針灸治療近部選穴的思路探討

李靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006）

針灸療法是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方法，在針灸治療的適用范圍內(nèi)，近部選穴是最常用的取穴方法，在針灸臨床治療中發(fā)揮著重要的作用。在古代針灸實(shí)踐中即已使用局部穴位進(jìn)行治療，如晉代《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》記載：“女子胞中痛，月水不以時休止，天樞主之?！?0世紀(jì)50年代，此類用穴方法被歸納為病部選穴法[1]，或者局部取穴法和鄰近取穴法[2]，其應(yīng)用于針灸的臨床治療中，并在同時期高等中醫(yī)院校的教材中被列為針灸處方中首選的取穴方法[3-4]。自此，作為針灸治病首選方法此類取穴法一直沿用下來，并演化為近部取穴法，適應(yīng)證涉及痹癥、五官、眼科及內(nèi)科痛癥[5]，但在如何開展應(yīng)用方面尚有待完善。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，探討近部穴位的治療作用機(jī)制，并針對不同類型疾病近部穴位的使用特點(diǎn)加以分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 近部穴位的治療作用機(jī)制

近部選穴應(yīng)用的是病痛所在部位或者鄰近的腧穴。其理論依據(jù)為“腧穴所在，主治所及”。經(jīng)絡(luò)好比埋藏在身體里的“暗河”，而腧穴就是“暗河”里冒出體表的“井口”。這意味著腧穴是我們在體表最易探查到甚至影響到經(jīng)氣的所在。經(jīng)氣通過絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部等分支散布于周圍組織、內(nèi)臟器官。對經(jīng)穴和非經(jīng)非腧穴處的研究表明，經(jīng)穴的微循環(huán)血流灌注量遠(yuǎn)高于非經(jīng)非腧穴處[6]。在“井口”進(jìn)行針灸操作以影響經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，通過經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋皮部等分支自然可作用在鄰近部位的組織器官。治療效應(yīng)機(jī)制中的一個環(huán)節(jié)是針灸引起局部微循環(huán)的改變。相關(guān)的針刺研究表明，穴位針刺操作會顯著地提高鄰近部位皮膚血流灌注量，從而影響局部的能量代謝，并清除有害的代謝產(chǎn)物[7]。研究顯示，對中風(fēng)動物模型頭部的穴位進(jìn)行電針處理，能顯著改善其軟腦膜微循環(huán)[8]。

現(xiàn)代研究表明，穴位是傳入神經(jīng)末梢集中的區(qū)域，而此處結(jié)締組織內(nèi)肥大細(xì)胞密度較之于非穴位處明顯增高，代謝更加旺盛[9]。針刺引起肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放化學(xué)介質(zhì)，并作用于周圍血管，使其通透性增加，在穴位處產(chǎn)生炎性反應(yīng)，并作用于鄰近神經(jīng)組織，可啟動神經(jīng)調(diào)節(jié)[10]，使針刺效應(yīng)信息在神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)傳導(dǎo)和放大。

研究[11]表明，腦卒中吞咽困難、面癱及面痛的治療用穴使用頻率最高的是近部取穴，如：地倉、頰車、四白、陽白用于治療面癱及面痛；風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液治療腦卒中吞咽困難。軀干部的穴位通常用于治療鄰近臟腑疾病[12]，例如：風(fēng)門、屋翳、神藏、紫宮、周榮、極泉、附分治療肺系、心臟疾患；膈俞、日月、鳩尾、巨闕、幽門、不容、大包、上脘、腹通谷、承滿治療脾胃、肝膽?。晃赣?、歸來、府舍、五樞、中極、大赫、橫骨、曲骨治療腎、膀胱和大小腸疾病。而穴位可能的作用機(jī)制是通過節(jié)段性效應(yīng)來完成的，即神經(jīng)節(jié)段發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將二者連成一個整體，機(jī)能上卻仍然保持著節(jié)段性支配關(guān)系，因此，肺、心、脾胃、肝膽、大小腸、腎與膀胱所對應(yīng)的相應(yīng)節(jié)段通過軀體神經(jīng)反應(yīng)到體表，也就是近部的腧穴。近部取穴對頭面部疾患的治療效應(yīng)亦可能是通過神經(jīng)的節(jié)段性聯(lián)系產(chǎn)生的。

