治疫經(jīng)方三仁湯證治規(guī)律淺析

陳晶晶，張文風(fēng)，張茂云，魏 巖，趙 丹

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

三仁湯為治疫名方，源自清代《溫病條辨》，由吳鞠通創(chuàng)立，原文曰：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。”三仁湯歷經(jīng)幾百年仍被眾多醫(yī)家所重視，在時行疫病新冠肺炎的防治中也發(fā)揮了中醫(yī)顯著的抗疫功效。本著異病同治的中醫(yī)辨證思維，以三仁湯為基礎(chǔ)方隨證加減，在臨床中被廣泛用于治療內(nèi)、外、婦、兒及雜病，本文就該方的古今演變進(jìn)行縱向回顧與剖析，以期為臨床運(yùn)用提供借鑒作用。

1 方藥簡述

三仁湯由杏仁、白蔻仁、滑石、竹葉、生薏苡仁、通草、厚樸、半夏組成，服用時以甘瀾水煮之。原方杏仁輕開上閘之肺氣；白蔻仁能夠調(diào)中暢氣以使?jié)袢?；薏苡仁甘滲清熱，以使小便利。三藥合為君藥。竹葉、滑石以及通草能夠輕滲清熱以勝濕；半夏及厚樸味辛且溫，能夠除濕消滿，行氣運(yùn)脾。上述藥物共同使用則氣暢而熱清濕去。三仁湯在《溫病條辨》中用量為：杏仁（五錢） 飛滑石（六錢） 白通草（二錢） 白蔻仁（二錢） 竹葉（二錢） 厚樸（二錢）生薏仁（六錢） 半夏（五錢）甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。醫(yī)家對《溫病條辨》中藥味劑量與現(xiàn)代度量衡的折算意見不一，未達(dá)成一致，但是依據(jù)較客觀真實的丘光明等[1]的研究結(jié)果，1兩為37.3 g來推算，三仁湯常用劑量大致為杏仁18.65 g，白蔻仁7.46 g，滑石22.38 g，竹葉7.46 g，厚樸7.46 g，通草7.46 g，生薏苡仁22.38 g，半夏 18.65 g，總量為108.17 g，以甘瀾水1 600 mL煎煮600 mL，日3次口服，每次服用 200 mL。從用法用量可見，三仁湯從藥量到煎煮用甘瀾水的用量，以及藥物濃度，每次服用劑量都有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

2 方證源流

2.1 方證沿用

根據(jù)原文所載，三仁湯的主要適用范圍為濕溫、濕痙。瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家多按此使用。在《中華醫(yī)典（Version 5.0）》所有書籍的正文中搜索“三仁湯”，共獲72條結(jié)果，經(jīng)過梳理，諸多清代至民國的醫(yī)籍如《醫(yī)方絜度》《辨舌指南 》《診驗醫(yī)方歌括》《增訂通俗傷寒論》《醫(yī)宗己任編》《醫(yī)學(xué)摘粹》《醫(yī)學(xué)入門》《雜病源流犀燭》《重訂廣溫?zé)嵴摗贰稖夭≈改?》《叢桂草堂醫(yī)案》《瘍醫(yī)大全》《瘍科心得集》《吳鞠通醫(yī)案》《張聿青醫(yī)案》《全國名醫(yī)驗案類編》《存粹醫(yī)話》《醫(yī)學(xué)課兒策》《時病論》《慎五堂治驗錄》《中西溫?zé)岽狻贰稖責(zé)嵴摴{正》《伏邪新書》《重訂溫?zé)峤?jīng)解 》等 24 部醫(yī)學(xué)著作中收載了三仁湯，其適應(yīng)證大多以經(jīng)典方證作為其應(yīng)用指歸，有的以原文形式體現(xiàn)，有的字詞稍有不同，但原意無變化。相關(guān)的文獻(xiàn)雖未盡覽無余，但可以反映出總體情況。

