LEARNS模式在妊娠期糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用

郭丹鈴 謝育韜 鄭曉敏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常[1]。近年來，隨著高齡產(chǎn)婦、肥胖及糖尿病人群增多，GDM患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，我國(guó)GDM患病率為9.0%～18.7%。GDM對(duì)流產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局有影響，且明顯增加孕產(chǎn)婦及下一代遠(yuǎn)期罹患糖尿病、肥胖、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。健康教育是GDM綜合管理的“五駕馬車”之一，亦是其他防治手段的重要基礎(chǔ)，有助于提高GDM患者自我管理行為和血糖控制效果，改善不良妊娠結(jié)局[3]。加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)于2012年首次提出LEARNS模式，該模式是由聆聽(listen，L)、建立(establish，E)、應(yīng)用(adopt，A)、提高(reinforce，R)、反饋教學(xué)(name，N)、強(qiáng)化(strengthen，S)6個(gè)環(huán)節(jié)組成的一種學(xué)習(xí)策略，涵蓋以患者為中心的護(hù)理干預(yù)、構(gòu)建技能及知識(shí)網(wǎng)絡(luò)、提高健康行為及認(rèn)知能力、鼓勵(lì)自我管理4大要素，可充分調(diào)動(dòng)患者自主學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[4]。鑒于此，本研究采用LEARNS模式對(duì)GDM患者實(shí)施健康教育，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月-2021年8月于產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢并診斷為GDM的120例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎初產(chǎn)婦；(2)妊娠24～28周，符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)年齡≥20歲；(4)會(huì)使用智能手機(jī)；(5)可正常溝通和交流；(6)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前患糖尿?。?2)合并心、肝、腎等重要器官的疾??；(3)精神或意識(shí)障礙；(4)合并甲狀腺疾??；(5)中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各60例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予妊娠期糖尿病常規(guī)干預(yù)，即由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行患者例行產(chǎn)前檢查，評(píng)估胎兒情況；產(chǎn)科門診護(hù)士對(duì)孕婦進(jìn)行孕期指導(dǎo)和健康教育，包括妊娠期GDM相關(guān)知識(shí)、血糖管理、運(yùn)動(dòng)方案、日常飲食、胰島素使用等。觀察組采用LEARNS模式開展健康教育，地點(diǎn)為產(chǎn)科門診，具體方法如下。

1.2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)

科室組建LEARNS健康教育團(tuán)隊(duì)，包括2名產(chǎn)科醫(yī)生、5名產(chǎn)科主管護(hù)師。正式干預(yù)前，邀請(qǐng)專家對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)指南的解讀與應(yīng)用、循證轉(zhuǎn)化案例分享、LEARNS模式的情境模擬運(yùn)用等。

1.2.2 聆聽(L)

孕婦首次確診GDM后預(yù)約產(chǎn)科門診，由護(hù)士詢問患者5個(gè)開放式問題。(1)自懷孕以來您健康狀態(tài)如何？(2)您目前已經(jīng)了解的GDM健康知識(shí)和信息有哪些？(3)您是通過何種途徑學(xué)習(xí)上述知識(shí)的？感覺效果如何？(4)您還想學(xué)習(xí)哪些關(guān)于GDM的內(nèi)容？(5)您希望通過何種途徑、何種形式來學(xué)習(xí)健康知識(shí)？認(rèn)真聆聽患者對(duì)上述問題的回答，結(jié)合患者的基本信息，如文化背景、家庭情況、經(jīng)濟(jì)收入、個(gè)人偏好等，分析患者可以獲取的健康教育資源，以保證其學(xué)習(xí)的有效性。交流時(shí)間10～15 min。

1.2.3 建立(E)

