李志英診治視神經(jīng)疾病學(xué)術(shù)思想探析

冀建平，陳茲滿，廉麗華，黃小東（指導(dǎo)：李志英）

（1.中山大學(xué)中山眼科中心，廣東省眼庫，廣東廣州510060；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

視神經(jīng)疾病包括視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、放射性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)腫瘤等。李志英教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，嶺南中醫(yī)眼科名老專家，從事中醫(yī)眼科臨床、研究40余年，著述頗豐。其主編的《中醫(yī)眼科疾病圖譜》是國內(nèi)首部以照片為主詮釋中醫(yī)眼科疾病的專著。該專著初步規(guī)范中、西醫(yī)眼科病名對照，賦予中醫(yī)眼科疾病新的且與現(xiàn)代臨床貼近的較為全面的詮釋，比較了中西醫(yī)眼病異同，對中醫(yī)眼科學(xué)理論體系的發(fā)掘和系統(tǒng)認(rèn)識具有一定貢獻(xiàn)[1]。李志英教授對診治眼科疑難雜癥經(jīng)驗豐富，特別是對視神經(jīng)疾病的病因病機和辨證施治有一定的創(chuàng)新和發(fā)展，對視神經(jīng)疾病進行了相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究，取得了較滿意的臨床療效?，F(xiàn)將李志英教授診治視神經(jīng)疾病的學(xué)術(shù)思想進行整理總結(jié)，以供參考。

1 視神經(jīng)疾病中醫(yī)病名診斷規(guī)范化的認(rèn)識

現(xiàn)代中醫(yī)眼科專著或教科書中，大部分中醫(yī)眼科疾病與西醫(yī)疾病病名的對照過于簡單，未能體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床思維。更有甚者，將中醫(yī)疾病簡單地與西醫(yī)病名劃等號，有誤導(dǎo)后學(xué)者的可能。李志英教授認(rèn)為，中醫(yī)疾病病名有其特點，一個中醫(yī)病名可以是多種西醫(yī)眼病過程的某一階段，特別是以患者自覺癥狀命名的眼病。如傳統(tǒng)中醫(yī)眼科病“暴盲”，涵蓋西醫(yī)學(xué)中視力突然急劇下降的一類疾病，包括視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、外層滲出性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜脫離、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性）、黃斑裂孔、急性視神經(jīng)炎、前部缺血性視神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。而西醫(yī)眼科在一種疾病的不同階段可出現(xiàn)不同的癥狀和表現(xiàn)，又可分屬中醫(yī)眼科學(xué)中不同的病名，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，可出現(xiàn)中醫(yī)病癥的視惑、視瞻昏渺、視大為小、視正反斜、視物易色、視瞻有色、視直如曲、妄見、暴盲等表現(xiàn)。

視神經(jīng)疾病在《證治準(zhǔn)繩》《審視瑤函》等中醫(yī)眼科經(jīng)典文獻(xiàn)中多有記載，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論體系存在較大的差異。受科技水平所限，傳統(tǒng)中醫(yī)對視神經(jīng)疾病的病因、病機、病位及分類的認(rèn)識往往籠統(tǒng)歸于“青盲”“暴盲”等范疇。有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖特點、病因等，提出“目系暴盲”“火郁暴盲”等概念，對于細(xì)化疾病分類和指導(dǎo)治療有一定的積極作用，但現(xiàn)存的視神經(jīng)疾病的中醫(yī)命名都難以涵蓋視神經(jīng)疾病的病因、病機、病位、病理等臨床特點，對辨證施治和中西醫(yī)結(jié)合治療造成一定的混亂。

李志英教授基于對中醫(yī)眼科文獻(xiàn)的總結(jié)分析和自身中西醫(yī)結(jié)合臨床診治經(jīng)驗，提出視神經(jīng)疾病的傳統(tǒng)中醫(yī)命名過于簡單概括，主張視神經(jīng)疾病的中醫(yī)診斷應(yīng)根據(jù)患者的具體情況靈活處理。中醫(yī)病名和診斷可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果，結(jié)合已經(jīng)明確的病因、病機、病位，以及炎癥、缺血、損傷、免疫等病理特點，建立包含中醫(yī)文獻(xiàn)內(nèi)涵和西醫(yī)疾病特征的病名系統(tǒng)，突出中西醫(yī)各自的特點，避免疾病名稱過于簡單和概括。中醫(yī)病名和診斷應(yīng)既能體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治，又利于中西醫(yī)結(jié)合治療。

