外科快速康復(fù)護(hù)理模式在糖尿病患者腹部手術(shù)圍術(shù)期的開(kāi)展意義探討

鄧 恒 張慧琴 林燕育

（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科 廈門(mén) 361001）

外科快速康復(fù)理念采取多學(xué)科合作模式，對(duì)降低患者身心創(chuàng)傷、應(yīng)激等作用顯著。該種模式通過(guò)圍術(shù)期多個(gè)時(shí)間段干預(yù)，有助于最大程度上降低患者應(yīng)激水平，從而縮短其排氣時(shí)間、住院時(shí)間，對(duì)加快其身心功能恢復(fù)速度作用顯著[1]。針對(duì)合并糖尿病的腹部手術(shù)患者二期，血糖升高、胰島素抵抗等，均會(huì)影響手術(shù)效果，存在誘發(fā)術(shù)后機(jī)體負(fù)氮平衡可能。此外，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥水平升高。而相關(guān)炎癥細(xì)胞因子會(huì)引起胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。雖然諸多實(shí)驗(yàn)證實(shí)快速外科理念在腹部手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值顯著，但是部分實(shí)驗(yàn)將糖尿病作為排除要求[2-3]。而本研究選入廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020.05至2022.06收治的合并糖尿病的腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析外科快速康復(fù)理念應(yīng)用其中的價(jià)值，作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

以廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020.05至2022.06選入的糖尿病行腹部手術(shù)患者90例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。入院先后順序分組，各45例。參照組：24例男、21例女。年紀(jì)：42～83（61.45±4.30）歲。試驗(yàn)組：23例男、22例女。年紀(jì)：41～82（61.39±4.27）歲。各組常規(guī)資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)價(jià)值，P＞0.05。本研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、通過(guò)。

選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷者。（2）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。（3）知情本研究，簽署同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌者。（2）凝血異常者。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案。指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)其合理使用降糖藥。監(jiān)測(cè)血糖情況。術(shù)前遵醫(yī)行清潔灌腸。術(shù)前12小時(shí)，囑患者禁食。術(shù)前4小時(shí)，告知患者禁止飲水。

以參照組為基礎(chǔ)，試驗(yàn)組聯(lián)合外科快速康復(fù)護(hù)理模式。內(nèi)容如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1天，讓患者口服緩瀉劑。讓其飲用碳水化合物。（2）心理方面。對(duì)患者不良情緒產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，向其介紹成功案例，將疾病發(fā)生、治療、護(hù)理措施告知患者。讓患者家屬多陪伴、鼓勵(lì)患者。（3）疼痛方面。告知患者術(shù)后疼痛難以避免，但是通過(guò)相關(guān)手段可緩解。預(yù)先對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，若其耐受程度尚可，則可采取音樂(lè)療法、心理疏導(dǎo)、言語(yǔ)溝通的等方式，幫助其轉(zhuǎn)移疼痛注意力。若耐受程度較差，則應(yīng)借助于藥物鎮(zhèn)痛方案。針對(duì)疼痛強(qiáng)烈者，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師。疼痛管理期間，對(duì)患者血壓、心率、呼吸等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（4）血糖管理。對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)。若血糖控制效果不理想，則需要予以其降糖藥。（5）飲食方面?；颊咝g(shù)后，及時(shí)讓其恢復(fù)飲食，防止出現(xiàn)饑餓感而影響血糖波動(dòng)。麻醉清醒后，若患者未表明存在不適感，則可讓其流質(zhì)食物。根據(jù)后續(xù)恢復(fù)情況，可逐漸過(guò)渡至糖尿病飲食。讓患者多食用新鮮蔬菜、對(duì)糖分?jǐn)z入進(jìn)行控制。（6）運(yùn)動(dòng)方面。術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者進(jìn)行創(chuàng)傷活動(dòng)。當(dāng)其生命體征穩(wěn)定后，可開(kāi)展床旁活動(dòng)?；颊咔闆r基本恢復(fù)后，指導(dǎo)其開(kāi)展有氧活動(dòng)。如果患者血糖波動(dòng)嚴(yán)重，則需要嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量。（7）管道管理。妥善固定相關(guān)管道，執(zhí)行無(wú)菌操作。合適時(shí)機(jī)拔除引流管。糖尿病腹部手術(shù)患者護(hù)理圖見(jiàn)圖1。

