肉芽腫性乳腺炎中藥治療驗(yàn)案

楊 琦，曾 一

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，屬于乳腺慢性良性病變，且好發(fā)于育齡期女性，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病因素多與自身免疫、乳汁淤積及高泌乳血癥、乳頭凹陷、細(xì)菌感染等相關(guān)［1］。因其發(fā)病初期癥狀多表現(xiàn)為乳房腫塊，質(zhì)地較堅(jiān)韌，邊界不清，伴有疼痛，常常誤診為乳腺癌、漿細(xì)胞性乳腺炎等。本病發(fā)病迅速，易成膿破潰，形成竇道瘺管，反復(fù)發(fā)作，病程綿延難愈，臨床上失治誤治率高。曾一教授據(jù)多年診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病發(fā)病與肝脾腎關(guān)系密切，病因有先天不足，素有乳頭凹陷畸形、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、沖任失調(diào)等?！动兛菩牡眉く冏C總論》認(rèn)為“發(fā)于臟者為內(nèi)因，不問寒熱虛實(shí)，皆由氣郁而成”，“女子以肝為先天”，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則會導(dǎo)致氣血津液代謝障礙，形成痰濕；《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，至經(jīng)絡(luò)痞塞，聚結(jié)成核”。脾胃為“后天之本”，脾為“生痰之源”，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失司則生痰瘀；沖任失調(diào)，不得灌養(yǎng)乳絡(luò)，瘀血凝滯，痰濁凝結(jié)；以上病因均可致臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，氣血痰瘀濕聚成腫塊［2］，發(fā)為本病。曾一教授認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)雖屬“乳癰”范疇，但肉芽腫性乳腺炎的臨床表現(xiàn)及病程與中醫(yī)外科瘡瘍陰疽具有一定的相似性，如皮膚黯紫或皮色不變、皮溫不高、瘡形平塌、膿質(zhì)稀薄、血多于膿、病程較長等。《外科證治全生集·癰疽總論》中提出：“癰疽二毒，由于心生，心主血而行氣，氣血凝滯而發(fā)毒……未出膿前，癰有腠理火毒之滯，疽有腠理寒痰之凝……諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致”?！锻饪萍?yàn)方》中提及“發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽”，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣不足、陽氣虛弱為病之本，痰凝血瘀為病之標(biāo)，機(jī)體正氣不足則易遭受外邪侵襲，陽氣虧虛則無力推動氣血運(yùn)行，以致虛寒凝結(jié)，陽氣虛弱則無力運(yùn)化水濕痰飲，水濕痰飲運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，聚飲成痰，痰濕致病，氣機(jī)易阻，且氣的運(yùn)行不暢可影響津液、血的輸布排泄，釀生痰瘀陰邪。梁歡等［3］認(rèn)為“痰邪致病”是肉芽腫性乳腺炎發(fā)病的重要原因。《雜病源流犀燭》文中提到“其（痰）為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨升氣降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧碉嫾仁遣±懋a(chǎn)物，也能成為致病因素，導(dǎo)致新的病理變化，易與他邪夾雜，聚于乳房，使乳房腫塊難消，難愈?！督饏T要略》曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，王洪緒云“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”，故選用陽和湯化裁治療此病，基于王洪緒“陽和通腠，溫補(bǔ)氣血”的治則［4］，開腠理以通陽，溫補(bǔ)氣血以扶正，可將溫陽法貫穿于肉芽腫性乳腺炎治療過程，辨證論治，輔以“行氣散結(jié)化痰，活血化瘀”等治法，王氏主張“以消為貴，以托為畏”［5］。本病在腫塊期時(shí)力以消散為主，消補(bǔ)兼施，扶助正氣，根據(jù)癥狀變化加減藥物，可有效控制病情，從而避免了切開引流，減輕了痛苦，保留了乳腺的外觀及功能?，F(xiàn)將曾一教授中醫(yī)藥治療非哺乳期肉芽腫性乳腺炎驗(yàn)案1則介紹如下。

