中藥臨方炮制對(duì)臨床的指導(dǎo)意義*

楊允愛

中藥臨方炮制要求根據(jù)治療實(shí)際需要和藥物性能進(jìn)行合理炮制，炮制操作由中藥房或是中藥店完成，需要遵醫(yī)囑將中藥飲片進(jìn)行臨時(shí)炮制[1]。《中國藥典“炮制通則”中藥炮制方法分類探討》[2]是對(duì)中藥傳統(tǒng)炮制的繼承和發(fā)展，明確記錄炮制方法和作用，炮制目的多是保存藥性、便于中藥飲片的調(diào)劑、貯藏和制劑。炮制方法多樣，如搗碎和小炒等，中藥經(jīng)過臨方炮制后能夠提升煎藥質(zhì)量，使藥效充分發(fā)揮[2]。中醫(yī)學(xué)的治療原則是隨方組藥和因病施治，以患者病情為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行個(gè)體化用藥。這種辨證論治思想對(duì)中藥方的炮制技術(shù)提出高要求。現(xiàn)階段，中藥飲片的炮制工作多由中藥飲片廠負(fù)責(zé)，但炮制品種多，廠家炮制難以滿足中藥臨床組方的調(diào)配需求[3]。因此，需要高度重視中藥臨方炮制工作。本研究將全面剖析中藥臨方炮制的現(xiàn)狀、方法與臨床意義，力求發(fā)揮中藥臨方炮制對(duì)于臨床工作的指導(dǎo)意義。

1 臨方炮制的歷史沿革

中藥臨方炮制與中藥炮制的起源相同，是祖先們?cè)陂L期生產(chǎn)與生活實(shí)踐中總結(jié)出來的中藥獨(dú)特的處理方法，其最早可追溯至原始社會(huì)，人類為了服用藥物，需對(duì)其進(jìn)行洗凈、劈開、打碎等簡單加工，而這些簡單的加工技術(shù)逐步積累和發(fā)展成為早期的“凈洗法”“切搗法”；火的應(yīng)用是中藥臨方炮制形成的關(guān)鍵，使一些制備熟食的方法應(yīng)用于處理藥物，為早期中藥采用高溫處理的“炮炙法”“藥炒法”奠定了基礎(chǔ)；酒、醋等作為輔料應(yīng)用于藥物炮制后進(jìn)一步豐富了臨方炮制的手段，促進(jìn)了其發(fā)展。先秦和兩漢時(shí)期中醫(yī)臨床用藥的實(shí)踐，已經(jīng)初步形成了獨(dú)特的臨方炮制技術(shù)，如《五十二病方》中便明確記載了切、搗、炙等臨方炮制方法；兩漢至宋代，臨方炮制的品種日趨增多，炮制輔料進(jìn)一步豐富；金元時(shí)期，形成了較為系統(tǒng)的臨方炮制理論，為后世中藥臨方炮制技術(shù)的進(jìn)步、炮制方法的創(chuàng)新、炮制品種的拓展提供了理論依據(jù)，如《本草蒙筌》中記錄了臨方炮制的原則、輔料炮制的作用等；明清以后，在前期炮制理論的基礎(chǔ)上不斷豐富和發(fā)展，形成了“用時(shí)搗碎”“逢石皆碎”“逢子必?fù)v”的臨方炮制理論；發(fā)展至現(xiàn)代，黨和國家政府非常重視具有中醫(yī)藥特色的臨方炮制技術(shù)，在《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[5]明確提出要加強(qiáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)與技術(shù)挖掘，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中藥臨方炮制不斷融入現(xiàn)代新技術(shù)和新方法，已逐漸發(fā)展成為集傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代科學(xué)為一體的綜合性技術(shù)。

2 臨方炮制的現(xiàn)狀

中藥的臨方炮制可直接影響療效，炮制方法錯(cuò)誤則會(huì)使中藥失去性能，無法發(fā)揮治療作用[6，7]。臨方炮制方法是個(gè)體化用藥的最佳體現(xiàn)，不僅能降低中藥刺激性或是毒性，還能增強(qiáng)藥效，體現(xiàn)辨證施治原則[8]。自2007年以來，國家先后頒布了《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[9]《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見》[10]等相關(guān)法規(guī)，對(duì)臨方炮制的場(chǎng)地、設(shè)施、人員等作出了明確規(guī)定。目前，臨床在中藥臨方炮制過程中，存在不規(guī)范炮制情況，如藥品零售業(yè)或是院方為了簡化炮制流程，直接購買粉碎后的中藥材，縮短藥材的存放時(shí)間，且會(huì)損失藥效成分。此外，現(xiàn)階段常用的炮制方法是中藥飲片廠大批量加工[11，12]。具體操作流程為中藥飲片廠在炮制規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)上，對(duì)中藥飲片進(jìn)行統(tǒng)一化加工炮制，借助現(xiàn)代化技術(shù)在生產(chǎn)車間內(nèi)完成批量生產(chǎn)[13]。該種炮制方法多生產(chǎn)用藥頻率高和使用數(shù)量大的中藥品種，可保證質(zhì)量一致，提高用藥安全。但大規(guī)模生產(chǎn)的品種過于單一，具有局限性。中藥臨方炮制產(chǎn)生于臨床實(shí)踐，符合辨證用藥需求，其操作靈活且批量較小，可為同種中藥材提供多種炮制技術(shù)，進(jìn)而發(fā)揮其差異化療效，能有效彌補(bǔ)統(tǒng)一炮制的缺陷[14]。

3 臨方炮制的方法

3.1 拌和部分中藥材體積小但重量大，如果進(jìn)行單個(gè)煎煮則會(huì)使其粘于鍋底，無法煎出所需要的藥物成分。例如朱砂的治療作用是安神鎮(zhèn)心，多將其拌和于遠(yuǎn)志、茯神中，再進(jìn)行煎藥操作[15]。

