內(nèi)膜轉化日激素水平對高齡育齡女性FET妊娠結局的影響

董穎歌 簡寧 臘曉琳

全球有8%～12%的育齡期夫妻受到不孕不育的影響[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國生殖醫(yī)學學會把不孕癥定義為一種疾病。目前，還沒有任何補救措施可以挽救高齡育齡女性的生育力衰退，但可以為接受體外受精的35歲以上女性提供不同的解決方法。近期丹麥婦女體外受精結果提示高齡孕婦的卵巢儲備及生殖結局較差，但是凍融胚胎移植(FET)似乎優(yōu)于新鮮移植[2]。近年兩篇系統(tǒng)綜述和meta分析得出結論表明沒有足夠的證據(jù)推薦FET周期中子宮內(nèi)膜準備的具體方案[3-4]。故本文比較了不同內(nèi)膜準備方案在高齡育齡女性凍融胚胎中的內(nèi)膜轉換日的激素水平,移植胚胎情況和妊娠結局。

資料與方法

1. 資料來源：回顧性分析2017年1月—2020年6月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心的1 174例高齡育齡女性FET資料，納入標準：女性年齡>35歲；有1個以上的凍融胚胎；夫妻雙方無染色體異常。排除標準：女性年齡≤35歲；夫妻任何一方染色體異常；連續(xù)移植3次以上而未孕者；患有生殖道感染，生殖系統(tǒng)畸形、子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥等；合并宮腔粘連或者宮腔粘連分離術后，行供卵或PGD/PGS助孕者。根據(jù)子宮內(nèi)膜準備方案不同，將最終納入的研究對象分為三組方案：降調(diào)節(jié)+人工周期組646例，人工周期組222例，自然周期組306例。

2.三組方案：

(1)降調(diào)節(jié)+人工周期組。月經(jīng)第3天肌注達必佳(輝凌，法國長效GnRH-a，3.75 毫克/支)，于注射28～35 d后復查性激素及陰道超聲，若達到降調(diào)節(jié)標準(FSH<5 mIU/L，LH<5 mIU/L，E2<50 pg/mL，竇卵泡直徑5～6 mm)，則開始口服補佳樂(拜爾，德國，戊酸雌二醇2 mg，bid)或者芬嗎通(雅培，荷蘭，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2 mg，bid)，月經(jīng)第10天 B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，適當増加補佳樂或芬嗎通劑量，如果子宮內(nèi)膜厚度>7 mm，則維持原劑量，雌激素應用時間>10 d。當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，加用達芙通(雅培，荷蘭，地屈孕酮10 mg，tid)聯(lián)合應用雪諾同(黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg，qd，默克雪蘭諾，瑞士)和黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉化，內(nèi)膜轉化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉化的第6 d移植囊胚。

(2)人工周期組。月經(jīng)周期第3 d檢查性激素正常后開始激素替代，口服補佳樂(拜爾，德國，戊酸雌二醇2 mg，bid)或者芬嗎通(雅培，荷蘭，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2 mg，bid)，月經(jīng)第10天 B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，適當増加補佳樂或芬嗎通劑量，如果子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，則維持原劑量，雌激素應用時間>10 d。當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，加用達芙通(雅培，荷蘭，地屈孕酮10 mg，tid)聯(lián)合應用雪諾同(默克雪蘭諾，瑞士，黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg，qd)和黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉化，內(nèi)膜轉化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉化的第6 d移植囊胚。

(3)自然周期組。月經(jīng)第10～12 d開始陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育，當子宮內(nèi)膜厚度>7 mm和卵泡直徑>16 mm，監(jiān)測是否排卵，必要時給予絨促性素(海麗珠，中國，絨毛膜促性腺激素，5 000 IU/支)10 000 IU誘導排卵，然后開始每日肌注黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉化；內(nèi)膜轉化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉化的第6 d移植囊胚。