在前期聆聽溝通的基礎(chǔ)上，與患者建立治療性合作伙伴關(guān)系。給予患者充分的理解和尊重，關(guān)注患者對(duì)GDM健康教育的期望與需求，尤其是教育的形式和內(nèi)容。護(hù)士可通過3個(gè)方面判斷是否與患者建立了治療性合作伙伴關(guān)系：(1)是否已明確知曉患者對(duì)GDM、自我管理的想法或觀點(diǎn)？(2)所實(shí)施的健康教育會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生哪些影響？(3)對(duì)患者是否足夠了解？是否還需要收集更多資料？交流后若判斷為已建立治療性合作伙伴關(guān)系，則繼續(xù)進(jìn)行下一步；未建立治療性合作伙伴關(guān)系，則應(yīng)依據(jù)患者情況調(diào)整溝通策略。

1.2.4 應(yīng)用(A)

以患者需求為導(dǎo)向，采取有計(jì)劃、多模式的健康教育。護(hù)士基于聆聽環(huán)節(jié)掌握患者的相關(guān)信息，在遵循患者需求的同時(shí)與患者共同決策，制定健康教育方案，鼓勵(lì)患者選擇自己喜歡的學(xué)習(xí)方式，如面對(duì)面交談、微信交流、視頻學(xué)習(xí)或小組學(xué)習(xí)等。

1.2.5 提高(R)

患者除了解GDM基礎(chǔ)知識(shí)外，還需要掌握血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量檢測(cè)、胰島素使用方法、低血糖應(yīng)急處理措施、飲食選擇及熱量計(jì)算、運(yùn)動(dòng)與休息等，囑患者將血糖及體質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、飲食搭配情況、運(yùn)動(dòng)頻次等記錄于糖媽媽居家護(hù)理手冊(cè)中，患者返院產(chǎn)檢時(shí)帶上手冊(cè)供醫(yī)護(hù)人員查看，醫(yī)護(hù)人員采用情景模擬的方式給出各類常見情況，如血糖儀使用、胰島素用量錯(cuò)誤、突發(fā)低血糖等情況，請(qǐng)患者提出解決方案并現(xiàn)場(chǎng)演示，以此提高患者的自我管理實(shí)踐技能。

1.2.6 反饋教學(xué)(N)

利用反饋教學(xué)評(píng)價(jià)患者學(xué)習(xí)效果。采用針對(duì)式提問，讓患者復(fù)述或現(xiàn)場(chǎng)演示既往宣教的知識(shí)點(diǎn)和技能要點(diǎn)，評(píng)價(jià)其掌握情況；患者回答正確時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，患者若回答錯(cuò)誤則及時(shí)指出，再次詳細(xì)講解；最后，通過開放式提問“您是否還有不理解之處？”確認(rèn)患者完全理解健康教育的內(nèi)容后，本輪教育完成。

1.2.7 強(qiáng)化(S)

采用“線上+線下”的形式強(qiáng)化健康教育，即通過微信、電話、門診隨訪等對(duì)患者反復(fù)多次進(jìn)行健康教育。電話隨訪2次/月，5～10 min/次；微信隨訪，每日指定1名?？谱o(hù)師為健康教育聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)為患者在線答疑；門診隨訪教育即在例行產(chǎn)檢時(shí)，由門診護(hù)士對(duì)產(chǎn)檢的孕婦加強(qiáng)健康教育。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 血糖、體質(zhì)量控制情況

于產(chǎn)前入住醫(yī)院時(shí)，評(píng)價(jià)2組血糖水平。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：分娩前，空腹血糖(FBG)<5.3 mmol/L、餐后2h血糖(2hPG)<6.7 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)<5.5%。體質(zhì)量增長(zhǎng)控制目標(biāo)：孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)12.5～18.0 kg；孕前BMI為18.5～24.9 kg/m2的孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)11.5～16.0 kg；孕前BMI≥25.0 kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)7.0～11.5 kg[6]。

1.3.2 自我管理能力

干預(yù)前(入組時(shí))及干預(yù)后(最后一次產(chǎn)檢時(shí))，采用妊娠糖尿病患者自我管理能力問卷[7]評(píng)價(jià)患者自我管理能力，該問卷包括相關(guān)知識(shí)、管理方法與行為、態(tài)度與信念、社會(huì)支持4個(gè)維度，共26個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分法，問卷滿分130分，總分越高表示患者自我管理能力越好。

