小兒濕疹中醫(yī)診治進展

王偉霞，劉竹云

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2019級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

濕疹是以多形性皮損、對稱分布，易于滲出，自覺瘙癢，反復發(fā)作和慢性化為特征的臨床常見皮膚?。?］。小兒濕疹的發(fā)病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢［2］。目前西醫(yī)針對小兒濕疹的治療多采用抗組胺藥物及糖皮質激素內外治療，短期內療效顯著，遠期療效不佳［3］。中醫(yī)診療小兒濕疹依據(jù)病因病機，采用辨證論治，中藥口服，具有價廉、效著，長期療效好，不易復發(fā)等優(yōu)勢。

1 病名沿革

中醫(yī)古文獻中無濕疹之名，但對于濕疹的認識較早。《黃帝內經(jīng)》就有濕瘡、癬的記載?！督饏T要略》提到的血風瘡相當于現(xiàn)在的干性濕疹?！吨T病源候論》中稱為乳癬?！妒備洝分杏嘘P于奶癬的記載。《外科正宗》提出了關于腎囊風的病名及病因病機等。《醫(yī)宗金鑒》中依據(jù)部位不同提出旋耳瘡及四彎風的病名。

2 病因病機

針對小兒濕疹的病因病機，傳統(tǒng)觀點認為是患兒先天不足或飲食不調，正氣受損，加之感受風濕熱邪，內外之邪相合，郁于肌膚所致；因小兒脾常不足的特點，飲食不節(jié)易致脾氣受損，脾虛不能運化水液，致使?jié)裥皟葎俜阂缂∧w所致；亦或濕熱之邪日久，耗傷氣血，形成血虛風燥之證。《中醫(yī)外科學》中提出濕疹由于稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動風之物，脾胃受損、脾失健運，濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪浸淫肌膚所致?；蚧純猴嬍巢还?jié)致脾虛濕困，泛溢肌膚所致；或濕疹日久，耗傷氣血，血虛風燥致肌膚甲錯［4］。《諸病源候論·諸惡瘡候》云：“諸瘡生身體，皆是體虛受風熱，風熱與氣血相搏故發(fā)瘡，膚腠虛，風濕摶于氣血生瘑瘡?！薄动兛菩牡眉费裕骸皾穸警彙艘蚱⑽柑潛p，濕熱下注，以致肌肉不仁而成：又或因暴風急雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致?！苯?年各醫(yī)家對于小兒濕疹的病因病機的理解也不盡相同，具體有以下幾種觀點。

第一，認為小兒陽氣虛寒，感受外邪而發(fā)為濕疹。如許尤佳基于“小兒陽氣不足、體屬虛寒”的生理特點，提出小兒極易損傷陽氣產生陽虛內寒之象，致使?jié)褡?、寒結、血瘀等病理產物生成，同時感受外來之邪，內外合邪，阻于肌表，發(fā)為濕疹［5］。第二，認為濕疹是伏風內潛、感受外邪為主要病因病機的醫(yī)家有汪受傳，其主張伏風內潛為本，伏風源于先天不足，外感之邪或發(fā)物所觸引動伏風，內外交合而病［6］。第三，還有醫(yī)家認為肺氣不足，氣血運行不暢，皮膚失養(yǎng)為主要病因病機。如常教授認為肺主氣，心主血，心肺不足，氣血生成不足且運行不暢，致皮膚、經(jīng)絡失于濡養(yǎng)，或氣虛致血行不暢產生瘀滯，而皮膚生瘡瘍［7］。第四，小兒濕疹是因先天特異稟賦，感受外邪而發(fā)病的醫(yī)家有李凡、王耀峰，李凡認為小兒特稟質（源于先天，后天易因“發(fā)物”誘導而發(fā)生風病的一種體質）加之感受風、濕、燥火等外邪而發(fā)?。?］；王耀峰認為小兒濕疹尤其是嬰幼兒濕疹，大抵與其母體相關，而引發(fā)因素又與后天脾胃失調、內熱久積相關，氣候、季節(jié)、地域居住環(huán)境等是重要影響因素［9］。第五，劉彥嶺認為小兒濕疹的基本病機在于“五神紊亂，五臟氣機功能失調”，神亂則五序失常，臟腑功能失調，氣血逆亂，發(fā)于肌膚則為濕疹［10］。

