女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之六）

文◎肖軍

經(jīng)皮補(bǔ)充雌二醇防治女性更年期骨質(zhì)疏松（下）

更年期女性骨質(zhì)疏松的化驗(yàn)檢查

更年期骨質(zhì)疏松癥診斷需依靠臨床表現(xiàn)、骨量測(cè)定、X線片及骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)的指標(biāo)等綜合分析判斷。部分更年期骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)明顯癥狀，因此，骨量測(cè)量顯得格外重要，再結(jié)合生物化學(xué)檢驗(yàn)，一般不存在診斷困難。

1 生化檢查

測(cè)定血、尿的礦物質(zhì)及某些生化指標(biāo)，有助于判斷骨代謝狀態(tài)和骨更新率的快慢，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷和判斷，藥物治療骨質(zhì)疏松的短期療效具有重要意義。

（1）血、尿骨礦成分的檢測(cè)

血清總鈣和游離鈣 骨骼是人體內(nèi)最大的鈣儲(chǔ)備庫(kù)，血清總鈣在血液中主要以三種形式存在，即蛋白結(jié)合鈣、離子鈣和小分子陰離子結(jié)合鈣。蛋白結(jié)合鈣約占血清總鈣的40%，小分子陰離子結(jié)合鈣約占10%，這兩種鈣均無(wú)生理活性。離子鈣約占血清總鈣的50%，其合理的濃度和結(jié)合狀態(tài)對(duì)組織細(xì)胞的正常生理功能具有關(guān)鍵意義。原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者血清總鈣一般在正常范圍。

血清無(wú)機(jī)磷 鈣、磷代謝在骨礦代謝中占重要位置，合適的比例對(duì)正常的成骨具有重要意義。只投鈣，不投磷，鈣吸收不良；投磷過(guò)多亦影響鈣的吸收。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥血磷上升，可能與雌激素下降，生長(zhǎng)激素上升有關(guān)。老年性骨質(zhì)疏松癥血磷一般正常。

血清鎂 鎂是人體內(nèi)重要礦物質(zhì)，約50%的鎂存在于骨組織，低鎂可影響維生素D的活性。隨著年齡增長(zhǎng)，腸道對(duì)鎂的吸收減少。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥患者的血清鎂均下降。

尿鈣、磷、鎂的測(cè)定是研究骨代謝的重要參數(shù) 通常測(cè)定包括24h尿鈣、磷、鎂，空腹24h尿鈣、磷、鎂及每克肌酐排出的尿鈣、磷比值。該項(xiàng)檢查受飲食、季節(jié)、日照、藥物和疾病等影響因素較多，需嚴(yán)格限定條件再進(jìn)行測(cè)定。老年性骨質(zhì)疏松癥尿鈣、磷在正常范圍，尿鎂略低于正常范圍。

（2）骨形成指標(biāo)

原發(fā)性I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多表現(xiàn)為骨吸收活躍，而骨重建相對(duì)不足，稱為“高轉(zhuǎn)移型”。而老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標(biāo)同步降低，稱為“低轉(zhuǎn)換型”。

堿性堿酸酶（AKP） 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨AKP升高，血清AKP升高者僅占22%。老年骨質(zhì)疏松癥由于骨形成緩慢，AKP變化不顯著。

骨鈣素（BGP） 是骨骼中含量最高的非膠原蛋白 由成骨細(xì)胞分泌，受1，25（OH)2D3調(diào)節(jié)。通過(guò)BGP的測(cè)定可以了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)，是骨更新的敏感指標(biāo)。老年性骨質(zhì)疏松癥有輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松BGP升高明顯，雌激素治療2～8周后，BGP下降50%以上。

血清I型前膠原羧基端前肽 簡(jiǎn)稱PICP，是成骨細(xì)胞合成膠原時(shí)的中間產(chǎn)物，是反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。PICP與骨形成呈正相關(guān)，老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。

（3）骨吸收指標(biāo)

尿羥脯氨酸（HOP） 反映骨更新的指標(biāo)，受飲食影響較大，收集24h尿之前，應(yīng)進(jìn)素食2～3天。老年性骨質(zhì)疏松癥HOP變化不顯著，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的HOP升高。