患者，女，產(chǎn)后2年余，2020年8月29日初診。左乳腫塊伴疼痛1周余。癥見左乳外上象限可觸及腫物，約雞蛋大小，質(zhì)地較堅(jiān)韌，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，皮色不紅，皮溫不高，觸痛（+），左側(cè)乳頭凹陷，擠壓可見少許淡黃色溢液，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)未觸及腫大。納可，夜寐安，大小便正常，舌淡，苔白膩，脈滑。輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)7.95×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值5.48×109/L，紅細(xì)胞數(shù)4.56×109/L，血紅蛋白濃度112g/L，快速C-反應(yīng)蛋白小于10.00mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.87mg/L。PRL值為9.16ng/mL。門診彩超示左乳外上象限乳腺炎（導(dǎo)管型），左腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷為非哺乳期肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷為乳癰病（腫塊期）。治法為溫陽散寒，化痰散結(jié)。予以陽和湯加減。藥用熟地黃30g，瓜蔞10g，鹿角霜10g，炒芥子5g，肉桂5g，青皮10g，炮姜10g，木香10g，皂角刺10g，延胡索10g，橘核15g，荔枝核15g，澤瀉15g，桔梗10g，清半夏10g，金銀花10g，生甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。囑平素飲食忌口牛羊肉、海鮮、辛辣刺激之品。9月14日二診，左乳外上象限腫物較前稍縮小，乳房疼痛減輕，近日偶有低熱，口干不適，月經(jīng)量少。易方如下：熟地黃30g，青皮10g，鹿角霜10g，炒白芥子5g，皂角刺10g，肉桂5g，炮姜10g，荔枝核15g，三棱10g，薏苡仁10g，黃芪20g，黃精10g，澤瀉15g，桔梗10g，桃仁20g，昆布10g，鱉甲10g，車前子20g，玄參15g，炙甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。9月28日三診，左乳外上象限腫物較前明顯縮小，乳房疼痛感較前明顯緩解，月經(jīng)量較前稍增多，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑，故繼前方去三棱、桃仁、澤瀉、玄參，加雞血藤10g、女貞子10g、當(dāng)歸15g，14劑，水煎服，每日1劑。10月12日四診，訴乳房已無疼痛感，左乳外上未觸及腫物。復(fù)查彩超示雙側(cè)乳腺未見明顯占位性病變（BI-RADS 1類），雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)。納可，夜寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈滑。故繼前方去昆布、青皮、車前子，加柴胡15g、山慈菇20g、金銀花10g、白芍15g。14劑，水煎服，每日1劑，鞏固療效。半年隨訪未見復(fù)發(fā)。

