庚子年大補(bǔ)肝湯治療糖尿病胃腸功能紊亂

高 菲 徐江紅 崔騰飛 丁 麗

糖尿病胃腸功能紊亂是以胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)為病理改變的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，由血糖升高、機(jī)體代謝失常而致的肌肉和胃腸道神經(jīng)受損，臨床常表現(xiàn)為胃輕癱、便秘、腹瀉等[1]。西醫(yī)治療常采用促胃腸道動(dòng)力藥，如莫沙必利、曲美布汀。

中醫(yī)把糖尿病胃腸功能紊亂歸屬于“痞病”“便秘”“泄瀉”等范疇，此病均與脾胃、大腸有關(guān)。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)之為“消渴病”，糖尿病胃腸功能紊亂可以看成是消渴病日久氣機(jī)升降失調(diào)，在中醫(yī)輪軸升降理論中，脾胃為中軸，若中軸升降失常，陰陽(yáng)不得交通上下，停滯中焦，或因脾胃無(wú)法運(yùn)化水谷而停聚中焦，可表現(xiàn)為胃脘部痞滿(mǎn)不適；若氣機(jī)升降失調(diào)影響到津液輸布運(yùn)行，脾不能為胃行其津液至大腸，或脾胃虛弱無(wú)力推動(dòng)大腸傳導(dǎo)，或消渴病燥熱內(nèi)生使陰液更虛不能濡潤(rùn)腸道則便秘；脾不能將津液上輸于肺，下達(dá)膀胱而直接下行于大腸，或脾胃氣虛升提無(wú)力，或脾虛生痰飲，痰飲下溜于大腸則泄瀉。部分醫(yī)家認(rèn)為瘀血貫穿糖尿病始終，尤其是在糖尿病并發(fā)癥中，瘀血是主要的病理因素，故可因瘀血阻滯氣機(jī)不暢則生痞滿(mǎn)，便秘等。

然而翻閱古籍文獻(xiàn)及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病胃腸功能紊亂，即“痞病”“便秘”“泄瀉”等與肝也有著密切關(guān)系。若遇庚子年，金運(yùn)太過(guò)易克伐肝木而致肝氣虧虛，更會(huì)加重糖尿病胃腸功能紊亂。要想清楚糖尿病胃腸功能紊亂與肝的關(guān)系，就要明白肝與消渴病、肝與脾胃及大腸的關(guān)系。筆者將從以下幾個(gè)方面分別展開(kāi)論述，并列舉2則肝氣虛所致的糖尿病胃腸功能紊亂驗(yàn)案以供參考。

1 肝與消渴病的關(guān)系

古往今來(lái)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴病與肺、(脾)胃、腎有關(guān)者居多，實(shí)則與肝也息息相關(guān)。在《靈樞》《素靈微蘊(yùn)》2本書(shū)中均提到消渴病與肝有直接關(guān)系，《靈樞·本臟》曰：“肝脆則善病消癉易傷”[2]，《素靈微蘊(yùn)·消渴解》曰：“消渴之病，則責(zé)肝木而不責(zé)肺經(jīng)”[3]。眾所周知消渴病全程與燥熱相關(guān)，肝氣虧虛，疏泄無(wú)力，津液停聚為飲、為痰；或肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失運(yùn)化，飲食水谷不能上布于肺、下輸膀胱，津液亦停聚為痰，痰(飲)郁而化熱，燥熱內(nèi)生，發(fā)為消渴；或肝郁化火，乘脾(胃)土，盜腎水，灼傷津液變生消渴；或肝陰(血)虛，不能斂陽(yáng)，陽(yáng)亢化火致消渴。前文提到瘀血在糖尿病及其并發(fā)癥中扮演著重要的角色，若肝疏泄過(guò)度、不及和肝氣郁結(jié)均可影響血液的運(yùn)行而致瘀血，因此消渴病與肝的關(guān)系密不可分。

2 肝與脾胃 大腸的關(guān)系

2.1 肝與脾胃的關(guān)系從五行屬性來(lái)看，肝屬木，脾胃屬土，二者雖相克，但克中有制，如木也需要土的滋養(yǎng)，即肝所藏之血、疏泄功能均需依賴(lài)脾胃運(yùn)化的水谷精微的供養(yǎng)。若肝氣亢盛或虧虛，疏泄過(guò)度或不及，均會(huì)影響脾胃，從而引起痞滿(mǎn)、便秘、泄瀉等，前文已論述，此不再贅述。從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽”，肝病可直接波及于胃，脾胃為表里臟腑，《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃[2]，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的胃腸癥狀。

