許學猛基于肌骨同治采用內外調和法治療嶺南膝骨關節(jié)炎的思路

黃媛華，李聰聰，李安安，宋敏，張家媛，劉文剛（指導：許學猛）

（1.廣州中醫(yī)藥大學惠州醫(yī)院，廣東惠州516000；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510006；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州510095）

膝骨關節(jié)炎可歸屬中醫(yī)的“痹證”“痿證”“鶴膝風”?，F(xiàn)代《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》中的“骨痹”（退行性骨關節(jié)炎）包含“膝痹”（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎），認為“膝痹”是因經(jīng)年勞傷或年老充養(yǎng)不利所致的慢性膝關節(jié)疾病，以膝關節(jié)疼痛、運動功能障礙表現(xiàn)為主[1]?！凹」峭巍笔侵冈谥委煿顷P節(jié)疾病中以中醫(yī)整體觀念為指導，強調骨與筋肉并重、肌骨同步治療的理念，即在防治骨傷科疾病中不僅針對骨關節(jié)的“骨”，其周圍的“肌”（肌肉、韌帶、筋膜等）也應同樣受到重視。許學猛教授為享受國務院特殊津貼專家、廣東省名中醫(yī)，長期從事骨關節(jié)疾病臨床、教學、科研工作，認為“筋骨肉并重”，“周圍肌”（包括肌肉、筋膜、韌帶、肌腱、關節(jié)囊等）具有發(fā)出動力、穩(wěn)定關節(jié)、抵御外邪的作用，“主心骨”（包括關節(jié)與軟骨）則發(fā)揮主要承重和支持的中心作用，生理上肌骨相附相依，共同構成完整的運動與營養(yǎng)代謝[2]。許學猛教授特別關注嶺南地區(qū)特有痰濕體質患者的膝骨關節(jié)炎的證治，常采用肌骨同治法治療，取得較好療效。以下對許學猛教授基于肌骨同治采用內外調和法治療嶺南膝骨關節(jié)炎的思路進行總結和分析。

1 嶺南膝骨關節(jié)炎的病證特點

嶺南地區(qū)包括兩廣、海南省及部分湖南省和江西省地區(qū)，獨特的地理位置造就了嶺南地區(qū)的熱帶或亞熱帶海洋氣候特征[3]：常年氣候炎熱、潮濕多雨、濕熱彌漫，形成了嶺南人特有的脾虛痰濕體質特點[4]。嶺南地區(qū)膝痹患者具有以下兩個明顯特征：（1）膝關節(jié)局部癥狀（骨摩擦音、膝痛、腫脹、畸形）明顯，全身脾虛痰濕的癥狀也較其他地區(qū)突出?；颊吲R床主要表現(xiàn)為精神萎靡、肢體肥腫胖大、全身不爽、乏力，運化差而進食不振，大便黏膩無形，舌體浮胖，舌邊有齒痕印，寒濕者則舌苔白厚，濕熱者則舌苔黃膩[5]。其成因如下：因氣候炎熱，嶺南地區(qū)人們喜澡善泳，喜食生冷海鮮，貪涼喜喝涼茶，易耗傷脾陽[6]；嶺南人勤于勞作，勞積而易導致氣虛，尤其是脾氣；物產豐富，居民好食喜補（食補、藥補等），易致濕熱及痰濕內生。痰濕為陰邪，有趨重、趨下、趨黏、趨滯的特性，反復纏綿，易困擾脾陽；皮部藩籬不密，則外邪寒濕、濕熱易襲而致病。濕證多兼化，從陽則傷津，不榮而致??；從陰則化濁[7]，濕濁阻滯氣機，則脾虛更甚。（2）在發(fā)病時間上，每年長夏、梅雨時節(jié)，嶺南膝痹呈現(xiàn)高發(fā)趨勢。嶺南人常居潮濕之地，久處陰雨連綿季節(jié)，體內易生成濕、痰、瘀等病理產物，濕、痰、瘀滯留于膝關節(jié)局部，造成氣血不通而痛。梅雨時節(jié)長達數(shù)月，邪氣郁蒸日久，膝關節(jié)炎的病程延綿，癥狀反復。濕、痰、瘀難除，日久可加重脾之運化。如此循環(huán)往復，呈現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜的病情。嶺南地區(qū)的膝骨關節(jié)炎的脾虛濕盛證型因以上原因而典型并頑固[8]。

