院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

劉 璐 紀(jì)曉新

全球每年新發(fā)髖部骨折老年病例可達(dá)150萬(wàn)，而我國(guó)每年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過(guò)20萬(wàn)例，其中五分之一會(huì)并發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生與老年患者的共病問(wèn)題密切相關(guān)[1]，再加之疼痛困擾、居家安全隱患以及家庭支持度薄弱等問(wèn)題，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)進(jìn)度受阻、康復(fù)質(zhì)量受損問(wèn)題突出[2-3]。及時(shí)有效的生理功能評(píng)估與功能鍛煉活動(dòng)至關(guān)重要[4]。院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練指依據(jù)出院后生活、出行的情境模擬進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，使患者可于出院后更快更好地適應(yīng)日常生活[5]。本研究嘗試采用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-12月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45例為對(duì)照組，2021年1月-6月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，單側(cè)手術(shù)，初次手術(shù)，年齡≥60歲，有定期返院復(fù)診條件，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：相同部位的再次骨折，心腎肝功能嚴(yán)重不全，疾病終末期，臥床患者，有認(rèn)知障礙或溝通障礙，拒絕參與。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組按骨科常規(guī)模式施行康復(fù)指導(dǎo)，住院期責(zé)任護(hù)士以口頭語(yǔ)言、指導(dǎo)手冊(cè)、視頻、同伴教育等形式開(kāi)展康復(fù)知信行干預(yù)，出院后囑患者定期返院復(fù)診，并進(jìn)行電話訪視。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上加用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)計(jì)

(1)評(píng)估居家護(hù)理訴求。以查閱文獻(xiàn)、醫(yī)護(hù)訪談、相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)回顧、患者及主要照顧者訴求調(diào)查相結(jié)合的方式，自軀體照顧維度、精神心理支持維度、康復(fù)指導(dǎo)維度及社會(huì)支持維度，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)居家護(hù)理需達(dá)成的目標(biāo)、日常生活注意事宜、居家環(huán)境構(gòu)建指標(biāo)等做出分析確認(rèn)。(2)設(shè)計(jì)院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練案例。責(zé)任護(hù)士就老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)期待值做出評(píng)估，結(jié)合居家生活對(duì)康復(fù)鍛煉項(xiàng)目的實(shí)用性要求，設(shè)計(jì)適應(yīng)性訓(xùn)練模擬情境案例2例，即居家生活模擬案例、居家出行模擬案例，皆含鍛煉項(xiàng)目10個(gè)，前者所涉及鍛煉情境項(xiàng)目圍繞晨起吃早餐設(shè)計(jì)，具體流程為睡眠姿態(tài)-翻身-坐起-穿衣物-穿襪子-穿鞋子-下床-使用拐杖-步態(tài)管理-上床；后者圍繞出門復(fù)診設(shè)計(jì)，具體流程為下床-助行器使用-步態(tài)管理-洗漱管理-如廁管理-上樓梯-下樓梯-障礙物跨越-上車-下車。(3)知識(shí)宣教。責(zé)任護(hù)士以口頭宣教、床旁示范指導(dǎo)、播放視頻、發(fā)放指南手冊(cè)、集體講座、同伴教育等方式，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者及照顧者進(jìn)行相關(guān)理論技能知識(shí)宣教。

1.2.2 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練的實(shí)施

面向老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者及照顧者開(kāi)展培訓(xùn)。患者術(shù)后分為兩個(gè)階段，即臥床階段與可下床活動(dòng)階段。臥床階段患者先施以單項(xiàng)訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練項(xiàng)目主要為床上臥位、穿襪穿衣、洗漱、使用便盆等。可下床活動(dòng)階段患者按兩大情境案例進(jìn)行單項(xiàng)目與連貫性訓(xùn)練。(1)擬定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練處方。責(zé)任護(hù)士晨間隨主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師查房，以查房結(jié)果行個(gè)性化分期康復(fù)訓(xùn)練處方定制，于晨會(huì)時(shí)討論患者近期擬行康復(fù)鍛煉內(nèi)容、方式、頻次、時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度等。(2)患者訓(xùn)練。患者每日完成治療后接受專項(xiàng)模擬訓(xùn)練，鍛煉時(shí)長(zhǎng)為30～50min/次，以患者未感覺(jué)勞累為宜，要求每個(gè)患者出院前均需于責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成兩種情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練活動(dòng)3～5次，持續(xù)行鍛煉活動(dòng)5～10 d。(3)照顧者培訓(xùn)。患者不可下床時(shí)，責(zé)任護(hù)士向患者家屬播放突發(fā)情境應(yīng)急處置的標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，并就其中所涉及細(xì)節(jié)要領(lǐng)等詳加解析指導(dǎo)；系統(tǒng)化傳授居家安全環(huán)境改造、居家用物合理選擇、居家護(hù)理注意事宜等知識(shí)技能；教會(huì)照顧者就患者院外生活與出行過(guò)程中可能遭遇到的困難障礙等做出預(yù)評(píng)估，提前做好準(zhǔn)備工作，如以項(xiàng)目組自制實(shí)用輔助工具幫助患者成功完成穿衣、穿襪訓(xùn)練，于居家環(huán)境中安置簡(jiǎn)易式固定拉繩設(shè)備幫助患者成功完成起身、體位變換等?；颊呖上麓不顒?dòng)后，由照顧者對(duì)其情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練過(guò)程行全程陪同，做好鼓勵(lì)與保護(hù)。(4)培訓(xùn)考核。責(zé)任護(hù)士以項(xiàng)目自制專用訓(xùn)練考核表對(duì)患者進(jìn)行考核，未通過(guò)考核者行強(qiáng)化再培訓(xùn)直至合格。