2 近部穴位的具體取穴方法

2.1 依據(jù)疼痛的部位或者其他局灶性癥狀取穴

近部選穴是一種最容易把握的取穴方法。對于以疼痛為主訴的病癥，如表現(xiàn)為各種肢體關(guān)節(jié)疼痛的痹癥，疼痛部位的經(jīng)穴或者阿是穴等近部穴位在針灸臨床最為常用。對于其他以疼痛為主訴的各科疾患，比如頭痛、胃痛、腹痛、脅痛、痛經(jīng)等，近部取穴方法都較為適用。

另外，某些非疼痛性疾病，其癥狀表現(xiàn)出局灶性的特點(diǎn)，如面癱、面肌痙攣、心悸、癭病、部分濕疹、蛇串瘡、痤瘡、神經(jīng)性皮炎等，近部的穴位往往是治療的基本用穴；此外，目赤腫痛、視神經(jīng)萎縮、眼瞼下垂、耳鳴耳聾、鼻鼽、鼻淵、咽喉腫痛、牙痛等頭面五官科疾病，由于臨床癥狀局限，針灸治療也常常選用近部穴位。而現(xiàn)代針灸臨床報道，近部穴位還被高頻地應(yīng)用于治療呼吸、消化、泌尿、生殖系統(tǒng)的疾患[13-14]。如：期門、日月、膽俞、肝俞、中脘治療膽系疾?。恢须?、胃俞、脾俞治療慢性胃炎、胃下垂；天樞、大腸俞、中脘、氣海、關(guān)元治療便秘、腸梗阻；關(guān)元、腎俞、中極、氣海治療子宮出血、痛經(jīng)；腎俞、膀胱俞、關(guān)元、水道、中極治療泌尿系結(jié)石、尿潴留。

2.2 依據(jù)西醫(yī)診斷確定近部用穴

臨床上還存在著某些疾病，采用針灸治療時無法直觀地根據(jù)局部疼痛、皮疹或是局灶性癥狀等來確定近部的穴位，比如：不寐、癲狂、癲癇、癡呆、郁癥、休克、小兒注意力缺陷多動癥等。文獻(xiàn)研究顯示，針對此類疾病的臨床用穴具有明顯的共同點(diǎn)，即以頭面部督脈穴位為代表的頭部諸穴，如水溝、百會、印堂及頭部其他穴位等[15-22]，它們是臨床使用頻次最高的穴位[23]，在臨床治療腦功能障礙的疾病中發(fā)揮開竅醒神、鎮(zhèn)靜安神、益智解郁等功效。比如，針灸治療中風(fēng)的傳統(tǒng)方法是散風(fēng)活絡(luò)、重取陽明，但現(xiàn)代針灸治療進(jìn)行了調(diào)整，無論是針對中經(jīng)絡(luò)，亦或是中臟腑，都強(qiáng)調(diào)醒腦開竅的治療思路。近取水溝作為主穴治療中風(fēng)，乃基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識[24]。當(dāng)然，對此也可以運(yùn)用李時珍在《本草綱目》中提出的“腦為元神之府”作為治療的理論支撐。這種“腦主神明”的理論在清代及民國時期受到王清任和張錫純等醫(yī)家學(xué)者的大力倡導(dǎo)。但不可否認(rèn)的是，此理論與當(dāng)時的解剖學(xué)認(rèn)識及彼時傳入我國的西醫(yī)學(xué)的影響有著密切的關(guān)系[25]。