3 辨證施治

辨證施治是中醫(yī)治療濕疹的基本宗旨，依據(jù)四診歸納總結常見證型包括濕熱浸淫、脾虛濕蘊及血虛風燥三型。有的醫(yī)家依據(jù)臨床經(jīng)驗辨別出不同于上述的中醫(yī)證型，采用相應的中醫(yī)藥治療，臨床療效亦顯著。

3.1 濕熱浸淫型

濕熱浸淫型小兒濕疹臨床表現(xiàn)為起病急，皮膚有紅色皮疹或紅斑，多形皮損，瘙癢無休，伴有流水、糜爛、結痂，伴身熱、心煩口渴、大便干，舌紅，脈滑或數(shù)等。治以清熱利濕止癢為原則。倪繼榮等［11］認為小兒濕疹多因飲食傷脾，濕熱內生，又感風濕熱邪，形成濕熱型濕疹。治療應清熱利濕止癢，同時注意顧護脾胃，采用消風散加減口服。將60例濕疹患兒隨機分為實驗組與對照組，實驗組予消風散加減口服治療，常規(guī)組予鹽酸西替利嗪藥物口服。治療4周后，總有效率實驗組（96.67%）優(yōu)于常規(guī)組（83.33%）（P＜0.05）。崔文成主張濕疹治以祛風止癢、化濕清熱、健脾消食，臨床常用蟬衣薄荷地膚方（蟬蛻9g、薄荷6g、地膚子9g、浮萍6g、白鮮皮9g、滑石9g、生地黃6g、藿香9g、山藥6g、金銀花9g、連翹9g、板藍根9g、焦神曲9g、生甘草6g）治療，蟬衣薄荷地膚方由消風散六一散化裁而來，臨床療效顯著［12］。邱玖紅等［13］治以除濕清熱、止癢祛風，其將濕熱浸淫型濕疹患兒隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組口服黃柏膠囊。觀察組予中藥清熱除濕湯（黃芩、龍膽草、苦參、澤瀉、車前子、連翹、金銀花各15g，馬齒莧、生石膏、生地、白鮮皮各30g，甘草10g）口服。治療后，總有效率觀察組（88.00%）高于對照組（66.00%）（P＜0.05），CD4+、CD4+/CD8+測得值觀察組高于對照組（P＜0.05）。錢曄［14］治以清熱解毒、益氣利濕、祛風止癢為治療原則，將濕熱浸淫型患兒分為對照組和治療組，各48例。對照組單純予以西替利嗪治療，治療組在對照組治療方法的基礎上給予七味解毒活血膏治療，治療后總有效率治療組（93.75%）顯著高于對照組（79.17%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李曉輝［15］治以清熱瀉火解毒，祛濕止癢，將80例患兒分為對照組和實驗組，其中實驗組予西藥抗過敏藥物和維生素C的藥物進行治療，實驗組予銀翹散加減進行治療。治療7天后，總有效率實驗組（95.0%）明顯高于對照組（72.5%）（P＜0.05）。

3.2 脾虛濕蘊型

脾虛濕蘊型臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢潮紅，抓后糜爛流滋，可見鱗屑，部分皮膚肥厚脫屑，伴納少，神疲，腹脹便溏，舌淡胖，苔白或膩，脈弦緩。治則為健脾除濕止癢。丁麗鳳等［16］治以理氣健脾、祛風除濕，將濕疹患兒隨機分為治療組58例和對照組62例，對照組予0.05%地奈德乳膏外用并飲食控制，治療組在對照組基礎上給予醒脾養(yǎng)兒顆?？诜?。治療2周后總有效率治療組91.93%、對照組70.68%，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），治療組IgE含量較治療前下降明顯（P＜0.01），復發(fā)率治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。黃麗霞［17］將120例濕疹患兒隨機分為中藥治療組和西藥對照組。治療組予健脾祛濕方（黃芪、黃精、蒼術、丹參、赤芍、金銀花、黃柏、甘草、茯苓、地膚子、蟬蛻），對照組患兒予氯雷他定顆?？诜?。治療后，總有效率西藥對照組為83.33%、中藥治療組為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。程慧峰［18］治以健脾解毒、益氣利濕、祛風止癢，將脾虛濕蘊型濕疹患兒隨機分為對照組和治療組各52例。對照組予枸地氯雷他定片口服治療，治療組在對照組治療的基礎上予健脾除濕中藥，兩組均連續(xù)治療4周。結果總有效率治療組為92.31%、對照組為76.92%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時在調節(jié)血清細胞因子水平，改善中醫(yī)癥狀積分，提高免疫功能方面治療組均優(yōu)于對照組。孟瑞芳等［19］以健脾消食、化濕清熱、祛風止癢為治療原則，將92例分為對照組和觀察組，兩組均口服枸地氯雷他定片，觀察組加用健脾除濕中藥（金錢草15g，牛膝15g，薏苡仁30g，山藥15g，白術15g，茯苓15g，防風10g）治療，治療1個月后，總有效率觀察組（95.7%）高于對照組（78.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。段渠等［20］以健脾除濕、清熱解毒、祛風止癢為治療原則，將60例患者隨機分為治療組、對照組A和對照組B各20例，治療組予以健脾美膚散（黃芪20g，黃精20g，蒼術15g，丹參15g，赤芍10g，金銀花10g，土茯苓5g，地膚子5g，黃柏10g，蟬蛻5g）口服，對照組A予以氯雷他定顆?？诜瑢φ战MB予以防參止癢顆?？诜？傆行手委熃M90%、對照組A為45%、對照組B為50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 血虛風燥型