3. 觀察指標：比較三組患者的年齡，體重指數(shù)(body mass index，BMI)，不孕年限，基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)值，基礎黃體生成素(luteinizing hormone，LH)值，基礎雌二醇(Estradiol，E2)值，抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)，促性腺激素使用總天數(shù)，促性腺激素使用總量，基礎總卵泡，內(nèi)膜轉化日E2，內(nèi)膜轉化日LH，內(nèi)膜轉化日孕酮(progesterone，P)，內(nèi)膜轉換日子宮內(nèi)膜厚度，移植胚胎個數(shù)，移植日胚胎類型，移植日子宮內(nèi)膜厚度，臨床妊娠率，異位妊娠率，多胎妊娠率，生化妊娠率，種植率，流產(chǎn)率，早產(chǎn)率，活產(chǎn)率，出生體重等指標是否存在差異。

結果

1.一般情況相關指標的比較：三組在月經(jīng)周期，不孕年限，BMI，基礎FSH值，基礎LH值，基礎E2值，AMH，基礎內(nèi)膜厚度，促性腺激素使用總天數(shù)，促性腺激素使用總量，基礎總卵泡差異均無統(tǒng)計學意義，三組年齡有統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 三組一般情況相關指標的比較

2.內(nèi)膜轉換日激素水平及移植相關指標的比較：三組在移植胚胎個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，在內(nèi)膜轉化日E2、LH、P，內(nèi)膜轉換日子宮內(nèi)膜厚度，移植日胚胎類型，移植日子宮內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 三組內(nèi)膜轉換日激素水平及移植相關指標的比較

3.臨床結局相關指標的比較：三組在生化妊娠率，種植率，分娩孕周，出生體重差異有統(tǒng)計學意義，在臨床妊娠率，異位妊娠率，多胎妊娠率，流產(chǎn)率，早產(chǎn)率，活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 三組臨床結局相關指標的比較[例(%)]

4.臨床妊娠的影響因素分析：降調(diào)節(jié)+人工周期、人工周期和自然周期方案對臨床妊娠率的影響差異無統(tǒng)計學意義。與移植D3胚胎組相比，移植D5胚胎組的影響差異有統(tǒng)計學意義，選擇D5胚胎相對于D3可以明顯提高臨床妊娠率(OR=4.06，95%CI=2.86～5.73)。見表4。

表4 影響臨床妊娠的Logistic分析

討論

在輔助生殖技術中，女性年齡逐漸成為妊娠結局的主要預測因子。隨著年齡的增長，女性的生育率下降，特別是35歲以上的女性，因為卵巢功能和卵細胞質(zhì)量的降低會影響胚胎質(zhì)量，導致子宮內(nèi)膜容受性的下降從而影響胚胎著床。而FET的成功依賴于胚胎發(fā)育和受孕子宮之間的相互作用[5]，而子宮內(nèi)膜容受性取決于此時的 FET方案，所以本次討論的FET方案有：降調(diào)節(jié)+人工周期，人工周期，自然周期。

眾所周知，胚胎移植可以消除子宮內(nèi)膜組織的不規(guī)則增生，促進上皮細胞、間質(zhì)細胞的增殖和分化，并豐富子宮內(nèi)膜的血流，這為子宮內(nèi)膜厚度是臨床妊娠結果的積極預測因子提供了線索[6]，超過20 000個 FET周期的研究表明，子宮內(nèi)膜厚度為5 mm及以下時，活產(chǎn)率為15.6%；子宮內(nèi)膜厚度為10 mm時，活產(chǎn)率逐漸增加至33.1%。另一方面，當子宮內(nèi)膜厚度為5 mm或以下時，流產(chǎn)率為41.7%，當子宮內(nèi)膜厚度為10 mm時，流產(chǎn)率逐漸降低至26.5%。最佳子宮內(nèi)膜厚度閾值的統(tǒng)計模型發(fā)現(xiàn)，10 mm或以上可最大限度地提高活產(chǎn)率，減少妊娠損失[7]。這與本研究的內(nèi)容一致，本研究的降調(diào)節(jié)+人工周期組內(nèi)膜轉化日的內(nèi)膜厚度平均為9.4 mm，相對于其他兩組臨床妊娠率及種植率均提高。因此可以在人工周期方案中加入促性腺激素釋放激素激動劑，以下調(diào)垂體抑制雌激素使用前LH的激增從而阻止卵泡發(fā)育，有助于靈活地進行胚胎移植提高了種植率，但是研究表明在有規(guī)律月經(jīng)周期的年輕婦女顯示降調(diào)節(jié)+人工周期中對妊娠有不利影響[8]，降調(diào)節(jié)+人工周期的流產(chǎn)率比自然周期高，而自然周期比降調(diào)節(jié)+人工周期有稍高的活產(chǎn)率。降調(diào)節(jié)+人工周期的黃體缺失可能是導致流產(chǎn)率高的一個因素，自然周期由于更接近生理狀況而對臨床妊娠結局的更具有優(yōu)勢，或者是通過改善母體循環(huán)功能而介導[9]。此外暴露于外源性激素的激素替代治療的周期可能會導致更高的血栓栓塞事件發(fā)生風險，并損害胎盤，進而可能導致流產(chǎn)[10]。人工周期中的雌二醇水平高于自然周期，非生理性的高雌二醇水平被認為會導致子宮內(nèi)膜損傷和植入窗口期的變異，可能導致蛻膜層細胞外基質(zhì)結構和/或功能的改變，和血管生成相關標記分子的嚴重缺乏[11]，并與懷孕后蛻膜層發(fā)育不良有關[12]，提示活產(chǎn)率低可能與較薄的子宮內(nèi)膜有關[13]。本研究中人工周期組E2值均高于其他兩組，臨床妊娠率，活產(chǎn)率及內(nèi)膜轉化日子宮內(nèi)膜厚度均低于其他兩組，與以上結論一致。