1.3 評(píng)價(jià)方法

責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)前(入院時(shí))與干預(yù)后(術(shù)后3個(gè)月患者返院復(fù)診時(shí))通過(guò)護(hù)患面對(duì)面溝通的方式完成以下評(píng)估。(1)院外生活與出行能力評(píng)分。以自制量表對(duì)2組患者行院外生活與出行能力評(píng)價(jià)，包括翻身坐起、穿衣穿襪穿鞋、上下床、拐杖及助行器使用、步態(tài)、洗漱、如廁、上下樓梯、障礙物跨越、上下車10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目以0～10分賦分，分值愈高提示院外生活與出行能力愈強(qiáng)。量表信度為0.805，效度為0.811。(2)髖關(guān)節(jié)功能。以 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)2組患者進(jìn)行相應(yīng)測(cè)評(píng)，其中，疼痛維度44分，功能維度47分，活動(dòng)度維度5分，畸形維度4分，合計(jì)100分，分值愈高提示患者髖關(guān)節(jié)功能愈佳。(3)生活自理能力。以Barthel指數(shù)[7]為工具對(duì)2組行生活自理能力測(cè)評(píng)，含10項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，滿分100分，分值越高，表示患者生活自理能力越強(qiáng)。

表1 2組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組院外生活與出行能力評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組院外生活與出行能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組院外生活與出行能力評(píng)分比較分)

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3 2組生活自理能力評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組生活自理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組生活自理能力評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練有助于提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的院外生活與出行能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外生活與出行能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示該訓(xùn)練模式有助于提高患者對(duì)生活出行等活動(dòng)技能的掌握度，且具備一定的生活與外出突發(fā)情境應(yīng)對(duì)能力，掌握居家環(huán)境良性改造技能等，教育成效良好，與楊劍等[8]研究結(jié)果一致。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均住院時(shí)長(zhǎng)一般為7～14 d，老年患者理解記憶力衰退，常規(guī)重理論傳授而缺乏實(shí)操機(jī)會(huì)的教育模式難以助力老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有效掌握院外生活與出行所需技能。本研究所采用的院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練模式具備較高創(chuàng)新性與有效性，主要為：(1)于患者臥床期即預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行居家生活及出行訴求評(píng)估，具備超前護(hù)理特點(diǎn)；(2)設(shè)計(jì)日常生活與出行典型情境模擬訓(xùn)練案例，配備一比一訓(xùn)練用物，具備高仿真訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)；(3)分解患者居家生活與出行所需具備的各項(xiàng)技能，自單項(xiàng)訓(xùn)練漸進(jìn)性、安全性過(guò)渡至連貫性整體訓(xùn)練，符合循序漸進(jìn)的康復(fù)原則。通過(guò)訓(xùn)練，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有機(jī)會(huì)從實(shí)境實(shí)物型訓(xùn)練活動(dòng)中逐步獲取院外生活與出行情境技能，使其逐漸掌握對(duì)相關(guān)情境的分析、評(píng)判能力及正確應(yīng)對(duì)行為能力[9]，實(shí)用性良好。

3.2 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練可提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能與生活自理能力

術(shù)后3～6個(gè)月被視為人體生理機(jī)能最佳恢復(fù)時(shí)機(jī)，于術(shù)后黃金恢復(fù)期內(nèi)開(kāi)展科學(xué)正確康復(fù)鍛煉、堅(jiān)持踐行正確活動(dòng)及行為模式，具有積極的早期康復(fù)促進(jìn)效應(yīng)。本研究顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活自理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練可提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能與日常生活能力。究其原因，本研究以科學(xué)方式、結(jié)合患者實(shí)際訴求，設(shè)計(jì)實(shí)用高效型康復(fù)方案，系統(tǒng)化、全面性地將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外生活與出行所涉及各項(xiàng)活動(dòng)技能的特殊要求自然融匯于情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練活動(dòng)之中，讓患者在與實(shí)際生活、出行情境具備高度一致性的訓(xùn)練活動(dòng)及設(shè)施設(shè)備中進(jìn)行模擬性適應(yīng)訓(xùn)練[10]，對(duì)各類生活出行所需動(dòng)作的安全有效實(shí)施方式形成固化行為模式[11]，髖關(guān)節(jié)功能可于此過(guò)程中得到安全有效的鍛煉與恢復(fù)，各單項(xiàng)技能不僅適用于晨起吃早餐、返院復(fù)診等特定情境，亦廣泛適用于患者日常其他生活情境之中，故日常生活能力亦可于情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練活動(dòng)中獲得自然提升。

4 結(jié)論

采用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施加干預(yù)，可顯著提升患者的院外生活與出行能力、髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)領(lǐng)域具備較高實(shí)用性與適用性，有一定推廣應(yīng)用意義。