李志英教授認(rèn)為視神經(jīng)疾病的診斷命名要根據(jù)其發(fā)病特點，結(jié)合患者自覺癥狀仔細(xì)斟酌；一定要嚴(yán)格把握定義和診斷要點，否則就會導(dǎo)致偏頗。臨床上同一視神經(jīng)疾病可以出現(xiàn)不同癥狀，如缺血性視神經(jīng)病變患者可出現(xiàn)視力逐漸下降，也可出現(xiàn)眼前某一方位的暗影遮擋。對此是診斷為視瞻昏渺，還是視惑、視瞻有色，李志英教授認(rèn)為對此應(yīng)以患者最感痛苦的癥狀作為診斷命名。另外，有些癥狀十分相近，如視瞻昏渺、視惑、視瞻有色等均有眼前出現(xiàn)黑影這一癥狀，可任意命名，但治療方法需有效。

對視神經(jīng)疾病的中醫(yī)眼病的病名診斷，李志英教授提出視神經(jīng)疾病隸屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)障眼病中的瞳神疾病范疇；瞳神疾病的命名多依據(jù)患者的主觀感受，如視力急劇下降或驟然喪失的稱為“暴盲”，視物昏朦或自覺眼前有黑影遮擋的稱為“視瞻昏渺”，視力緩慢下降至盲無所見的屬“青盲”范疇，視物不清如隔紗狀或有暗影遮擋、視物變形、變色的可分屬于“視惑”“視瞻有色”“視曲如直”“視定若動”“視正為斜”“視物異色”“視大反小”“視赤如白”“視一為二”之類[2]。

2 視神經(jīng)疾病病因病機的發(fā)展和完善

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為視神經(jīng)疾病的病因病機復(fù)雜多樣，與臟腑、經(jīng)絡(luò)、情志、外感等諸多因素有關(guān)。在眼與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系中，視神經(jīng)疾病與肝的關(guān)系最為密切。目竅系于肝，肝藏血，血榮于目?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“肝受血而能視”。《靈樞·脈度篇》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。此處的“通”指肝氣條達(dá)，“和”指肝之氣血調(diào)和。氣機條暢與神光能否正常發(fā)越直接相關(guān)。肝之疏泄條達(dá)功能正常，肝血上達(dá)，臟腑精氣上貫于目，目得所養(yǎng)而能發(fā)揮其視覺功能；若肝氣郁結(jié)，條達(dá)失常，臟腑精氣不能上榮于目，反使?jié)釟馍戏?，塞遏通光竅隧，則目不得視?！鞍俨〗陨跉狻?，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“氣血盛則玄府得利，出入升降而明，虛則玄府無以出入升降而昏”。

李志英教授認(rèn)為氣滯血瘀或氣虛血瘀而致的目之玄府閉塞是視神經(jīng)疾病的基本病機。視神經(jīng)病變早期多因五志過極，肝失條達(dá)；平素情志抑郁致肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不暢，氣滯血瘀；或傷陰耗血，目內(nèi)陰液耗損，致血脈瘀滯；或素體虛弱、年老體衰，血行瘀滯。視神經(jīng)病變后期多因病變?nèi)站煤膿p臟腑精血、正虛邪戀，導(dǎo)致氣血虧虛，鼓動無力，血行瘀滯。李志英教授認(rèn)為以上原因均可使目中玄府閉塞，臟腑之精血不能上榮于目，神光不能發(fā)越而出現(xiàn)視功能損害。氣機不暢，則氣血郁滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，故見眼球牽引樣疼痛；因瘀血凝滯，阻塞脈絡(luò)，使瘀血不能歸經(jīng)，導(dǎo)致血溢絡(luò)外而見視乳頭周圍出血[3-5]。

李志英教授認(rèn)為目系亦有玄府，玄府升降出入通利乃是眼能明視萬物的關(guān)鍵。因目系連于腦，目系之玄府可通神光入腦中，玄府通利則目視精明，玄府閉塞則神光不能發(fā)越，漸致失明。玄府為病，關(guān)鍵在于郁閉。明·傅仁宇《審視瑤函·內(nèi)外二障論》中記載的“通光之竅隧蔽，是以二目昏朦，如煙如霧”，雖未明言玄府即通光脈道，但其意已寓其中，即通光脈道為神光發(fā)越的通路。玄府閉塞又有因?qū)嵰蛱撝畡e，如因氣滯、血瘀等實邪阻遏脈道，水谷精微不能上達(dá)目系，則目系玄府閉塞，神光無以發(fā)越，此為因?qū)嵍]；也有因病程長久，氣血陰陽偏虛，五臟精虧正損，真元不足，目系失養(yǎng)，導(dǎo)致目中玄府衰竭自閉，不能為用，此為因虛而閉。當(dāng)然更多表現(xiàn)為虛實夾雜之病機，有偏實偏虛之別。