血虛風燥型濕疹臨床表現(xiàn)為病程日久，皮損色暗或色素沉著，瘙癢，或皮損粗糙肥厚，伴口干不欲飲，納差腹脹，舌淡，苔白，脈細弦等。治以養(yǎng)血祛風止癢。任勤認為血虛風燥型小兒濕疹治療應“緩則治其本”，健脾益氣養(yǎng)血以固其本。運用四物湯加祛風止癢、養(yǎng)陰潤燥、清熱涼血之品，如荊芥、防風、沙參、麥冬、野菊花、蒲公英等，臨床療效較好［21］。張力［22］將80例血虛風燥型濕疹患兒隨機分為治療組和對照組。治療組采用具有養(yǎng)血潤燥、消風止癢功效的養(yǎng)血祛風湯（生地黃、當歸、川芎、白芍、荊芥、防風、蒼術、黃柏、甘草等）治療，對照組口服酮替芬。兩組均聯(lián)合復方蛇脂軟膏外涂患處。連續(xù)治療2個月，總有效率治療組92.5%、對照組85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.4 其他證型

醫(yī)家依據(jù)臨床經(jīng)驗總結出不同于上述三型的中醫(yī)證型，包括脾陽虛型、肺氣虛型、脾陽不足型及干、濕性兩型等。許尤佳歸納總結出脾陽虛性濕疹采用升氣壯陽法，自擬升氣壯陽方（肉桂、太子參、白術、升麻、蒼術、防風、土茯苓、地膚子、皂角刺、丹參、牡丹皮、側柏葉、甘草等）起溫補元陽、健脾升氣、清熱除濕的功效，臨床療效可［5］。?？酥委熡秒p黃湯（黃芪、黃精、雞血藤、桔梗、川芎、甘草）起益氣補肺、養(yǎng)血祛風、除濕的功效以治療心肺虛型濕疹［7］。杜克寬認為小兒濕疹因脾失健運，濕邪內生損傷脾陽，致使?jié)駝俣⒗?，濕邪充于肌膚形成。治療強調溫運脾陽，臨證多采用溫運脾陽制濕治其本，清熱除濕、養(yǎng)血活血治其標。清熱藥物也多采用甘寒之品，少用苦寒藥物［23］。李凡認為小兒滲出性濕疹是患兒特稟質加之感受風濕熱邪，故出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑丘疹、滲出、潰破的癥狀，小兒干燥性濕疹因感受風熱邪或燥邪致傷津耗氣，患兒陰液不足出現(xiàn)皮膚干燥脫皮、瘙癢等癥狀，故其臨床治療上滲出性治以健脾化濕止癢，方選四君湯加減；干燥型濕疹以養(yǎng)血祛風、潤燥止癢為治療原則，方選消風散加減［8］。

4 外治法

因小兒濕疹病位在表，采用外治法可直達患處，起到透達腠理、調和氣血、扶正祛邪的作用，臨床應用廣泛，療效顯著且安全性高，較口服藥物更能被患兒及家長接受，依從性高。臨床上治療小兒濕疹常用外治法包括中藥外洗、中藥外敷、針灸等治法。