2.2 方證擴(kuò)充

2.2.1 補(bǔ)充適應(yīng)證 1）增脈象之兼證。脈遲緩，《重訂溫?zé)峤?jīng)解》：“暑溫舌白，嗇嗇惡寒，翕翕發(fā)熱，淅淅汗出，脈遲緩者，三仁湯主之?！泵}細(xì)而濡?！稖夭”姘Y》：“有濕溫，脈細(xì)而濡，……吳鞠通化裁葉氏法，立三仁湯最妥?！泵}浮虛者?！夺t(yī)學(xué)摘粹》：“如濕溫頭痛惡寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身熱，脈浮虛者，以三仁湯主之。”2）增舌象之兼證。舌苔白而底絳?！侗嫔嘀改?》：“舌苔白而底絳，濕遏熱伏也，須防變干，宜辛淡輕清泄?jié)裢笩?，如三仁湯以蔻皮易蔻仁，稍佐滑石、淡竹葉、蘆根之類以清化之?！鄙嗵Π啄伈辉铩滋袢绶e粉?！对鲇喭ㄋ讉摗罚骸叭羯嗵Π啄伈辉铩思訙p正氣散、三仁湯之類……。白苔厚如積粉，四邊舌肉紫絳，乃濕土郁蒸之溫邪發(fā)為溫疫，仿達(dá)原飲、三仁湯加減，透邪以防傳陷?！鄙嗨S而滑?！稖夭”姘Y》：有濕溫，（與伏暑來源同，唯其人素偏于濕，又受濕，多于暑，名曰濕溫。必身重疼痛，舌白不渴，或水黃而滑……，吳鞠通化裁葉氏法，立三仁湯最妥”。

2.2.2 其他兼癥描述 1）腹脹、微咳等。《伏邪新書》：“濕邪伏于兩太陰者寒熱往來如瘧，又似虛癆午后熱甚綿綿不已或微咳或不咳口淡舌白滑，苔薄，胸悶，飲入輒脹食不消腹脹或自利溏瀉，小便不爽，脈右關(guān)寸緩，藿香正氣丸主之，六君子丸亦主之，三仁湯亦可選用”。2）胸腹?jié)M?！夺t(yī)宗己任編》：“有一種頭痛妄言。兩脛逆冷。胸腹?jié)M。多汗。其人常傷于濕。因而中暑。名曰濕溫。其脈陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發(fā)汗?！鷾夭l辨之三仁湯。法極精妙。蓋專究三焦立法。較白虎蒼術(shù)六經(jīng)法。更勝一籌矣”。3）口渴。《醫(yī)學(xué)摘粹》：“濕溫頭痛惡寒侵，午后周身熱不禁，舌白體疼兼口渴，浮虛脈象細(xì)推尋。三仁湯?！?/p>

筆者認(rèn)為，歷代醫(yī)家補(bǔ)充以上兼癥的原因首先是引經(jīng)據(jù)典。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣篇》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！毖κ显凇稘駸岵∑吩疲骸瓣柮鳛樗戎?，太陰為濕土之臟，故多由陽明太陰受病”“濕熱乃陽明太陰同病也”。外感或內(nèi)傷之濕熱邪氣，均可傷及肺，使肺氣受損，導(dǎo)致微咳等癥狀。其次是后世醫(yī)家在臨床運(yùn)用三仁湯時因證施治，有自己的心得體會。有秦伯未曰：“三仁湯為濕溫證的通用方，用杏仁辛宣肺氣以開其上，白豆蔻、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱以利其下，雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。”其認(rèn)為該方主要用于治療中焦。劉渡舟先生認(rèn)為，吳氏“三仁湯”以麻杏苡甘湯為基石，由其化裁而成。后來又創(chuàng)立了三焦辨證脈絡(luò)，三焦主管水道主決瀆，控制津液輸布。