2.2 肝與大腸董氏奇穴提到“肝與大腸相通”，此為臟腑別通論，該理論最早出現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中。大腸本就與肺在五行屬性中同屬金性，而《素問(wèn)》“脾胃大腸……此至陰之類(lèi), 通于土氣”[4]，這恰好說(shuō)明大腸又具有土性，《傷寒雜病論》陽(yáng)明病提綱“陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也”[5]，陽(yáng)明病使用承氣湯類(lèi)方治療陽(yáng)明腑實(shí)證,縱觀《傷寒雜病論》發(fā)現(xiàn)無(wú)論是六經(jīng)病中的哪一病出現(xiàn)了典型的陽(yáng)明病，都會(huì)加以枳實(shí)厚樸等具承氣湯之意的藥物，以此來(lái)通腸腑，這也證明了大腸屬土。大腸是金體，自身具有金性故能降，與肝之間的關(guān)系——金克木；兼有土性,木又克土,故大腸既可克制木氣，又受木氣克制，即肝木疏泄大腸，大腸得以運(yùn)行[6]。在氣機(jī)升降輪軸中，肝屬木，大腸屬金，木升金降，左升右降，肝與大腸帶動(dòng)著外輪的轉(zhuǎn)動(dòng)。再者，五臟中其他四臟均有相應(yīng)的腑來(lái)排泄?jié)釟猓憽婧阒?，具藏而不瀉之特性，故肝需借助大腸降濁使肝正常疏泄，而不是通過(guò)膽降濁氣，同時(shí)肝的疏泄也能保證大腸的正常降濁，二者相互為用。由此可見(jiàn)，糖尿病胃腸功能紊亂與肝密切相關(guān)。

3 大補(bǔ)肝湯的認(rèn)識(shí)

大補(bǔ)肝湯最早出現(xiàn)在《輔行訣》，由桂枝、干姜、赭石、五味子、淡竹葉、旋覆花、大棗組成，治療肝氣虛證，療效頗佳?！案斡ⅲ笔承烈陨⒅?，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”[4](《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)。方中桂枝、干姜辛溫，補(bǔ)肝氣，張錫純“木得桂而枯”，桂枝稟木純正之氣而補(bǔ)肝虛[7]；五味子酸斂，既可制約桂枝、干姜升散太過(guò)，又可補(bǔ)肝陰而達(dá)到助肝用的目的；旋覆花、赭石主降，與桂枝、干姜一升一降，帶動(dòng)外輪木升金降，斡旋氣機(jī)，且“心欲耎……用咸補(bǔ)之，甘瀉之”[4](《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)，肝虛母病及子，木不生火，火不能溫煦大腸則便秘或泄瀉，旋覆花、赭石味咸補(bǔ)心，有助于大腸傳導(dǎo)；竹葉色青入肝，其桿中空外直稟肝木剛正之性[7]，味苦入腎，虛則補(bǔ)母，“腎欲堅(jiān)……用苦補(bǔ)之，咸瀉之”[4](《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)。桂枝、干姜、五味子辛酸化甘，甘可入脾，可防止補(bǔ)肝太過(guò)乘土位而瀉脾，還可以帶動(dòng)脾胃中軸轉(zhuǎn)動(dòng)，諸藥合用，既補(bǔ)肝之氣，又補(bǔ)肝之性，既補(bǔ)母又補(bǔ)子，帶動(dòng)整個(gè)輪軸的旋轉(zhuǎn)，為治療肝氣虛之良方。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 便秘案金某，女，68歲。就診日期：2020年11月21日。糖尿病病史33年，大便干結(jié)如羊矢10年，5～7 d一行，需努廁，口干、乏力，雙眼視物模糊，頭暈，巔頂痛，頸部僵硬，手足麻木刺痛，尤以雙下肢尤甚，受涼及勞累后加重，腰酸痛，納可，寐欠安，健忘，夜尿3～4次，尿中無(wú)泡沫，舌質(zhì)暗紅，苔微膩，脈弦細(xì)而弱。服用過(guò)多種藥物(具體藥物不詳)治療，時(shí)輕時(shí)重，停藥后復(fù)發(fā)，遂來(lái)求治。觀前方多為瀉下通便藥，徐江紅教授診為肝氣虧虛，腎精不足證，以補(bǔ)肝氣，益腎精為治法，方用大補(bǔ)肝湯合牛膝木瓜湯加減。處方：桂枝15 g，五味子15 g，赭石10 g，白芍15 g，旋覆花10 g，枸杞子20 g，炙甘草10 g，淡竹葉10 g，干姜15 g，懷牛膝15 g，天麻12 g，松節(jié)10 g，木瓜12 g，炒杜仲15 g，菟絲子15 g，酒大黃10 g。7劑，水沖服，日2次。7 d后患者自訴大便日一行，已不硬結(jié)，排便已順暢。繼服上方14劑，便秘基本痊愈，他癥減輕。