2 基于肌骨同治采用內外調和法治療嶺南膝骨關節(jié)炎

骨關節(jié)疾病中，病在骨則治骨，因骨性問題顯著者，重點治理骨性結構；病在筋則治筋，因肌性問題顯著者，重點治理肌性結構。許學猛教授認為膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機理是由肌層到骨層的傳變，病在“肌骨”，又最終存留在“肌骨”之間，“肌骨”是密不可分，相互聯(lián)系，故應同步治療[9]；提出內服配合外治療法治療骨關節(jié)疾病，因骨關節(jié)疾病多病程較長，治療時需謹守病因病機，強調遣方用藥以和為貴，用平和之劑緩緩圖治、調理預后[10]，以達到人體骨肌平衡。膝骨關節(jié)炎患者常存在下肢生物力線異常、局部存在“骨位不正、肌筋出槽”的情況，外治手法重在調平，采用柔和的手法，以常為度，不過度追求療效一次到位，分步治療以逐漸改善膝關節(jié)疼痛及功能受限的狀態(tài)[11]。肌骨同治療法可有效指導膝骨關節(jié)炎患者的臨床診治，內服中藥的用藥亦需以和為貴。提出外用手法以常為度，康復鍛煉持之以恒，則可取得患者的主動參與[12]。

2.1 內服方劑以健脾祛濕和中為主痹證之總因還是歸于先天元精虧損，風、寒、濕三氣外襲，流竄體內肌骨而成痹痛。膝關節(jié)的疼痛總歸脾、肝、腎三臟之虧損。肌肉力量下降，韌帶、筋膜或鈣化或松弛，難以維持骨的正常位置，力線軸扭曲，故肌肉相互依存的關系受到影響，導致肌骨失衡?；趲X南地區(qū)膝骨關節(jié)炎的脾虛濕盛證型典型而頑固的特點，萬曉旭等[13]在五苓散基礎上化裁而得健脾祛濕的“健脾通絡方”，以此內服配合外治在膝骨關節(jié)炎的治療中起效快，效果顯著。鄧鐵濤國醫(yī)大師提出脾旺不易受病，提出臨床上通過調攝脾胃，使脾胃健運，中洲灌溉四方以達五臟四肢安康[14]。治療嶺南地區(qū)膝骨關節(jié)炎的脾虛濕盛證的內服中藥常用參苓白術散加減，以達健脾祛濕和中之效。同時可配伍祛濕醒脾的嶺南道地藥材廣藿香、佩蘭等芳香之物，與化濕溫脾的陳皮、砂仁等合用祛濕和中效果更好[15]。參苓白術散中的茯苓、白術等可滲濕、燥濕以理脾，益氣健脾的人參、當歸等藥物溫和而不傷胃陰，脾健則腠理緊密，膝部不易受外邪風、寒、濕等侵犯，脾健則濕排痰祛而肌骨活絡、氣血周環(huán)運行濡養(yǎng)肌骨，平和可期[16]。

2.2 外治手法注重柔肌正骨膝骨關節(jié)炎患者的臨床影像學檢查?？梢婈P節(jié)間隙改變、局部骨質增生等，臨床可表現(xiàn)為關節(jié)摩擦音或屈伸活動受限。許學猛教授認為膝骨關節(jié)炎患者的病理機制主要為關節(jié)軟骨的慢性損傷，同時與關節(jié)周圍筋肉組織退變、膝關節(jié)及其下肢力線異常等也具有密切關系[17]。嶺南地區(qū)膝骨關節(jié)炎患者多見脾虛，脾虛不能為胃行津液，水谷不得濡養(yǎng)四肢的筋骨肌肉，日久萎廢則致關節(jié)運動受限；若屈伸、活動不當，則加重膝關節(jié)軟組織的緊張和髕股關節(jié)的粘連，從而出現(xiàn)關節(jié)內彈響聲及下蹲受限。韓清民等[18]研究發(fā)現(xiàn)骨的痹痛是筋痹的延展過程，是膝關節(jié)炎的最終表現(xiàn)形式，可通過手法調整肌骨力學的平衡?！肮钦钊釀t氣血流”，外治手法應注重“舒筋、回旋正骨”，以通絡行氣活血為綱，標本兼顧，攻專力宏，相得益彰[19-22]。