2.3 拓展應(yīng)用

除了按照經(jīng)典方證來應(yīng)用，后世醫(yī)家將三仁湯的適用范圍進(jìn)行了擴(kuò)大。1）夾食傷寒?！对鲇喭ㄋ讉摗罚骸邦^痛身熱，惡寒無汗，胸痞惡心，噯腐吞酸，甚或嘔吐泄瀉，或脘悶腹痛，劇則昏厥不語。舌苔白厚，或兼淡黃，或兼灰膩。因于濕溫者，三仁湯加保和丸”。2）痰飲?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》：“汪室女 伏暑夾痰飲，與三仁湯重加半夏、廣皮，屢效而熱不退。痰不除，右脈微結(jié)，中有塊痰，堵塞隧道。因延郟芷谷兄針中泉穴，紫血出后，繼咳老痰二口。以后用藥無不見效，半月后伏暑痰飲皆愈矣”。3）疫瘧?！吨赜喭ㄋ讉摗罚骸疤幏酱橐咝俺醢l(fā)，宜藿香正氣散；兼濕熱者，宜甘露消毒丹；神昏悶亂者，宜清芬辟疫湯；濕重郁悶者，宜開郁通絡(luò)飲；兼濕溫者，宜三仁湯”。4）隱疹?！稄堩睬噌t(yī)案張（左）》：“濕溫旬日，煩熱無汗，赤疹隱約不透，胸次窒悶異常，……三仁湯去滑石川樸竹葉，加豆豉橘紅郁金枳殼桔梗菖蒲佛手”。5）伏暑。《全國名醫(yī)驗案類編》：“袁桂生（住鎮(zhèn)江京口）病者金峙生令堂，年近五旬，住本鎮(zhèn)。病名 伏暑。原因 夏令疊受暑氣，為濕所遏，伏而不發(fā)，至深秋感受燥氣而發(fā)病。證候 發(fā)熱身痛，溲熱胸悶。診斷 脈滑、舌苔白膩，此暑為濕遏蘊(yùn)伏不能外達(dá)之癥也。療法開濕透熱，以三仁湯加味”。6）風(fēng)毒白喉。《全國名醫(yī)驗案類編》：“狀無寒熱，間亦有寒熱者，必在午后，而熱不揚(yáng)、寒不甚，白腐處帶黃明色，必黏沫滿喉，舌質(zhì)紅，舌苔厚膩黃滑，重者口噴穢氣。治宜化濕清熱，如三仁湯之屬”。7）濕熱疼痛?！吨嗅t(yī)辭典》：“頭痛病證之一。見《蘭室秘藏》卷中。由濕熱熏蒸，上蒙清竅所致。癥見頭痛且重，心煩身重，肢節(jié)疼痛，或面目、四肢浮腫，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。治宜清熱化濕。可用清空膏，或三仁湯加減?！笨梢妳蔷贤ㄖ筢t(yī)家使用三仁湯治療疾病病機(jī)多為濕熱之邪所致。

3 現(xiàn)代應(yīng)用

三仁湯在臨床中被眾多現(xiàn)代醫(yī)家所應(yīng)用。筆者以“三仁湯”為關(guān)鍵詞對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查閱，至2021年止獲得了共計1 090篇的相關(guān)文獻(xiàn)。為了不失去經(jīng)方的內(nèi)涵，只納入三仁湯中藥物變動不超過3味的文獻(xiàn)作為參考，總結(jié)如下。

3.1 臨床應(yīng)用

3.1.1 呼吸系統(tǒng)疾病 1）支氣管肺炎。劉玉萍等[2]用三仁湯對52例支氣管肺炎患兒進(jìn)行灌腸，以西藥治療組作為對照。結(jié)果表明，三仁湯能夠降低患兒的相關(guān)炎性因子指標(biāo)，說明三仁湯治療支氣管肺炎臨床上療效明顯。2）支氣管炎。郝小萍[3]以三仁湯治療急慢性支氣管炎，觀察其服藥后21天呼吸音、X線變化以及咳嗽情況，結(jié)果顯示，其針對急性支氣管炎患者的治療痊愈率可達(dá)90%以上，對于慢性者的治療痊愈率達(dá)到70%以上，2組總的有效率可達(dá)到100.0%。3）慢性阻塞性肺氣腫。黃暉等[4]對60例慢阻肺患者進(jìn)行研究，治療組用西藥聯(lián)合三仁湯加味進(jìn)行干預(yù)，實驗結(jié)論，三仁湯組和用西藥治療的組別比較，肺功能有了明顯的好轉(zhuǎn)。4）咳嗽。有研究者[5]觀察濕熱型咳嗽患者，以三仁湯合并孟魯斯特鈉治療作為觀察組，口服4周后得出結(jié)論，三仁湯能夠使患者的臨床癥狀得到改善，同時可以減少小氣道病變率，使其生活質(zhì)量大大提高。