按：本案患者糖尿病病史長(zhǎng)達(dá)30余年，腎陰精不足，無(wú)以滋養(yǎng)肝木，致肝氣虧虛；該患者就診時(shí)間是2020年庚子年，歲金太過(guò)，易克乏肝木，亦可致使肝氣虛。肝虛疏泄無(wú)力，大腸失于傳導(dǎo)而便秘，陰精不足，大腸缺乏津液的濡潤(rùn)，且肝虛亦無(wú)法輸送津液至腸道，故大便秘結(jié)，如羊矢；肝開(kāi)竅于目，“肝足厥陰之脈……連目系……與督脈會(huì)于巔”[2](《靈樞· 經(jīng)脈》)，陰精匱乏不能上達(dá)榮養(yǎng)頭目，不榮則痛，故頭暈、巔頂痛、雙目視物模糊、干澀，腰者，腎之府也，腎主骨生髓，腦又為髓海，腎虛失于濡養(yǎng)則腰酸痛、健忘，腎虛失于固攝，肝氣虛疏泄無(wú)度，故夜尿多。方中桂枝、五味子、旋覆花、干姜、赭石、淡竹葉為大補(bǔ)肝湯之意，補(bǔ)肝氣，恢復(fù)肝的升散疏泄功能。牛膝木瓜湯為歲金太過(guò)之主方，牛膝、木瓜苦酸入肝以補(bǔ)肝體而助肝用；甘草甘以緩肝，白芍養(yǎng)肝陰，天麻辛溫息風(fēng)，可防止補(bǔ)肝太過(guò)，天麻在《神農(nóng)本草經(jīng)》中為上品藥物，可益氣，所以在此用天麻還可補(bǔ)久病之氣虛；菟絲子、枸杞子、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，亦有虛則補(bǔ)其母之意；松節(jié)利血中之濕，以節(jié)治節(jié)，可治關(guān)節(jié)之病，肝主筋，有同氣相求之理；因病程日久，久病入絡(luò)，該患者舌質(zhì)暗紅提示瘀血形成，故大黃酒制，既有通便之意，又有活血之用。兩方合用，共奏補(bǔ)肝氣益腎精之功。

4.2 泄瀉案王某，女，56歲。就診日期：2020年11月11日。糖尿病病史18年，便溏1年，2～3次/d?？诟?、乏力，視物模糊，雙下肢麻木，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，胸悶、氣短，無(wú)惡心嘔吐，偶有反酸，情緒較為緊張，納寐可，夜尿1次，無(wú)泡沫，舌質(zhì)暗，舌下瘀絡(luò)苔薄白，脈弦細(xì)弱。服用過(guò)多種藥物治療，停藥復(fù)發(fā)，遂來(lái)求治。觀前方多為健脾止瀉方，徐江紅教授診斷為肝氣虧虛，絡(luò)脈瘀阻證，方用大補(bǔ)肝湯合血府逐瘀湯加減。處方：桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡12 g，紅花10 g，桔梗6 g，炒枳殼12 g，赤芍10 g，懷牛膝15 g，生地黃15 g，桂枝15 g，五味子15 g，干姜15 g，旋覆花10 g，赭石10 g，淡竹葉10 g。14劑，水沖服，日2次。藥后大便成形，日一行。繼服上方7劑，泄瀉已愈，他癥較前減輕。

按：本案患者就診時(shí)間亦是2020年——庚子年，歲金太過(guò)克乏肝木，使肝氣虧虛。根據(jù)舌脈提示瘀血內(nèi)停較重，糖尿病日久，損及絡(luò)脈，或因陰虛燥熱煎灼血液，瘀血形成，弦細(xì)脈可提示肝氣虧虛。肝虛不能疏泄脾土，脾失運(yùn)化，水飲直下大腸則泄瀉；肝主筋，肝虛筋不得濡養(yǎng),或瘀血阻滯氣血不能運(yùn)行至四肢末端故可見(jiàn)雙下肢麻木；肝虛、瘀血均可影響氣機(jī)斡旋升降則胸悶氣短。方用血府逐瘀湯以活血化瘀，大補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝體助肝用，諸藥合用共奏補(bǔ)肝活血之效。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，庚子年糖尿病胃腸功能紊亂可從肝治，肝氣虧虛可直接影響大腸傳導(dǎo)引起便秘或泄瀉，徐江紅教授常用大補(bǔ)肝湯治療此病，每獲良效。臨床上，糖尿病胃腸功能紊亂之肝氣虛證并不少見(jiàn)，可擇用大補(bǔ)肝湯，若能符合大補(bǔ)肝湯原文“治肝氣虛，其人恐懼不安……脈弱而結(jié)者”用之最佳，若不見(jiàn)此類(lèi)證候，可根據(jù)舌脈證特別是脈象見(jiàn)弦細(xì)弱以定肝氣虛證，從而選用該方。用大補(bǔ)肝湯治療糖尿病胃腸功能紊亂是新思路新方法，仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐，運(yùn)用此方，結(jié)合具體情況，辨證施治，靈活變通，以增益臨床。