基于“肌骨同治”思想的推髕舒筋回旋手法要領如下：（1）拿捏：術者拿捏患肢髕骨，使髕骨從髕股關節(jié)間盡可能分開，將髕骨先沿縱軸上下側、再沿橫軸內外側方向滑推。（2）點按：術者尋找膝關節(jié)周圍的扳機點，如在肌肉連接的肌腱起止點或肌腱連接骨頭的痛點進行點按。（3）牽拉：術者沿膝關節(jié)前側的股外側肌、股內側肌、股中間肌、深層股直肌及后側腘繩肌、髂脛束相反方向牽拉，并在牽拉到極限時囑患者主動收縮相應肌肉。（4）旋復：患者取俯臥位，術者左手拇指按于患側環(huán)跳穴以固定股骨近端，右手握住患者踝部，將患膝屈曲至最大限度后，以膝關節(jié)為支點分別做順時針、逆時針旋轉運動各1次，膝關節(jié)錯位恢復時可聽見清脆聲響。（5）屈伸：術者左手拇指仍按于患側環(huán)跳穴，令患者患側髖關節(jié)稍外展后屈髖屈膝，右手握住踝關節(jié)，帶動患肢往后上方提拉旋轉，同時伸髖伸膝。

外治法中的推髕與回旋手法共同作用在骨、肌層面，繼而改善疼痛癥狀，強化關節(jié)活動功能。該推髕舒筋回旋手法亦被同仁用于臨床，得到驗證。如葉楓等[21]通過徒手測試髕骨的活動度及膝關節(jié)的屈伸角度，緩解了髕骨兩側支持帶緊張攣縮所致的條索或筋結，顯著減輕膝骨關節(jié)炎的癥狀。鄭曉斌等[22]也在臨床使用推拉復位輔助回旋手法治療膝骨關節(jié)炎，可使膝關節(jié)滑動從而達到解除交鎖狀態(tài)，減輕局部疼痛。

3 病案舉例

患者胡某，女，64歲，廣州人?；颊咭颉胺磸陀蚁ヌ弁窗肽?，加重1周”于2020年3月26日初診?；颊咦栽V半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛不適，上下樓稍受限，自行外用藥油及貼膏藥后疼痛可緩解，但每當雨天癥狀則反復?；颊咴趶V東省第二中醫(yī)院行膝關節(jié)正側位X線攝片檢查，結果提示“雙膝關節(jié)退行性變”“右膝脛骨平臺內側骨贅生”。1周前天氣一直連綿小雨，患者自覺雙膝關節(jié)再次疼痛并程度較前加重，屈伸活動受限，右膝為甚。就診時癥見：行走緩慢；上下樓梯時疼痛加重，下蹲時需要雙手支撐才能站起。平素怕冷，面色淡白少華，身重乏力，稍有活動則汗出淋漓，偶有夜間靜息痛?？谙言龆?，無口苦、失眠等其他癥狀；大便較稀，每日2次，小便可。舌淡胖大，苔白膩，脈滑細。專科檢查：形體肥胖，體質量82 kg，體質量指數(shù)（BMI）26 kg·m-2。雙膝少許內翻畸形，右膝局部腫脹，活動度0~100°；右膝內側副韌帶、脛骨內側下方壓痛，研磨試驗（+）；膝關節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分為5分；膝關節(jié)功能Lysholm評分為64分。西醫(yī)診斷：雙膝骨性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹（脾虛濕盛證）。西藥擬以塞來昔布止痛，但患者訴胃腸不耐受，暫拒絕。中醫(yī)療法以三因制宜、扶正祛邪為治則，以益氣健脾、祛濕通絡為治法。選方采用參苓白術散加減，方藥組成如下：黨參25 g，白術30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，山藥10 g，炒白扁豆10 g，蓮子10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g（后下），陳皮10 g，山藥10 g，桔梗10 g，大棗10 g，黑附片10 g，藿香10 g，佩蘭10 g。共處方7劑，每日煎1劑。采用清水洗凈后浸沒藥物泡20 min，清水6碗量煎成2碗量，分早晚兩次溫服。囑服7劑后復診。并對患膝實施推髕舒筋回旋手法，每周1次。手法如下：（1）患者取仰臥位，先推髕放松。術者利用雙手手指拿住髕骨周圍的肌肉附著點及支持帶等軟組織，以柔和力度向上拿捏髕骨，使髕骨遠離髕股關節(jié)，充分放松髕股關節(jié)，反復10次；在拿捏的同時，先輕柔地將髕骨沿上下、左右方向各推動10次，再將髕骨推至極限位，維持2～3 s。（2）上述操作反復3次后進行膝周肌群的被動拉伸及患者主動的拉伸操作。（3）俯臥位操作旋復治療時，膝關節(jié)錯位整復對位時可聽見彈響聲，患者無異常不適。（4）最后進行髖膝的屈伸。