4.1 中藥浴

依據(jù)患兒的臨床癥狀辨證用藥，中藥外洗直接刺激局部的腠理皮毛，且操作簡便，易被患兒接受，臨床應用較多。陳思羽等［24］認為治療濕熱蘊膚型濕疹應祛風、利濕、清熱、止癢為主。將70例濕熱蘊膚型患兒隨機分為對照組和治療組。治療組應用濕疹外洗方擦洗或浸泡患處；若濕疹見皮損糜爛或滲液，采用濕敷。對照組采用爐甘石洗劑，局部外用。治療后，基于EASI的臨床療效治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。張麗等［25］將患者隨機分為治療組和對照組各33例。治療組在基礎治療上采用清熱利濕、祛風止癢中的濕疹方（白鮮皮20g、地膚子20g、生地榆50g、苦參30g、土茯苓50g等）外洗，對照組基礎治療上加外用冰黃膚樂軟膏，總有效率治療組（90.9%）高于對照組（60.6%）（P＜0.05）。

4.2 中藥外敷

中藥外敷利于藥液的局部滲透，藥效維持時間長，且能有效抑制滲出，臨床應用也較廣泛。金富坤等［26］從調理脾胃入手，且認為神闕穴為先天之蒂，后天之氣舍，連接十二經(jīng)脈、王臟六腑，故治療上予中藥貼敷神闕。將患兒隨機分為治療組和對照組各34例。對照組予濕疹膏涂抹于患處。治療組予瀉黃散加味（生石膏、梔子、藿香葉、防風、甘草。濕熱型加黃芩、黃柏；血燥型加生地黃、當歸；脾虛型加黃芪、白術。）研粉敷臍治療。治療后，總有效率治療組（85.3%）明顯優(yōu)于對照組（61.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.836，P＜0.05）。王慧［27］將70濕疹患兒根據(jù)門診順序分為對照組及實驗組各35例，對照組予氯雷他定糖漿口服治療，實驗組在服用氯雷他定基礎上于患處涂敷清熱解毒功效的四黃軟膏（黃柏150g，地榆150g，苦參75g，虎杖75g，土茯苓75g）。連續(xù)治療4個療程（其中氯雷他定用藥不超過2周）?？傆行蕦嶒灲M（91.43%）高于對照組（65.71%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鄭耀建等［28］以清熱祛濕、祛風止癢為治療原則，將153例濕疹患兒隨機分為治療組83例和對照組70例。對照組給予爐甘石搽劑外用，治療組予自擬清熱祛濕方（馬齒莧25g，敗醬草25g，黃柏10g，地榆18g，苦參18g，蒼術18g，土茯苓18g，白鮮皮18g，蛇床子18g，地膚子18g，明礬10g）濕敷?？傆行手委熃M（96.39%）明顯高于對照組（72.86%），兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李虎羽等［29］用復方紫草油以清熱祛濕、涼血消腫止痛為治療原則，將患兒分為對照組和觀察組各40例，對照組應用膚輕松軟膏治療，觀察組應用復方紫草油治療。治療后，總有效率觀察組95.0%、對照組為80.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李學峰［30］將濕疹患兒隨機分為對照組29例和觀察組30例，兩組均給予基礎治療，在此基礎上對照組采用爐甘石洗劑治療，觀察組給予自擬祛濕方（防風25g，苦參25g，艾葉25g，地膚子25g，蛇床子25g，茯苓10g，白鮮皮25g，黃柏5g）外敷治療。結果總有效率對照組75.9%、觀察組96.7%，復發(fā)率對照組20.7%、觀察組3.3%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 針灸治療