尿羥賴氨酸糖甙（HOLG） 反映骨吸收的指標(biāo)，較HOP更靈敏，老年性骨質(zhì)疏松癥可能升高。

血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP）

主要由破骨細(xì)胞釋放，是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo)，老年性骨質(zhì)疏松癥TRAP增高不顯著。

尿中膠原吡啶交聯(lián)（PYr）或I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX） 反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，較HOP更為特異和靈敏，方法簡(jiǎn)便、快速。老年性骨質(zhì)疏松癥增高不顯著。

2 X線檢查

基層醫(yī)院受檢測(cè)儀器條件的限制，X線仍不失為一種較易普及檢查骨質(zhì)疏松癥的方法。但該方法只能定性，不能定量，且不夠靈敏。一般在骨量丟失30%以上時(shí)，X線才能有陽(yáng)性所見(jiàn)。表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少或消失、骨小梁的孔徑率增加、骨結(jié)構(gòu)模糊、椎體雙凹變形或前緣塌陷呈楔型變等。

3 骨礦密度測(cè)量

（1）單光子吸收測(cè)定法（SPA） 利用骨組織對(duì)放射線的吸收與骨礦含量成正比的原理，以放射性同位素為光源，測(cè)定人體四肢骨的骨礦含量。該法設(shè)備簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，適于流行病學(xué)調(diào)查，但不能測(cè)定髖骨及中軸骨的骨寬度，其精確性和重復(fù)性尚欠理想。

（2）雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA） 可測(cè)定全身任何部位的骨量，精確度可達(dá)到0.62%～1.3%。對(duì)人體危害較小，檢測(cè)一個(gè)部位DEXA對(duì)人體放射劑量相當(dāng)于一張胸像的1/30，QCT的1%。此法較準(zhǔn)確，重量性好，在我國(guó)各大城市已逐漸開(kāi)展，可在有條件的單位推廣應(yīng)用。

（3）定量CT（QCT） 可以選擇性地評(píng)價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應(yīng)用。

（4）超聲波（USA） 可測(cè)定骨密度和骨強(qiáng)度，與DEXA法相關(guān)性良好，操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)害，價(jià)格便宜，值得推廣。

更年期女性骨質(zhì)疏松的治療

激素補(bǔ)充療法(HRT) 治療方法主要是對(duì)癥。雌激素對(duì)骨代謝的作用：降低PTH對(duì)骨吸收的作用；促進(jìn)CT分泌，抑制破骨細(xì)胞功能；促進(jìn)腎1α羥化酶活性，增加1，25(OH)2D3的生成，促進(jìn)骨形成；直接作用于骨細(xì)胞，促進(jìn)骨膠原和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFB）的生成，增加骨的新生。對(duì)老年女性骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充雌激素為首先推薦的防治措施，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

補(bǔ)鈣和維生素D 適量鈣和維生素D攝入對(duì)獲得骨峰量及保持骨骼健康是必要的，推薦每天攝入量為1000～1500mg元素鈣和400～800U維生素D。維生素D、鈣和雌激素聯(lián)合，藥效更佳。

無(wú)機(jī)磷酸鹽 對(duì)骨折后的骨質(zhì)疏松可能有益。

降鈣素 能抑制破骨細(xì)胞的活性，緩性骨質(zhì)分解代謝，可降低血鈣，刺激新骨形成。降鈣素借著皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，對(duì)停經(jīng)5年以上的骨質(zhì)疏松癥婦女有效。

止痛藥 骨質(zhì)疏松常用的鎮(zhèn)痛藥物包括NSAIND類解熱鎮(zhèn)痛藥和降鈣素等。

物理療法 理療的種類很多，如超短波、遠(yuǎn)紅外線和中藥離子透入。可促進(jìn)肌肉筋膜等軟組織的無(wú)菌性炎癥吸收，緩解肌肉緊張，從而消除疼痛。理療可緩解骨質(zhì)疏松癥引起的腰背或其他位疼痛。

