健康促進云管理與束臂操聯(lián)合應用在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理中的效果

劉桂蘭

慢性腎衰竭指源于多類型腎臟病變的一種不可逆的代謝性病種[1]，血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者賴以存活的重要治療技術(shù)，而有效的血管通路則是血液透析治療順利實施的必要條件，自體動靜脈內(nèi)瘺是獲得廣泛認可的長使用期、低并發(fā)癥型血透通路，是維持性血液透析患者首選的通路類型[2]，但動靜脈內(nèi)瘺需經(jīng)歷一定時間方可成熟，如何促成內(nèi)瘺安全有效地成熟至關(guān)重要。內(nèi)瘺圍術(shù)期功能鍛煉有助于其內(nèi)瘺肌肉質(zhì)量與血流量的增加、減少皮下脂肪、推動靜脈隆起[3]。健康促進云管理是依托于互聯(lián)網(wǎng)在健康資訊傳播方面的個性化、快捷性、互動性、直觀生動性優(yōu)勢，進行的優(yōu)質(zhì)健康促進管理活動[4]。束臂操是專為血液透析內(nèi)瘺應用者所設(shè)計的功能鍛煉活動[5]。本研究嘗試將健康促進云管理與束臂操聯(lián)合應用于血液透析患者的內(nèi)瘺護理之中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年7月-12月于筆者所在醫(yī)院首次行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的44例患者設(shè)為對照組，將2021年1月-6月收治的同類患者44例設(shè)為觀察組。納入標準：維持性血液透析患者，首次以動靜脈內(nèi)瘺為血液透析通路；意識清楚溝通正常；有智能手機、電腦等能上網(wǎng)的設(shè)備與條件，患者/家屬可熟練應用遠程多媒體通訊技術(shù)；無相關(guān)功能鍛煉禁忌證；患者及家屬知情同意。排除標準：臨床資料欠缺；拒絕參與本研究。2組年齡、性別、文化程度、原發(fā)病等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組按常規(guī)模式進行護理，責任護士以口頭方式行內(nèi)瘺術(shù)前知識宣教、心理安撫及術(shù)后功能鍛煉指導，術(shù)后首日完成相關(guān)宣教，術(shù)后第2日出院，術(shù)后第4、6、8周返院復診時再行相關(guān)知識宣教。觀察組于此基礎(chǔ)之上加用健康促進云管理聯(lián)合束臂操干預，具體實施方式如下。

1.2.1 束臂操護理

制作束臂操真人示范視頻并上傳至健康促進云管理平臺，便于患者跟練學習。束臂操訓練方案為：術(shù)前3日，于擬行內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體上臂處行束臂帶捆扎，同時以握拳2 s-松拳1 s的方式做握拳運動，每次1 min，然后松解束臂帶休息1 min，接著再行束臂握拳訓練與松臂休息，反復循環(huán)上述運動訓練50次/d；術(shù)后第1～3日，以手指做鋼琴彈奏運動訓練，每次5 min，每日訓練10次；術(shù)后第4～7日，行握拳運動訓練，每次5 min，每日訓練10次；術(shù)后第8～42日，按術(shù)前3日方式行束臂操運動訓練。

1.2.2 健康促進云管理

(1)構(gòu)建維持性血液透析健康促進云管理平臺，護理組長、責任護士將精心編制的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)時、術(shù)后知識上傳于云平臺的不同版塊之內(nèi)，包括手術(shù)價值版塊、術(shù)前準備版塊、術(shù)時配合版塊、術(shù)后護理版塊等，各類相關(guān)知識技能依據(jù)最有效傳播原則選擇呈現(xiàn)方式，如理論類信息以圖文并茂法進行呈現(xiàn)，技能型信息以流程圖、真人示范視頻等形式進行呈現(xiàn)，注意事項、自我護理事項等以清單形式呈現(xiàn)。護理人員及時將最新動靜脈內(nèi)瘺資訊上傳至云管理平臺。(2)術(shù)前健康云指導。責任護士指導擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者關(guān)注健康促進云管理平臺，于術(shù)前3日在護患面對面宣教后，提醒患者登錄健康促進云平臺進行動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識的查看學習。(3)互動應答云管理。在健康促進云管理平臺設(shè)置咨詢問答功能，患者可將動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)疑問發(fā)布于問答版塊，責任護士以輪值方式及時查看并解答疑問，答疑時注意依據(jù)提問患者文化程度、理解接受能力選擇通俗易懂的語言文字。(4)云檔案管理。每次患者就診時將動靜脈內(nèi)瘺成熟度記錄于云檔案之中，形成連續(xù)性的資料。(5)院外健康促進云管理。責任護士分別于患者出院后第2～4周，借助于微信好友溝通途徑進行動靜脈內(nèi)瘺護理指導，以其束臂操功能鍛煉依從性與正確性為據(jù)，進行自護與功能鍛煉方面的疑難障礙問題解決支持。(6)復診云管理。責任護士于應復診前一日及復診當日晨以微信方式對患者做出溫馨提示，要求患者對所收到的復診提醒信息作出回復，未收到回復的及時進行電話提醒。