圖1 糖尿病腹部手術(shù)患者護(hù)理圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)肛門(mén)排氣、排便、住院、切口愈合等所用時(shí)間進(jìn)行記錄。（2）手術(shù)前后炎癥指標(biāo)。抽取患者空腹靜脈血，以全自動(dòng)生化分析儀對(duì)CRP（C 反應(yīng)蛋白）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）等進(jìn)行測(cè)定。（3）血糖水平。監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、中、后血糖值。（4）護(hù)理前后生活狀態(tài)評(píng)分。測(cè)定量表選用SF-36生活指數(shù)表。從軀體、情感等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)滿(mǎn)分為100分。生活狀態(tài)良好，則分值相對(duì)較高。（5）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹脹、切口滲血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS24.0軟件處理有關(guān)資料。符合正態(tài)分布計(jì)量資料，（±s）經(jīng)由表達(dá)，t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。＜0.05，價(jià)值存在。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

肛門(mén)排氣、排便時(shí)間方面，試驗(yàn)組比參照組短，參照組住院、傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)于試驗(yàn)組，統(tǒng)計(jì)價(jià)值顯著，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s ）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s ）

組別 例數(shù)（n） 肛門(mén)排氣（h） 術(shù)后初次排便（h） 住院時(shí)長(zhǎng)（d） 傷口愈合時(shí)長(zhǎng)（d）試驗(yàn)組 45 13.27±2.58 33.80±5.12 5.69±1.23 5.11±1.02參照組 45 19.74±3.26 45.77±5.31 9.25±2.47 8.84±1.36 t 10.439 10.885 3.849 14.718 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、血糖水平

與術(shù)前比，術(shù)后5d，各組炎性指標(biāo)均升高，試驗(yàn)組升高幅度更小，試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后血糖水平均低于參照組，統(tǒng)計(jì)價(jià)值顯著，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、血糖水平（±s ）

表2 手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、血糖水平（±s ）

組別 例數(shù)（n） C R P(m g/L) I L-6(p g/m L) 血糖水平(m m o l/L)術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后試驗(yàn)組 4 5 2.2 8±0.1 4 1 7.3 6±3.5 9 4.1 2±0.8 5 1 1.4 8±2.4 0 6.7 9±1.3 4 7.3 0±1.1 5 6.6 0±1.2 2參照組 4 5 2.3 0±0.1 5 3 8.1 2±3.4 4 4.0 9±0.8 6 2 0.8 5±2.3 8 6.8 0±1.4 7 1 3.9 1±2.4 8 1 0.1 8±1.8 0 t 0.6 5 3 2 8.0 0 8 0.1 6 6 1 8.5 9 6 0.0 3 3 1 6.2 2 0 1 1.0 4 4 P 0.5 1 4 ＜0.0 0 1 0.8 6 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 3 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 護(hù)理前后生活狀態(tài)評(píng)分

與護(hù)理前比，護(hù)理后，各組生活狀態(tài)評(píng)分更高，試驗(yàn)組數(shù)值比參照組大，統(tǒng)計(jì)價(jià)值顯著，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后生活狀態(tài)評(píng)分（±s，分）

表3 護(hù)理前后生活狀態(tài)評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù)（n） 軀體功能 情感職能 社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗(yàn)組 4 5 4 8.1 2±5.4 8 6 8.4 2±6.0 6 4 9.0 4±5.3 3 6 8.4 3±6.9 4 5 1.2 7±5.3 0 7 3.3 6±6.0 4參照組 4 5 4 8.0 9±5.5 3 6 1.5 8±6.1 2 4 8.8 4±5.2 7 6 2.1 2±6.7 7 5 1.3 0±5.2 9 6 5.4 1±6.1 0 t 0.0 2 5 5.3 2 7 0.1 7 8 4.3 6 5 0.0 2 6 6.2 1 2 P 0.9 7 9 ＜0.0 0 1 0.8 5 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 8 ＜0.0 0 1

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組：切口感染：1（2.22%）；未見(jiàn)腹脹、切口滲血，總發(fā)生率：1（2.22%）。參照組：切口感染：3（6.66%）；腹脹：2（4.44%）；切口滲血：3（6.66%），總發(fā)生率：8（17.77%）。χ2值：6.049。P 值：0.013。

相比參照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低，統(tǒng)計(jì)價(jià)值顯著，P＜0.05。