3 視神經(jīng)疾病的辨證施治

3.1 活血通竅，開啟玄府為主線辨證施治視神經(jīng)疾病的防治原則在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早施治。早期宜用糖皮質(zhì)激素配合中藥、中成藥治療。使用糖皮質(zhì)激素，以減輕組織炎性水腫，緩解視神經(jīng)組織損害程度；活血祛瘀中成藥靜脈滴注以擴張血管，改善血液循環(huán)，配合中醫(yī)辨證施治服用中藥湯劑[6-7]。

對于本病的辨證治療，李志英教授提出以活血通竅，開啟玄府為主線[5]。研究[8]表明其自創(chuàng)的益氣通絡(luò)開竅法對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有明顯的保護作用。同時需針對不同的兼證隨證加減治療。如兼氣滯者需疏肝理氣，常加柴胡、枳殼；兼氣虛者宜益氣健脾，加黃芪、黨參；兼濕熱者需清利濕熱，加牡丹皮、澤蘭等，兩藥既可活血化瘀，又可涼血清熱，且兼清利濕熱之功。以“肝主目，肝中郁解，則目之玄府通利而明矣”為依據(jù)，采用疏肝解郁、活血利水之法，臨床可選取舒肝活血明目藥物聯(lián)合甲強龍沖擊治療，研究結(jié)果顯示該法可顯著改善急性視神經(jīng)乳頭炎患者的臨床癥狀，療效顯著[9]。

對于同一視神經(jīng)疾病而辨證不同者，治法選藥不同。如臨床上同為視神經(jīng)炎患者，急性期以實證為主，辨證為氣滯血瘀兼有濕熱，治療多以川芎嗪注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注配以逍遙散加減；而康復(fù)期以氣虛血瘀為主，治療重在益氣活血通竅，防治視神經(jīng)萎縮，治以黃芪注射液、川芎嗪注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注配合補陽還五湯加減。不同疾病若辨為相同證型，則治法方藥可一致。如缺血性視神經(jīng)病變和視神經(jīng)萎縮在不同階段均可出現(xiàn)氣虛血瘀之證，治療均可采用益氣活血通竅以開啟玄府之法，用黃芪注射液、川芎嗪注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注配合補陽還五湯加減。在具體用藥方面，以上兩病的治療雖均選用補陽還五湯加減，但黃芪用量不同。缺血性視神經(jīng)病變的病機是瘀血阻絡(luò)，治療以活血化瘀為主，健脾益氣次之，黃芪用量為30~60 g；視神經(jīng)萎縮病機是脾氣虧虛，精不養(yǎng)神，治療重點在補氣健脾，黃芪用量為60~120 g。辨治同中有異，異中有同，只有在臨床中準(zhǔn)確把握患者的病機特點，才能據(jù)證選藥，藥到病除。

治療視神經(jīng)疾病的用藥，李志英教授特別強調(diào)可選用益氣之黃芪注射液，活血之川芎嗪注射液，通竅之醒腦靜注射液。以上3種中藥注射液可直接進入血液循環(huán)，迅速起效，優(yōu)于傳統(tǒng)給藥方式，但應(yīng)該依據(jù)疾病的不同階段來辨證應(yīng)用?；谄浠静C，川芎嗪注射液、醒腦靜注射液的使用可貫穿治療的始終。