1.3.3 妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局

比較2組羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎膜早破及新生兒低血糖等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖及體質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組FBG、2hPG、HbA1c及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組血糖及體質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況比較 [例(%)]

2.2 2組自我管理能力比較

觀察組自我管理能力問卷各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組自我管理能力評(píng)分比較分)

2.3 2組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

觀察組羊水過多、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率均低于對(duì)照組；2組妊娠期高血壓、胎膜早破及新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

3 討論

GDM患者自我管理水平普遍不佳，對(duì)GDM 患者實(shí)施切實(shí)有效的健康教育至關(guān)重要。梁茜等[8]通過調(diào)查105例GDM患者發(fā)現(xiàn)，該群體自我管理能力較差，中下水平者占69.52%，其中健康教育是影響 GDM患者自我管理水平的主要因素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力高于對(duì)照組，表明LEARNS模式指導(dǎo)下的教育效果優(yōu)于常規(guī)健康教育，有助于提高患者的自我管理能力，與傅培榮等[9]的研究結(jié)論一致。究其原因，作為一種連續(xù)性的健康教育策略，LEARNS模式以提升個(gè)體自我管理能力為目標(biāo)，每個(gè)環(huán)節(jié)均充分考慮個(gè)體的學(xué)習(xí)需求，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，增加護(hù)患之間的良性互動(dòng)，改變傳統(tǒng)教育模式中患者被動(dòng)接受信息的弊端，使其成為學(xué)習(xí)的主動(dòng)參與者；同時(shí)將反饋教學(xué)融入至教育過程中，加強(qiáng)GDM患者的學(xué)習(xí)效果；并向GDM患者提供技能實(shí)踐機(jī)會(huì)，從而提升其自我管理能力[10]。

血糖和體質(zhì)量控制是GDM綜合管理的重要組成部分[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FBG、2hPG、HbA1c及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，提示LEARNS模式有助于改善GDM患者血糖及體質(zhì)量控制水平。LEARNS模式以患者需求為導(dǎo)向，教育形式多樣，包括面對(duì)面交談、小視頻播放、PPT講解、發(fā)放自我管理手冊(cè)、小組學(xué)習(xí)交流、微信交流等；理論講授與實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合，如胰島素工具包、食物仿真模型、飲食熱量計(jì)算卡、血糖測(cè)定儀、運(yùn)動(dòng)教具等的使用，促進(jìn)患者對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握和記憶；此外，通過電話、微信、APP、門診等多種手段對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理，有助于動(dòng)態(tài)掌握患者血糖及體質(zhì)量控制的情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決問題，進(jìn)而改善GDM患者血糖及體質(zhì)量控制水平[13-14]。此外，部分GDM患者雖然了解血糖控制不良對(duì)胎兒發(fā)育的影響，但是又擔(dān)心注射胰島素會(huì)傷害胎兒，這也是導(dǎo)致患者血糖控制效果不佳的因素之一。針對(duì)上述問題，可由小組的產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)患者和家屬指導(dǎo)，一方面用專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)告知胰島素?zé)o法通過胎盤屏障，是用于妊娠期糖尿病患者血糖控制的一線藥物；另一方面，引導(dǎo)孕婦表達(dá)真實(shí)感受，宣泄負(fù)性情緒，并指導(dǎo)家屬給予情感支持。因此，上述干預(yù)策略也有助于患者血糖的良好控制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水過多、巨大兒及早產(chǎn)率均低于對(duì)照組，說明LEARNS模式有助于改善母嬰結(jié)局。分析其原因，LEARNS模式可促使患者充分意識(shí)到自我管理的責(zé)任和重要性，改善日常不良生活習(xí)慣，有效控制了血糖水平和體質(zhì)量增長(zhǎng)，從而改善母嬰結(jié)局[15]。

綜上所述，采用LEARNS模式對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行宣教，可以提高患者自我管理能力，改善血糖控制水平，減少不良妊娠結(jié)局，進(jìn)而達(dá)到保障母嬰安全的目標(biāo)。