更年期骨質(zhì)疏松的預(yù)防保健

預(yù)防骨質(zhì)疏松是現(xiàn)代女性最重要的保健課題之一，骨質(zhì)疏松的開(kāi)始毫無(wú)征兆，早期并不會(huì)產(chǎn)生任何不舒服的癥狀，必須等到骨質(zhì)流失到達(dá)一定程度，發(fā)生微骨折后才會(huì)出現(xiàn)癥狀，引起患者的重視。防止更年期骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，要在思想上引起高度重視，明確骨質(zhì)疏松造成危害的嚴(yán)重性。老年骨質(zhì)疏松患者骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，骨質(zhì)疏松繼發(fā)骨折除愈合進(jìn)程延緩?fù)猓€會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床。老年患者長(zhǎng)期臥床將導(dǎo)致靜脈血栓、肺及氣管的分泌物排出不暢，易致心血管疾病及肺部感染，使老年患者死亡率上升。

此外，很多骨質(zhì)疏松的女性因單純補(bǔ)鈣，延誤了預(yù)防和治療的最佳時(shí)機(jī)，增加了骨質(zhì)疏松癥治療的復(fù)雜性。事實(shí)上，單純補(bǔ)鈣由于鈣質(zhì)流失，不能有效轉(zhuǎn)化為骨質(zhì)成分。研究顯示，老年女性、糖尿病人及高血壓患者長(zhǎng)期單純補(bǔ)鈣會(huì)引起便秘，腎功能不良患者還會(huì)由于鈣的排泄受影響，形成腎結(jié)石。

預(yù)防的主要目標(biāo)是在女性的整個(gè)生命過(guò)程中，控制骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。對(duì)更年期骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施家庭干預(yù)是一種良好的健康宣教方式，通過(guò)對(duì)患者和家屬進(jìn)行共同宣教，強(qiáng)調(diào)家屬參與和監(jiān)督，改變患者不良的生活方式，使其合理膳食，增加體育鍛煉，從而改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的遵醫(yī)行為，有效防范骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，符合慢性病綜合防治的原則。應(yīng)提倡家庭、社區(qū)乃至全社會(huì)重視更年期骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防更年期骨質(zhì)疏松癥，提高更年期骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。其中，家庭和社會(huì)干預(yù)包括以下內(nèi)容。

規(guī)避骨質(zhì)疏松癥的高危因素 包括大量的吸煙、酗酒、厭食及服用某些藥物，如皮質(zhì)激素類、肝素和某些抗癲癇藥物等。應(yīng)注重戶外活動(dòng)，如日照、營(yíng)養(yǎng)和適度負(fù)重鍛煉，并防止跌倒。

在更年期補(bǔ)充鈣劑和維生素D 可以部分防止骨量丟失和骨質(zhì)疏松性骨折，如果聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮雌二醇，將起到顯著的治療作用。雖然早絕經(jīng)和骨質(zhì)疏松家族史等危險(xiǎn)因素?zé)o法改變，但通過(guò)以上干預(yù)措施可使高危人群獲益，降低骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)病率。

更年期早期開(kāi)始經(jīng)皮補(bǔ)充雌二醇 女性更年期綜合征由雌激素缺乏引起，合理補(bǔ)充雌激素可以延緩衰老。女性從40歲開(kāi)始使用激素療法，可較好預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，并將更年期推遲10%～15%。全國(guó)10萬(wàn)名婦科醫(yī)務(wù)工作者要從自己做起，重視女性的更年期問(wèn)題，合理使用正確的雌激素治療產(chǎn)品，并積極推廣自身經(jīng)驗(yàn)。

防止老年人摔倒 據(jù)報(bào)道，每年約有1/3以上≥65歲的老年人摔倒，半數(shù)是再次發(fā)生的摔倒。10次摔倒中，約有1次引起嚴(yán)重的損傷，如骨盆骨折，其他部位骨折，硬腦膜下血腫，其他部位的嚴(yán)重軟組織損傷及頭部損傷。因此，防止老年人摔倒，避免骨折的發(fā)生，可以有效地改善老年人的生活質(zhì)量。