解凍后優(yōu)質(zhì)的卵裂期胚胎培養(yǎng)2 h后移植可提高著床率[14]，而囊胚移植可以篩選出更具發(fā)育潛力的胚胎，具有更高的活產(chǎn)率和妊娠率，降低了新生兒的不良結局[15]。隨著女性年齡的增加高質(zhì)量囊胚發(fā)育的越來越少[16]，同時超生理E2水平可能會為胚胎植入和胎盤植入創(chuàng)造次優(yōu)的移植環(huán)境，從而導致胎兒異常生長[17]，若高齡女性沒有優(yōu)質(zhì)胚胎，則可以選擇延長培養(yǎng)質(zhì)量較差的卵裂期胚胎，也可獲得良好的臨床妊娠率，但流產(chǎn)率相對較高[18]。而卵巢反應正常的患者中，在卵裂期進行胚胎移植時比在囊胚移植累積活產(chǎn)率更高，可能是第5天的ET意味著激素水平對著床影響的時間更長[19]，植入窗提前和D6胚胎生長較慢這兩個因素導致胚胎-子宮內(nèi)膜同步性較差，提示D6囊胚移植可能與較高的早期流產(chǎn)率有關[20]，但第5天整倍體囊胚與第6天整倍體囊胚相比，其著床潛力和早期自然流產(chǎn)率無顯著性差異[21]。卵裂期胚胎冷凍移植是異位妊娠的獨立危險因素[22]，而單囊胚冷凍移植是降低異位妊娠率的較好選擇。囊胚培養(yǎng)更接近生理狀態(tài)子宮內(nèi)膜和胚胎的發(fā)育趨于同步，縮短了胚胎移植到宮腔后進一步發(fā)育到著床的時間間隔。同時，由于體內(nèi)孕酮水平升高，抑制子宮肌層收縮可以減少胚胎遷移的機會，更有利于著床。此外囊胚相對于卵裂期胚胎體積更大，這使得它更難轉移到輸卵管[23]。在本研究移植不同的胚胎類型是影響臨床妊娠的相關因素，且移植D5胚胎相比移植D3胚胎獲得臨床妊娠的可能性更大。

Greco等人的結果與本研究結果一致，他們發(fā)現(xiàn)人工周期和降調(diào)節(jié)+人工周期的臨床結果相似，表示子宮內(nèi)膜制備方案與臨床結果無關[24]。但是子宮內(nèi)膜制備方案的選擇還應根據(jù)婦女的月經(jīng)和排卵特點，或根據(jù)患者對周期計劃的需要，這需要進一步臨床研究來證明。現(xiàn)在，高齡育齡女性在輔助生殖技術上仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，而且盡管FET被廣泛使用，但關于活出生率和妊娠結局的最佳方案也尚未有明確定義[25]，在今后需要設計更多的前瞻性多中心隨機對照試驗的進一步驗證高齡育齡女性在冷凍胚胎移植中的存在的問題。