3.1.2 胃腸疾病 1）消化不良。王仲征等[6]運(yùn)用三仁湯加減治療患有功能性消化不良的患者，和單純用西藥治療的組別相比，三仁湯加減治療組癥狀評分降低，同時與胃功能相關(guān)的指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)；邵平[7]對60余例功能性消化不良患者進(jìn)行觀察，枸櫞酸莫沙比利片進(jìn)行干預(yù)對照作為觀察組，另一組加用三仁湯加減進(jìn)行干預(yù)，口服4周后，發(fā)現(xiàn)三仁湯組總有效率顯著提高。2）糜爛性胃炎。吳明芳等[8]使用三仁湯治療糜爛性胃炎，結(jié)果表明，與對照組相比，三仁湯組能明顯提高有效率。3）幽門螺桿菌（Hp）感染。洪海洲等[9]對135名Hp感染患者進(jìn)行治療，對照組采用四聯(lián)方案，治療組在四聯(lián)基礎(chǔ)上合用三仁湯加味，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥比單純四聯(lián)用藥組根除率療效顯著。4）小兒厭食癥。張肖瑾等[10]選取小兒厭食癥患兒63例，結(jié)果表明，三仁湯加味與單純用西藥治療相比效果顯著。

3.1.3 眼科疾病 1）胞瞼疾病。徐亞玲等[11]以三仁湯加減聯(lián)合西藥滴眼液治療瞼板腺功能障礙68例，治療組比對照組療效顯著，在之后的隨訪期內(nèi)，三仁湯聯(lián)合治療明顯降低了復(fù)發(fā)率。孫瑞琴等[12]用三仁湯加減聯(lián)合西藥治療瞼緣炎30例，與單獨(dú)用西藥治療相比，三仁湯組明顯縮短了治愈天數(shù)，同時顯著降低了復(fù)發(fā)率。2）白睛疾病。如結(jié)膜炎、干眼癥，三仁湯療效顯著。陳乃楊等[13]觀察春季結(jié)膜炎66例，以三仁湯及西藥滴眼液同時干預(yù)，三仁湯治療組療效顯著。3）黑睛疾病。楊劍鋒等[14]以三仁湯加減協(xié)同干擾素滴眼液等干預(yù)單皰病毒性角膜炎患者，治療效果顯著，2年后隨訪再發(fā)頻率降低。萬琦等[15]觀察病毒性角膜炎患者，試驗后發(fā)現(xiàn)，用三仁湯組較單純用西藥組的總有效率明顯升高，顯著降低復(fù)發(fā)率，同時提高患者的被治愈速度。4）瞳神疾病。樊奕秋等[16]取三仁湯清熱利濕、宣暢氣機(jī)的功效對視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜病變的患者進(jìn)行用藥干預(yù)，總有效率為91.3%，療效顯著。

3.1.4 傳染性疾病 1）傷寒。屠德敬等[17]用藥物干預(yù)80例傷寒患者，結(jié)果表明，聯(lián)合三仁湯組與單獨(dú)用西藥治療相比，退熱及平均住院時間縮短，證候得到改善。2）病毒性腮腺炎。葛愛華[18]用三仁湯聯(lián)合白虎湯等治療病毒性腮腺炎，患者服藥24 h后頭痛好轉(zhuǎn)，再服三仁湯其病乃愈。3）流行性出血熱。姜樹坤等[19]以三仁湯治療1例流行性出血熱處于少尿期的病人，尿量每日 100 mL，服藥后1小時，患者小便利，尿量大約350 mL，繼續(xù)予以兩劑后，尿量可加至每日1 800 mL。4）病毒性腦炎。段玉環(huán)[20]治療13歲病毒性腦炎，給予三仁湯進(jìn)行對癥治療，服用6劑后患者發(fā)熱、劇烈頭痛以及惡心嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

三仁湯方源自《溫病條辨》，吳氏受《臨證指南醫(yī)案》啟發(fā)所創(chuàng)立，主治濕溫初起與濕痙，后世醫(yī)家擴(kuò)大其適用范圍，病機(jī)核心概況為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕重于熱”。該方清熱祛濕，宣暢氣機(jī)，近現(xiàn)代醫(yī)家將其用于各科疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治思想，且治療效果顯著。