針灸通過局部刺激穴位及整體調節(jié)的方式，能有效改善患兒瘙癢等癥狀。馮奕鳴等［31］治療脾虛濕蘊型濕疹患兒運用微針皮刺按照調理脾胃、喚醒陽氣、以陽驅邪的原則取穴，隨機將患兒分為治療組和對照組各100例。治療組運用微針進行皮下微刺，對照組口服氯雷他定顆粒與維C片，局部皮膚涂以醋酸可的松乳膏。治療7天后，總有效率治療組為94%、對照組為63%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。龔見智［32］運用針灸疾刺治療脾虛濕蘊型，選取相應穴位以起健脾利濕功效，患兒按照隨機數(shù)字表法隨機分成針灸疾刺組27例和激素對照組32例。疾刺組選取曲池、合谷、血海、膈俞、天樞為主穴，采用針灸疾刺手法進行治療，對照組采用丁酸氫化可的松乳膏局部涂抹?？傆行始泊探M為92.6%、對照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。馬競等［33］采用擲幣法將濕疹患者分為參照組和研究組各35例，參照組給予丁酸氫化可的松乳膏治療，研究組給予針灸疾刺法治療，穴位以足太陰、手陽明為主。治療2周后，總有效率研究組（94.29%）高于參照組（80.00%）（P＜0.05），兩組皮疹程度評分、皮疹面積評分較治療前均有所改善且研究組優(yōu)于參照組（P＜0.05）。

5 內外合治

中藥內服配合外洗，既能從內調節(jié)體質，又能從外改善癥狀，療效顯著，臨床應用廣泛。馮曉純認為濕疹的病因病機主要是“脾胃受損，濕熱為患”，故以健脾解毒、清利濕熱為治療原則，自擬紫苓疹消湯（組成：紫草、土茯苓、白薇、牡丹皮、白鮮皮、地膚子、紫荊皮、當歸、防風、蟬蛻、桑葉）口服配合外敷黃連膏、捏脊療法，療效較好［34］。錢丹等［35］以活血化瘀、清利濕熱、清熱解毒為治療原則，將90例血瘀風燥型濕疹患兒隨機分為對照組和觀察組，對照組口服氯雷他定片，外用氧化鋅軟膏，觀察組內服活血祛風湯，外用外洗方外洗，結果總有效率觀察組（95.56%）高于對照組（77.78%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳錫培等［36］將60例患兒分為對照組和觀察組各30例，對照組采用內服麻黃堿苯海拉明片聯(lián)合外涂丹皮酚軟膏治療；觀察組內服中藥活血祛風湯的基礎上聯(lián)合外用潤愈洗劑治療，治療后總有效率觀察組（96.67%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。徐萍萍等［37］將90例血虛風燥型患兒分為對照組與觀察組，對照組外用爐甘石洗液治療，觀察組采取四物湯加減聯(lián)合黃連膏外用治療，治療后總有效率觀察組（91.11%）顯著優(yōu)于對照組（71.11%）（P＜0.05），皮損、瘙癢癥狀評分觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。毛一亮等［38］將100例血瘀風燥型患兒隨機分為治療組和對照組各50例。對照組給予麻黃堿苯海拉明片口服、丹皮酚軟膏外涂患處，治療組內服中藥活血祛風湯（白鮮皮10g、當歸7g、赤芍7g、牡丹皮5g、白芷5g、白蒺藜5g、陳皮5g、桃仁3g、龍膽草3g、甘草3g、野菊花4g、淡竹葉4g、炒枳殼4g）、外用潤愈洗劑（黑豆10g、何首烏5g、蘇木5g、馬齒莧5g、蛇床子5g、蒲公英5g、當歸10g、地骨皮10g、白芷10g、桃仁5g、透骨草5g、荊芥5g）?？傆行蕦φ战M為84.0%、治療組為96.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。

6 小 結

中醫(yī)認為小兒濕疹病因多且復雜，但不外乎正氣不足加之感受外來風、濕、熱邪所致。濕盛是小兒發(fā)濕疹的關鍵因素，濕性粘滯決定了其纏綿難愈的特點。濕熱浸淫型多用金銀花、連翹、黃芩、苦參等清熱燥濕之藥，佐以陳皮、甘草等藥顧護脾胃。脾虛濕蘊型小兒濕疹多采用黃芪、白術、蒼術等益氣補脾燥濕之品，佐以黃柏、金銀花等清熱藥。因濕疹日久不愈導致的血虛風燥型，則多使用當歸、白芍、丹參等養(yǎng)血活血之品。中醫(yī)治療小兒濕疹不只局限于上述三型，亦有醫(yī)家如許尤佳、?？说纫罁?jù)經(jīng)驗總結用藥，臨床療效亦顯著。日常生活護理中還應注意清淡飲食，避免食用易致敏食物，暫停食海鮮辛辣刺激之品，衣物、被褥選用純棉柔軟材質，注意皮膚清洗，忌用堿性大的肥皂等洗?。?9］。