3 討論

腹部手術(shù)屬于臨床常見(jiàn)手術(shù)類(lèi)型之一。常規(guī)圍術(shù)期處理以術(shù)前禁食、禁水、腸道準(zhǔn)備、放置引流管等為主。但是手術(shù)創(chuàng)傷使得患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)。應(yīng)激反應(yīng)屬于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制的一種。如果存在過(guò)度應(yīng)激情況，則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響。例如，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、提高并發(fā)癥發(fā)生率等。對(duì)于糖尿病患者而言，在手術(shù)應(yīng)激條件下，血糖升高，并且還會(huì)伴有不同程度的葡萄糖代謝異常，甚至導(dǎo)致胰島素敏感度降低，從而引起胰島素抵抗。胰島素抵抗不利于患者預(yù)后效果提升[4]。究其原因，胰島素抵抗會(huì)加重患者術(shù)后高血糖狀態(tài)，而該這種狀態(tài)易誘發(fā)切口感染、營(yíng)養(yǎng)不良等。此外，胰島素具有抑制蛋白質(zhì)分解的作用，但是受到胰島素抵抗影響，該種功能減弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激，使得機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。與此同時(shí)，胰島素抵抗還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。在此情況下，脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等分解速度加快，可加劇免疫功能、肌肉功能損傷，最終導(dǎo)致患者康復(fù)效果下降。糖尿病患者本身機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，而在創(chuàng)傷影響下，腦垂－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸、交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)等，均會(huì)被拒激活[5]。受此影響，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌量增加，并且胰高血糖素等也會(huì)大量產(chǎn)生。這就使得糖異生增多，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)葡萄糖的敏感度、利用度。此外，在兒茶酚胺作用下，脂肪細(xì)胞三酰甘油分解也會(huì)受到不同程度的影響，致使內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生、脂質(zhì)血糖升高。在線粒體功能障礙情況下，還會(huì)可導(dǎo)致大量活性氧產(chǎn)生，進(jìn)而誘發(fā)炎癥氧、化應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)[6]。上述反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)增加。為加快糖尿病腹部手術(shù)患者康復(fù)，應(yīng)于圍術(shù)期采取有效的護(hù)理對(duì)策。

外科快速康復(fù)理念最早提出在二十世紀(jì)90年代末[7]。其主要目的是在多學(xué)科合作前提下，最大程度上幫助患者減輕生理、心理創(chuàng)傷、應(yīng)激。相較于傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理而言，該種模式可有效縮短患者住院時(shí)間、降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作的開(kāi)展，例如術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等，可使患者了解治療過(guò)程、術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，并且還可使其獲得心理支持，能夠?yàn)榛颊邍g(shù)期血糖穩(wěn)定提供基礎(chǔ)，有助于改善其焦慮、抑郁情緒[8-9]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的應(yīng)用，能夠促進(jìn)其機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊咝g(shù)前禁食禁飲期間，囑其口服碳水化合物，對(duì)減少術(shù)后感染、縮短住院時(shí)間也具有顯著效果。究其原因，碳水化合物能夠促使胰島β細(xì)胞分泌胰島素，有利于預(yù)防胰島素敏感度降低，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的。術(shù)后采取相應(yīng)手段鎮(zhèn)痛，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛感、心理焦慮感、血糖波動(dòng)等，均具有顯著作用。同時(shí)，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早讓患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，可加快其胃腸功能恢復(fù)速度，有助于提高其胃腸道屏障功能。在此情況下，患者腸道菌群失調(diào)發(fā)生率降低。此外，相較于傳統(tǒng)護(hù)理采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持而言，外科快速康復(fù)理念以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，這就使得患者出現(xiàn)血糖、氨基酸、脂質(zhì)代謝、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象的概率降低，能夠避免對(duì)肝臟功能造成損傷，進(jìn)而改善患者預(yù)后效果[10]。值得注意的是，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，可進(jìn)一步促進(jìn)血糖穩(wěn)定、提高患者生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者開(kāi)展早期活動(dòng)，對(duì)降低壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率作用顯著。此外，在手術(shù)應(yīng)激影響下，患者術(shù)后胰島素抵抗明顯，進(jìn)而使得蛋白質(zhì)分解速度加快。而在快速康復(fù)外科理念下，患者能夠盡早下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的攝取，進(jìn)而減輕胰島素抵抗、加快患者恢復(fù)。多項(xiàng)研究顯示，外科快速康復(fù)理念能夠促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌、增加術(shù)后胰島素敏感性，并且還有助于降低炎癥因子水平、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)指標(biāo)均、術(shù)后5d炎癥指標(biāo)、術(shù)中與術(shù)后血糖水平、并發(fā)癥發(fā)生率等，均低于參照組，護(hù)理后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分比參照組高。

綜上所述，糖尿病患者腹部手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中，執(zhí)行外科快速康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)減輕血糖波動(dòng)、減低術(shù)后并發(fā)癥、加快患者康復(fù)速度、提高其生活質(zhì)量作用顯著，值得推廣。