后監(jiān)測(cè)發(fā)揮臨床意義。更重要的是，通過熒光標(biāo)記FRα靶向顯像劑的方式為子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確定位病變位置及手術(shù)范圍，還可以為生物學(xué)靶向治療提供準(zhǔn)確位點(diǎn)，為子宮內(nèi)膜癌的新型治療提供重要價(jià)值。