此外，某些疾病即使表現(xiàn)出局灶性癥狀的特點(diǎn)，在選用近部的穴位時，也應(yīng)該具有差異性。比如：現(xiàn)行高校教材《針灸治療學(xué)》[26]中對于咳嗽的近部取穴選用的是肺俞穴、中府穴。我國針灸學(xué)會在《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第一版）》中建議針灸治療新冠肺炎確診病例的近部取穴采用肺的背俞穴、腹募穴，以及軀干部的其他穴位，包括大杼、風(fēng)門、心俞、膈俞、膻中等[27]。這就說明盡管咳嗽屬于肺系疾患，但是，由于臨床上不同患者發(fā)病涉及的病理部位不同，既可能是咽喉部，也可能在下呼吸道，如氣管、支氣管或者肺泡等，因此，近部用穴產(chǎn)生差異。軀干部的鄰近穴位更適用于治療支氣管以及肺部病變導(dǎo)致的疾患。對于前者的治療臨床報道常選取咽喉附近的穴位[28]，如喉結(jié)旁開約2寸，甲狀軟骨邊緣處[29]，或者天突、廉泉等穴[30]。

結(jié)合西醫(yī)診斷選擇合適的近部穴位也體現(xiàn)在其他疾病的針灸治療中。比如頭痛、脅痛、眩暈等，臨床治療用穴往往因原發(fā)病不同而涉及不同的鄰近穴位。頭痛可能繼發(fā)于鼻竇炎、頸椎病等。脅痛涉及的原發(fā)病也有明顯的區(qū)別，包括肝膽疾病、脊柱病變及肋間神經(jīng)自身的病變。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類，眩暈包括周圍性眩暈和中樞性眩暈，涉及的常見原發(fā)病包括腦血管病，耳源性疾病、頸椎病及精神性原因等[31]。應(yīng)對不同的原發(fā)病，選取近部穴位時應(yīng)具有針對性。頸源性眩暈最常用的近部穴位除了百會、風(fēng)池外，頸夾脊穴不可或缺[32]。對于耳源性眩暈，近部可采用耳周的穴位，如聽宮穴、聽會穴等[33]。中樞性眩暈（包括精神性眩暈）臨床近部用穴體現(xiàn)在百會、四神聰、水溝、風(fēng)池、天柱、風(fēng)府、頭維、完骨等頭部諸穴[34-36]。

3 小結(jié)

目前，針灸處方的近部用穴多基于中醫(yī)診斷的病名[37]，直觀地根據(jù)局部疼痛[38]、皮疹或是其他類型的局灶性癥狀確定鄰近穴位，是一類憑借醫(yī)患雙方直觀經(jīng)驗(yàn)確定的穴位。這種選穴方法并不是在針灸理論創(chuàng)立之初產(chǎn)生的。盡管古文獻(xiàn)關(guān)于針灸治療用穴的記錄涉及大量的近部取穴，但都是散落在各個疾病的治療當(dāng)中。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，這種取穴方法已作為一種規(guī)則確立下來并指導(dǎo)臨床實(shí)踐[2-4]，這應(yīng)該歸功于中醫(yī)學(xué)者集體智慧的結(jié)晶，是對前人針灸用穴經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和提煉。前人通過人體五官獲取盡可能多的疾病信息，司外揣內(nèi)，判斷病位，選取鄰近的穴位。而當(dāng)代科技設(shè)備是人類感官的延伸，因之獲取的疾病信息也會更豐富和細(xì)致，體現(xiàn)在西醫(yī)診斷對病變部位的認(rèn)識更具體和確切。

針灸刺激近部穴位可以通過血液循環(huán)、炎性反應(yīng)及神經(jīng)傳導(dǎo)等對病灶產(chǎn)生治療作用。上述臨床報道涉及的近部用穴較豐富，某些近部用穴是西醫(yī)學(xué)理論影響的結(jié)果，但這些論述都局限于個人治療某個或某類疾病。在指導(dǎo)臨床用穴的一般規(guī)律的層面上，從二十世紀(jì)五十年代至今，近部穴位的應(yīng)用并未有實(shí)質(zhì)性的改變，即對針灸處方的基本用穴規(guī)律上未重視西醫(yī)診斷所提供的病位信息。如何充分將西醫(yī)理論融入針灸治療體系中，拓寬和發(fā)展傳統(tǒng)的取穴方法，提高臨床療效是針灸工作者面臨的一個課題。