按語：患者先天乳頭凹陷，素體陽氣不足，產(chǎn)后氣血虧虛，方中重用熟地，熟地偏溫，同時(shí)滋陰養(yǎng)血，鹿角霜溫陽，熟地與鹿角霜同用，既能溫補(bǔ)陽氣，又能補(bǔ)益精血；炒芥子、肉桂、炮姜都是溫辛藥，辛能散，溫能行，溫中有通，溫陽活血又化痰，溫陽可化濕，使痰濕得消，氣血調(diào)暢?；颊咂剿厍橹緫崙浚橹静粫骋字赂问栊故С?，氣機(jī)阻滯，痰濕則滯留機(jī)體，氣滯則痰凝，《外科醫(yī)案匯編》中言：“鄙見治乳癥，不出一氣字足之矣……若治乳從一氣字著筆，無論虛實(shí)新入，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通。氣為血之帥，氣行則血行，陰生陽長，氣旺流通，血亦隨之而生，自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟”。故選用瓜蔞、荔枝核、橘核等辛苦溫之品，既能行氣止痛，又有化痰散結(jié)之效，肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，青皮疏厥陰之滯，木香、延胡索性溫，入足厥陰肝經(jīng)，肝屬木，木性調(diào)達(dá)，辛溫暢肝，肝氣得暢，則全身氣機(jī)通暢。澤瀉味甘益脾、瀉濕，濕去則脾健，脾濕行則血運(yùn)而乳通，李時(shí)珍認(rèn)為“古人用補(bǔ)藥時(shí)必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一辟一闔”，本方在用熟地黃、鹿角霜等溫補(bǔ)時(shí)，用澤瀉瀉邪，一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)而不滯。桔梗辛溫，辛以散之，溫以達(dá)之，則扶蘇條達(dá)，與青皮、木香等行氣之品共奏疏肝行氣之效，且引諸藥上行，以達(dá)乳房病所?；颊咦笕槟[塊初起1周，皂角刺辛散溫通，用于癰疽初起，《本草匯言》：“皂莢刺，拔毒祛風(fēng)，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者，能引之以行膿?！痹斫谴膛c諸行氣類藥物合用，行氣行血，攻散之力更強(qiáng)，直達(dá)病所，有消腫排膿之功。半夏燥濕化痰，脾為生痰之源，濕去則土燥，痰涎不生；金銀花甘寒，有清熱解毒之效，且在清熱之中有輕微宣散之功，讓邪以出路。全方應(yīng)用大量溫補(bǔ)、行氣藥物，以溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，溫補(bǔ)、行氣類藥物多性溫，恐久用傷陰，本病痰濕為陰寒之邪，恐蘊(yùn)久化熱、化火，故加入金銀花、澤瀉甘寒之品，金銀花清熱瀉火、澤瀉滲濕，使邪熱通透于外。二診左乳腫物稍縮小，癥狀改善，月經(jīng)量少，素體陽氣虛弱，推動和溫煦功能減弱，血液凝澀不暢，形成瘀血［6］，故加三棱、桃仁活血化瘀。乳房腫塊初起，加昆布、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，在祛邪同時(shí)亦需扶正，加入黃芪、黃精、薏苡仁補(bǔ)氣健脾益腎，顧護(hù)正氣?；颊吲加械蜔帷⒖诟?，加玄參滋陰，車前子味甘，甘能益脾，脾氣散精，則肺氣通行，故水道通，小便利，則邪從小便去。三診各癥狀明顯緩解，左乳腫塊明顯縮小，故去掉活血功效強(qiáng)的三棱、桃仁，加雞血藤、當(dāng)歸，補(bǔ)血兼活血，女貞子滋補(bǔ)肝腎。四診病情穩(wěn)定，左乳無疼痛感，加柴胡入肝經(jīng)，疏肝理氣，白芍養(yǎng)血柔肝，山慈菇消痰散結(jié)，金銀花善走表，輕宣疏散，鞏固療效。

陽和湯出自王洪緒所著《外科證治全生集》，全方由熟地黃、白芥子、鹿角膠、肉桂、炮姜、麻黃、生甘草組成，具有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯之效，是治療外科陰疽證的著名方劑。肉芽腫性乳腺炎與陰證臨床表現(xiàn)相似，機(jī)體陽氣虧虛，無力推動氣血運(yùn)行，致氣血虛寒凝結(jié)，無力推動水濕痰飲，致氣滯血瘀痰凝于乳房，有形之邪形成腫塊。《外科證治全生集·癰疽總論》曰：“故諸疽平塌，不能化毒者，陽和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒自能化解?！痹谥委熒匣陉柡屯淼脑瓌t，溫通氣血，使痰瘀等陰邪得以溫化，宣透而出，讓邪有出路。曾一教授選用陽和湯化裁治療肉芽腫性乳腺炎，熟地黃入肝腎功專養(yǎng)血滋陰，鹿角霜助陽，肉桂溫腎為主，溫里祛寒，溫陽又活血，炮姜溫脾為主，溫里祛寒，白芥子擅長于溫皮里膜外，溫通溫化痰濕。諸藥合用，針對痰瘀，從里到外，多層次祛除寒邪，既能活血，又能化痰。原方中用麻黃宣通毛竅，曾一教授用金銀花代替麻黃，其因有二，一因全方大部分藥物多辛溫，恐久用燥熱傷陰，用金銀花甘寒之性調(diào)和；二因金銀花開腠理之效雖不及麻黃，但金銀花善走表，其氣味芳香，輕宣疏散，可透邪外出。全方在溫陽化痰的基礎(chǔ)上隨癥應(yīng)用疏肝行氣、活血化瘀、補(bǔ)益脾腎之品，祛邪與扶正并重，祛邪不傷正，溫陽不留邪，共奏溫陽化痰，散寒通滯之效，使乳房有形之腫塊消散于無形，避免患者遭受針刀之苦，保護(hù)了乳房外觀，充分發(fā)揮了中藥的優(yōu)勢。