3.2 搗碎部分礦物、動(dòng)物或是植物類中藥材的質(zhì)地相對(duì)特殊，而且形體小，不適合切制。在制劑亦或調(diào)劑前，多需要對(duì)其進(jìn)行剪碎、打碎、粉碎或是研碎等搗碎操作?！吨腥A人民共和國藥典》[16]列出中藥臨方搗碎藥材87種，這些中藥材多個(gè)體堅(jiān)硬，僅憑煎煮難以獲得有效成分[17，18]。搗碎后能夠增加藥材浸提面積，進(jìn)而煎出所需成分[19]。例如赭石、自然銅或是花蕊石等礦物類藥材；杏仁、白扁豆或是桃仁等植物類藥材和鱉甲、石決明或穿山甲等動(dòng)物類藥材都需要在制劑前進(jìn)行搗碎處理。

3.3 截切有些中藥材屬于原活體，在使用前需要切割。例如鮮石斛在制劑前應(yīng)該先去除雜質(zhì)，將其截切成數(shù)個(gè)小段以后進(jìn)行包裝[20]?；颊咴诩宸嗷蚺莘靶枰认磧?，以防雜質(zhì)影響藥效[21]。部分中藥材的體積過大，難以準(zhǔn)確進(jìn)行分量，需要切割成固定單位。例如絲瓜絡(luò)在調(diào)劑前需要將其切成小絲塊。

3.4 翻曬很多藥材隨著氣候變化會(huì)受潮進(jìn)而霉變，例如川芎、黨參、當(dāng)歸和木香等。需要不定期地取出容易霉變的中藥材，對(duì)其進(jìn)行翻曬操作[22]。翻曬的又一目的是殺蟲，如動(dòng)物類中藥材的蛋白質(zhì)含量高，易生出烏梢蛇、土鱉蟲或是蜈蚣，不定時(shí)烘曬可以防止中藥材因泛潮而生蟲。

3.5 小炒中藥飲片的炮制品種雖較多，但通過常規(guī)炮制得到的中藥材炮制品種不全，不能滿足于臨床需求，但治療需要時(shí)，可以將生品藥材進(jìn)行炮制[23，24]。如醋炙蕪花，將蕪花和醋拌和后進(jìn)行炒制；清炙茜草，用文火長時(shí)間炒制生茜草；米泔水白術(shù)，將白術(shù)拌和米泔水后進(jìn)行炒制等[25]。

4 臨方炮制的臨床意義

4.1 便于藥效物質(zhì)保存與貯藏在同等環(huán)境下，飲片或是粉末的貯藏要求較原藥材高，在根莖、果皮或是花果等植物類中藥材經(jīng)過中藥炮制處理后，和空氣的實(shí)際接觸面積明顯增加，在空氣臭氧/氧和日光的作用下，中藥材容易發(fā)生還原或是氧化等化學(xué)反應(yīng)，難以長時(shí)間貯藏[26]。例如黃連、牽牛子等富含生物堿類；果實(shí)與種子等揮發(fā)油類；牛蒡子和人參等維生素類中藥材更易在日光照射下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使其顏色改變，貯藏難度增大[27]。此外，中藥材的粉碎程度越高，藥材中所含的化學(xué)成分丟失度和破壞度則越高；與日光的接觸面積越大，藥材的貯藏難度也就越大[28]。如揮發(fā)油類或是脂肪油類中藥材在搗碎處理后，受溫度等因素影響，會(huì)泛油或粘連，使其揮發(fā)性成分大量丟失[23]。因此，中藥材在用時(shí)再進(jìn)行搗碎等炮制處理可以保存藥性，降低貯藏難度。

4.2 便于藥性保存 預(yù)防變質(zhì)中藥材的完整性更利于保存藥性，原因是藥材外表具有保護(hù)性，能夠阻擋溫度、濕度和霉菌等侵襲[29-31]。而粉碎后的藥材與保存環(huán)境的接觸面增加，可能會(huì)使藥性損失，進(jìn)而變性。有研究顯示，中藥材完整貯藏5年后，外觀完好，藥性正常。但制成飲片后5年，藥材伴有中重度蟲蛀。例如龜甲和海龍等藥材富含蛋白質(zhì)，打碎后霉變幾率高[32]。

4.3 便于藥效發(fā)揮拌和與小炒等炮制方法能夠體現(xiàn)隨訪組藥原則，而截切和搗碎等技術(shù)可增加藥材表面積，加快其溶解，進(jìn)而溶出有效成分，提高吸收量。拌和能夠防止藥材粘糊鍋底，防止干鍋等情況[33，34]。多種臨方炮制方法可保證生物利用度，進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)劑。例如延胡索和川烏等藥材經(jīng)過臨方炮制后，有效成分的溶出量較原藥高出0.2～0.3倍[35]。

4.4 便于臨床辨證施治同一種飲片經(jīng)過不同的方法炮制后，功效也不盡相同。根據(jù)臨床需要，通過臨方炮制，可以加強(qiáng)或減弱中藥飲片原有的升降浮沉或歸經(jīng)特性，使之更加適合病情的需要，為中醫(yī)治療方案多樣性和個(gè)體化給藥提供了支持。

5 結(jié)語

中藥臨方炮制的品種較多，批量較小，但成本高。中醫(yī)藥管理局可以根據(jù)院方中藥臨方炮制的成本核算結(jié)果予以政策扶持，激發(fā)其積極性[36]。中藥臨方炮制可豐富中醫(yī)學(xué)的臨床用藥方案，高度發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的特色給藥方式，并能在實(shí)踐中探索出新型炮制方法或品種，為炮制工藝的多元化奠定基礎(chǔ)。