1.3 評價方法

術(shù)后8周對2組以下指標進行評價。(1)內(nèi)瘺成熟度[6]。由血液透析中心?？漆t(yī)師進行測評，臨床成熟度評價標準為：吻合口震顫、瘺體血管壁彈性良好，無搏動增強/減弱消失，瘺體靜脈走行呈平直狀，表淺易行穿刺，粗細均勻，可供穿刺區(qū)域充足。超聲成熟評價標準為：內(nèi)瘺靜脈端血流量超過500 mL/min，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤6 mm。(2)比較2組內(nèi)瘺首次使用時間、內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥包括皮下血腫、血流量不足、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組內(nèi)瘺成熟率比較

觀察組內(nèi)瘺成熟率高于對照組。見表2。

表2 2組內(nèi)瘺成熟率比較 [例(%)]

2.2 2組內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺首次使用時間、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組內(nèi)瘺首次穿刺成功率高于對照組，內(nèi)瘺首次使用時間早于對照組，內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表3。

表3 2組內(nèi)瘺首次使用時間、內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺被視為尿毒癥維持性血液透析患者的治療生命線，內(nèi)瘺術(shù)后通常需經(jīng)歷2～3個月方可成熟[7]，在內(nèi)瘺未成熟前通常需以中心靜脈置管施行血液透析治療，但該類通路感染率高、堵塞率高，非計劃脫管事件亦時有發(fā)生，透析治療穩(wěn)定性低于動靜脈內(nèi)瘺通路，因此以何種護理手段促進動靜脈內(nèi)瘺早期成熟值得深思研討。

動靜脈內(nèi)瘺成熟標志為術(shù)后動靜脈血流量上升、靜脈擴張、可用于穿刺。近年，因高血壓、糖尿病所致尿毒癥需要行維持性血液透析的患者日益增多，該類患者受原發(fā)疾病影響血管條件較差、血管順應性不佳，血管內(nèi)膜常呈現(xiàn)肥厚狹窄特征，使得動靜脈內(nèi)瘺成熟期延長，且易出現(xiàn)早期內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)瘺成熟失敗等問題[8]。老齡化、肥胖、女性、心臟疾患等亦是內(nèi)瘺成熟延遲/失敗的重要危險因素[9]。魏思琪等[7]指出，手部阻力運動模式可使動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4周時成熟度提升。此外，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的靜脈擴張程度亦可直接決定內(nèi)瘺功能，但常規(guī)的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后宣教時間較短，患者多難以切實掌握相關(guān)護理知識與功能鍛煉技術(shù)，使得大量患者的動靜脈內(nèi)瘺成熟仍需2～3個月，且早期并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。本研究顯示，觀察組內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺首次穿刺成功率均高于對照組，內(nèi)瘺首次使用時間早于對照組，內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因可能為，健康促進云管理模式，可充分彌補護患間信息不對等的問題，將動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識技能上傳至云管理平臺，可供患者突破時間、空間的限制，進行內(nèi)瘺促成熟功能鍛煉及自護技能的學習；龐大的信息承載量可實現(xiàn)健康管理知識技能與資訊的系統(tǒng)化輸出與及時更新，即時互動功能為護患創(chuàng)造交流空間；便捷提醒功能可提高患者按時復診率，同時充分傳遞了人文關(guān)愛[11]；束臂操訓練方案專為動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者功能康復鍛煉而設(shè)計，護理人員依托于健康促進云管理平臺進行束臂操正確規(guī)范鍛煉的指導，便于患者正確進行束臂操訓練活動。護士還可利用微信視頻通話功能面向患者開展束臂操訓練的類現(xiàn)場化觀察指正[12]。由此可見，健康促進云管理與束臂操的聯(lián)合應用模式，可提高動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后專項功能鍛煉活動的執(zhí)行度、提高患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力，從而實現(xiàn)可靠的促內(nèi)瘺成熟與降低內(nèi)瘺并發(fā)癥風險的雙重積極效應。但本研究中所采用的健康促進云管理模式在互動應答云管理、云檔案管理、院外健康促進云管理、復診云管理等環(huán)節(jié)中需大量進行護理人力投入，如何維持這種投入的長期持續(xù)性與同質(zhì)性是一個需關(guān)注的現(xiàn)實難題。

綜上所述，將健康促進云管理與束臂操聯(lián)合應用于血液透析內(nèi)瘺護理之中，可實現(xiàn)較好的促內(nèi)瘺成熟效果，提高動靜脈內(nèi)瘺的安全性、有效性，在血液透析內(nèi)瘺護理領(lǐng)域具備一定推廣價值。