3.2 辨病分期論治李志英教授強調(diào)診治視神經(jīng)疾病需辨病與辨證相結(jié)合。辨病可初步判斷病情的輕重緩急、預(yù)后等情況，對臨證處理有一定的指導(dǎo)意義。根據(jù)疾病分期的不同釆用中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，對臨證具有更準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用。視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變按其病程可分為急性期和康復(fù)期。急性期以視力急劇下降，甚至失明，出現(xiàn)典型的眼底病變和視野、視覺電生理異常為主要特征；患者病情得到控制，視力開始穩(wěn)定或逐漸恢復(fù)即轉(zhuǎn)為康復(fù)期。依據(jù)急則治其標(biāo)的原則，急性期需最大限度地挽救患者的視力，治療采用中西醫(yī)結(jié)合方案，及時足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，之后視病情遞減用量。急性期視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病的視盤水腫的病理機制與中醫(yī)氣血瘀滯而玄府閉塞的病機基本相似，故可用川芎嗪注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注以活血通竅，內(nèi)服中藥重用活血通竅之品。中西醫(yī)結(jié)合方案既可發(fā)揮西藥速效優(yōu)勢，減少視功能損害，提高療效，又能縮短療程，減少不良反應(yīng)，達(dá)到治標(biāo)與治本、辨證與辨病的統(tǒng)一[10]。康復(fù)期病變過程易耗損肝腎之陰，常伴有陰虛火旺，水不制火，虛火上擾的證候，依照緩則治其本的原則，此期顧護肝腎之陰在改善預(yù)后中有重要意義，常采用黃芪注射液、川芎嗪注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注以防治視神經(jīng)萎縮，同時可配合中醫(yī)辨證用藥治療，注重調(diào)補氣血與肝腎，以促進受損視神經(jīng)組織的恢復(fù)，提高療效[5]。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療李志英教授認(rèn)為，中西醫(yī)各有所長，中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法對急性期的視神經(jīng)疾病治療尤其重要。他提出的中西醫(yī)結(jié)合是全方位的，貫穿于病名、病因、病機、治療策略與手段、療效評價等各個方面。

李志英教授認(rèn)為視神經(jīng)疾病屬中醫(yī)眼科的疑難病，其病位深、危害重、治療困難、預(yù)后差，臨證中應(yīng)積極拓寬治療思路，豐富治療手段，采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法。不可因中西醫(yī)藩籬之見，對西醫(yī)有效治療手段棄而不用，使患者錯失了治療良機。視神經(jīng)炎和缺血性視神經(jīng)病變的急性期間，及時足量而規(guī)范地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠迅速控制病情，快速緩解視神經(jīng)水腫及炎性滲出，使視神經(jīng)軸漿流迅速改善，降低視功能損害程度，恢復(fù)視神經(jīng)功能。但治療過程中要注意防治糖皮質(zhì)激素的副作用，如口干、口苦、口臭、心悸、寐差、虛胖等。在采用激素治療時可結(jié)合中藥的辨證治療，以減少激素的用量，縮短激素使用療程，降低不良反應(yīng)。采用中藥治療時，可吸取現(xiàn)代中藥藥理研究、疾病病理研究的成果，主張合理應(yīng)用“神經(jīng)三寶”，即黃芪注射液、川芎嗪注射液、醒腦靜注射液，拓展此類藥物的應(yīng)用方法，如可采用球后注射、球周注射、穴位注射、直流電離子導(dǎo)入等，加強藥物眼部的吸收利用度，增加局部的血藥濃度，提高臨床療效。臨床研究結(jié)果[11]顯示，益氣活血、開竅明目中藥可有效治療視野缺損。此外，可積極應(yīng)用針刺療法，以舒經(jīng)活血，興奮神經(jīng)，擴張血管，改善眼部血液循環(huán)，減輕視神經(jīng)的缺血缺氧，提高視力，改善臨床療效。

4 拓展中醫(yī)治療視神經(jīng)疾病臨床療效的評價方法

李志英教授在探索中醫(yī)治療視神經(jīng)疾病臨床療效的評價方法時倡導(dǎo)西為中用，認(rèn)為應(yīng)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果和理念。對視神經(jīng)疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效觀察研究，可采用視野檢查、視覺電生理（VEP）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底熒光血管造影（FFA）等現(xiàn)代檢查手段。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼科疾病的檢查手段既能作為診斷的主要輔助檢查方式，又能作為療效的判定依據(jù)。因此，在病變過程的監(jiān)測、臨床療效的評價、是否決定終止治療、療效標(biāo)準(zhǔn)的判定等方面，除觀察視力及眼底改變外，還可充分利用現(xiàn)代檢測手段，建立多種指標(biāo)，綜合各項檢測結(jié)果以全面分析，作出客觀的結(jié)論，提高臨床治愈率，減少致殘率及致盲率[10]。同時可利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗檢測指標(biāo)評價中藥的療效，如通竅化瘀法預(yù)防性干預(yù)能夠顯著降低放射性視網(wǎng)膜視神經(jīng)損傷模型大鼠靜脈血中內(nèi)皮素1（ET-1）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平，減輕視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮損傷，改善軸索脫髓鞘[12]，對血管內(nèi)皮也有保護作用[13-14]。

綜上，李志英教授在視神經(jīng)疾病的病名規(guī)范化以及視神經(jīng)疾病的病因病機、診斷分期、辨證論治、療效評價等方面形成了較系統(tǒng)的中醫(yī)理論體系思想，其學(xué)術(shù)思想值得后學(xué)者傳承與發(fā)揚。