2020年4月1 日二診?；颊咴V右膝關節(jié)疼痛明顯減輕，下蹲起立時不需要雙手支撐。查體右膝關節(jié)腫脹消失，面色紅黃隱隱，大便較前干結成形，身重乏力癥狀較前減輕，精神偶感疲倦，舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔薄白、稍膩，舌底脈絡稍迂曲，脈細。VAS評分2分；Lysholm評分80分；右膝局部仍有少許腫脹，活動度0~120°，右膝內側副韌帶、脛骨內側下方壓痛較前減輕，研磨試驗（+-），余查體大致同前。診斷同前。推髕舒筋回旋手法治療操作同上，中藥內服效不更方，繼續(xù)采用參苓白術散加減。藥物組成如下：黨參25 g，白術20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，薏苡仁15 g，山藥10 g，蓮子10 g，砂仁10 g（后下），陳皮10 g，山藥10 g，桔梗10 g，炒白扁豆10 g，大棗10 g，加藿香10 g、佩蘭10 g。后堅持復診服藥至2020年4月中旬，輔以飲食調養(yǎng)及功能鍛煉，諸癥皆消，停藥。

按：患者為廣州地區(qū)本地人，長居嶺南濕地，加之飲食失衡，致脾胃運化失衡，氣血生化乏源，濕從內生，聚而為痰，痰濕阻礙經(jīng)絡筋節(jié)，氣血運行不通則痛；缺乏運動，高齡勞損，不榮則痛。膝為諸筋總絡之宗府，若屈伸活動不靈活，肌松骨軟行走無力，則如同佝僂狀。痰濕聚結，阻礙氣血運行，加之本身氣血生化乏源，故出現(xiàn)膝關節(jié)屈伸不利等體征?；颊弑孀C見脾虛濕盛之象，故先采用參苓白術散加減治療。參苓白術散出于宋代《太平惠民和劑局方》，為健脾益氣滲濕的經(jīng)典驗方。許學猛教授采用參苓白術散加減治療脾虛濕盛證之膝痹，以黨參為君藥，另外增加臣藥白術、茯苓和佐藥薏苡仁的用量以加強健脾祛濕化濁之功；砂仁甘溫開脾胃，白扁豆入中焦健脾，蓮子補脾益腎，山藥平補三焦，桔梗載藥上行補肺化痰濕，甘草調和諸藥，另加入性味辛溫入脾胃經(jīng)的道地藥材藿香及辛平入脾胃的佩蘭，可芳香化濕、醒脾和中。首診方用黑附片補益中土之火，復診方恐其火旺傷津故未再續(xù)用。連續(xù)服用7劑后患者白膩苔漸化，身重乏力明顯緩解，精神較前清爽，此為濕邪已化的表現(xiàn)。

參苓白術散原方可益氣健運脾胃，在治療本病案過程中，待見脾強胃健之勢，再行活血祛瘀通絡之法，可起到事半功倍之效。脾失健運，易變生他證。在治療脾虛濕阻的膝骨關節(jié)炎中，以實脾之法而治，將顧護脾胃之理念貫穿始終，并根據(jù)具體的病因病機辨證施治，因時、因地、因證制宜，注意在脾胃之氣未恢復之前慎用活血祛瘀之品。

外治的推髕舒筋回旋手法是復合的關節(jié)運動類手法，包括了垂直點按、平面推摩、對稱合力拿捏、對抗用力拉伸等步驟，可作用于肌骨各層面及各方位。推髕可以松解粘連，恢復髕骨的運動軌跡；點按痛點可緩解局部痙攣，減少致痛因子的產生；拉伸緊張肌肉可減少不當?shù)膹埩Γ纳凭植繗庋行аh(huán)；屈膝旋轉可舒筋通絡、滑利關節(jié)，進一步糾正“骨錯縫，筋出槽”，緩解疼痛、改善關節(jié)活動障礙。

4 小結

目前，中醫(yī)藥在慢性骨關節(jié)病治療中的優(yōu)勢和作用越來越受到醫(yī)患方面的關注與重視。肌骨同治療法對嶺南地區(qū)膝骨關節(jié)炎患者的診治有較好的臨床指導意義，特別是對膝骨關節(jié)炎脾虛濕盛證者。靈活運用內服健脾方藥配合推髕舒筋回旋手法外治可兼顧先天及后天之本，顯著提高其臨床療效。許學猛教授秉承嶺南地區(qū)的中醫(yī)藥特色，采用道地經(jīng)典芳香化濕藥如廣藿香和佩蘭等組方內服，配合速、廉、效的外治手法，實現(xiàn)內外整體調節(jié)，提升患者的就醫(yī)依從性，從而提高了本病的臨床療效。